1、治療心血管病藥物的合理應用治療心血管病藥物的合理應用北京協(xié)和醫(yī)院心內科 嚴曉偉用藥中應注意的問題用藥中應注意的問題 藥物治療的同時應重視非藥物治療的作用 掌握藥物治療的時機，減少不必要的用藥 兼顧合并癥的藥物治療，起到“一石二鳥”的作用 盡量選用循證醫(yī)學已經(jīng)證實有效、安全的藥物 慢性病的藥物治療，應考慮其長期使用的療效、安全性、以及經(jīng)濟上的可接受性 心血管藥物的治療指數(shù)低降血壓藥物的合理應用降血壓藥物的合理應用ESH - ESC Guidelines, J Hypertens 2007-控制血壓控制血壓 所有高血壓患者所有高血壓患者: BP 140/90 mmHg 高危和極高?；颊吒呶：蜆O高危

2、患者: BP 130/80 mmHg -控制全部心血管危險因素控制全部心血管危險因素-降低心血管患病率病死率降低心血管患病率病死率治療目標治療目標中國人群鹽攝入量和鹽敏感性調查中國人群鹽攝入量和鹽敏感性調查lSalt intake (g) dailyGuang Dong67Shanghai89Beijing1415The Northeast Area1819lSalt sensitivityGeneral population25%Hypertensive patients60%HOT研究：研究：需要用聯(lián)合治療來血壓達標需要用聯(lián)合治療來血壓達標單藥治療聯(lián)合治療59%32%平均SBP/DBPmm

3、 Hg161/98142/83入組時結束時Hansson et al 1998平均SBP/DBPmm Hg140/8126%80 mm Hg142/8332%85 mm Hg144/8537%90 mm Hg3組目標舒張壓：交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素血管緊張素系統(tǒng)總體鈉病人 1 病人 2 病人 3不同高血壓患者血壓升高的機制不同不同高血壓患者血壓升高的機制不同藥物聯(lián)合通過不同的機制降壓，提高療效藥物聯(lián)合通過不同的機制降壓，提高療效利尿劑利尿劑ACEI或或ARB交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素血管緊張素系統(tǒng)總體鈉聯(lián)合用藥的協(xié)同作用聯(lián)合用藥的協(xié)同作用平均血壓變化 -20-15-10-50時間(h)0700110015001

4、900230003000700(mmHg)藥物 A藥物 B診所血壓常規(guī)測量時間動態(tài)血壓 給藥血壓的血壓的“點點” 與與 “全景全景” ：診所血壓：診所血壓與動態(tài)血壓與動態(tài)血壓Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.24h ABPM24h ABPM和家庭自測血壓和家庭自測血壓n2424小時動態(tài)血壓較診所血壓與高血壓導致的靶器小時動態(tài)血壓較診所血壓與高血壓導致的靶器官損害及降壓治療的療效更具相關性官損害及降壓治療的療效更具相關性n能更敏感地預測心血管事件發(fā)生能更敏感地預測心血管事件發(fā)生n可重復操作，排除了可重復操作，排除了“白大褂效應白

5、大褂效應”和安慰劑影和安慰劑影響，因此能更精確地評估血壓下降的幅度響，因此能更精確地評估血壓下降的幅度n家庭自測血壓與心血管事件相關性優(yōu)于診室血壓家庭自測血壓與心血管事件相關性優(yōu)于診室血壓ASCOT-BPLA: 新發(fā)糖尿病新發(fā)糖尿病 Number at riskAmlodipine perindopril 96399383 9165 89668726 7618Atenolol thiazide 96189295 9014 87358455 73190.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利(No. of events

6、= 567)阿替洛爾阿替洛爾 噻嗪類噻嗪類(No. of events = 799)HR = 0.70 (0.63-0.78)p 0.0001%SystEur研究：心血管事件老年收縮期高血壓患者老年收縮期高血壓患者根據(jù)治療過程中舒張壓水平，校正后的風險比治療組安慰劑組54321054321090 85 80 75 70 65 60 55 5090 85 80 75 70 65 60 55 50舒張壓臨界值 mmHg相對風險比相對風險比舒張壓臨界值 mmHgINVEST研究：心血管事件高血壓合并冠心病患者高血壓合并冠心病患者根據(jù)治療過程中舒張壓水平，校正后的風險比治療組安慰劑組543210543

7、21090 85 80 75 70 65 60 55 5090 85 80 75 70 65 60 55 50舒張壓臨界值 mmHg相對風險比相對風險比舒張壓臨界值 mmHg 入選標準入選標準: 排除標準排除標準: 80歲， -收縮壓 140mmHg 收縮壓：160 -199mmHg -腦卒中不到半年 且舒張壓110 mmHg， -癡呆 知情同意-需日常護理 主要終點：主要終點： 腦腦卒中（致死性和非致死性）目標血壓目標血壓 150/80 mmHgHYVET: 研究設計研究設計腦卒中發(fā)生率降低腦卒中發(fā)生率降低30 %HYVET: 主要終點主要終點( (致死和非致死腦卒中致死和非致死腦卒中) )

8、 納催離緩釋片納催離緩釋片雅施達雅施達1912193314841557807873374417194229納催離緩釋片納催離緩釋片 雅施達雅施達安慰劑安慰劑隨訪時間（年）百分率% 安慰劑安慰劑P=0.046HYVET: 致死性腦卒中致死性腦卒中致死性腦卒中降低致死性腦卒中降低39 % 納催離緩釋片納催離緩釋片雅施達雅施達 安慰劑安慰劑納催離緩釋片 雅施達安慰劑隨訪時間（年）百分率%1912193314921565814877379420202231安慰劑安慰劑納催離緩釋片 雅施達安慰劑HYVET: 總死亡率總死亡率總死亡率降低總死亡率降低21%隨訪時間（年）百分率% 納催離緩釋片納催離緩釋片雅

9、施達雅施達1912193314921565814877379420202231頸動脈狹窄患者頸動脈狹窄患者血壓對卒中危險的影響血壓對卒中危險的影響狹窄組狹窄組=170mmHg雙側雙側=70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.52)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)雙側雙側=70%5.97（2.4-14.7）2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)Rothwell PM, et al. Stroke 2003;34:2583ECSTNASCETUK-TIACHHIPS研究研究 179例缺血性或出血性卒中

10、患者 入選標準：急性卒中36h，SBP160mmHg 干預：賴諾普利或拉貝洛爾或安慰劑 目標血壓：145-155mmHg, 或SBP15mmHg 主要終點：2周死亡或生活不能自理 次要終點：3個月的病死率CHHIPS研究研究次要研究終點：次要研究終點：3個月病死率個月病死率心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療 傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療（急性期緩解癥狀）傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療（急性期緩解癥狀） -強心、利尿、擴血管強心、利尿、擴血管 現(xiàn)代以神經(jīng)內分泌拮抗劑為主的新的現(xiàn)代以神經(jīng)內分泌拮抗劑為主的新的“常規(guī)治常規(guī)治療療”或或“標準治療標準治療”（改善長期預后）（改善長期預后） ACEI/ARBACEI/ARB

11、、 受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、利尿劑、地高辛（癥狀性心衰）利尿劑、地高辛（癥狀性心衰）心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物治療地高辛在心力衰竭患者對地高辛在心力衰竭患者對患病率和病死率的影響患病率和病死率的影響DIG研究研究Month病死率病死率 / 心力衰竭住院心力衰竭住院DIG-Invest.NEJM 1997; 336:525安慰劑安慰劑 (n=3403)地高辛地高辛 (n=3397)Months0481216202428323640Placebo, N :Digoxin, N :3.4033.397No. at risk3.2393.2693.1053.1442.

12、9763.0192.8682.8822.7582.7592.6522.6442.5512.5312.2052.1841.8811.8401.5061.4754448521.1681.156734737339335Mortality from any cause (%)01040203050Risk ratio 0.99(95% C : 0.91-1.07)p = 0.80地高辛組和安慰劑組的病死率地高辛組和安慰劑組的病死率The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997; 336: 525-33 DIG研究：地高辛在心力衰竭研究：地高辛在

13、心力衰竭對患病率和病死率的影響對患病率和病死率的影響血清地高辛濃度與心力衰竭血清地高辛濃度與心力衰竭患者臨床預后的相關性患者臨床預后的相關性Rathore et al. JAMA 2003;289;871應用洋地黃的注意事項應用洋地黃的注意事項 不用于無癥狀患者（房顫除外）不用于無癥狀患者（房顫除外） 不主張早期應用，應與不主張早期應用，應與ACEI、利尿劑合用、利尿劑合用 避免采用較大劑量給藥，一般耐受良好避免采用較大劑量給藥，一般耐受良好 應根據(jù)年齡、腎功能、合并用藥調整劑量應根據(jù)年齡、腎功能、合并用藥調整劑量 注意觀察心率變化，尤其與注意觀察心率變化，尤其與 阻滯劑合用時阻滯劑合用時 定

14、期復查電解質定期復查電解質ESC心力衰竭診斷和治療指南心力衰竭診斷和治療指南-2005血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI） 用于所有LVEF降低（40-45%）的患者，以改善存活、癥狀、減少住院次數(shù)（1A） 對沒有液體潴留的患者，可以作為起始用藥，對液體潴留患者，ACEI應與利尿劑合用（1A） 采用ACEI有效劑量治療（1A），不能根據(jù)癥狀改善與否確定用藥劑量ESC心力衰竭診斷和治療指南心力衰竭診斷和治療指南-2005血管緊張素II受體拮抗劑（ARB） 在不能耐受ACEI的有癥狀患者，ARB可作為ACEI的替代藥物以改善患病率和病死率（1B） 在仍有癥狀的患者，ARB可以與ACEI合用ESC心力

15、衰竭診斷和治療指南心力衰竭診斷和治療指南-2005受體阻滯劑 推薦在標準治療的基礎上，用于所有穩(wěn)定的、輕中重度（NYHA II-IV） 、缺血性或非缺血性心力衰竭患者，除非有禁忌癥（1A） 推薦比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾琥珀酸鹽和奈比洛爾 (nebivolol) 用于心力衰竭治療 (1A）ESC心力衰竭診斷和治療指南心力衰竭診斷和治療指南-2005 受體阻滯劑用于抗心律失常治療 受體阻滯劑減少心力衰竭的猝死（1A） 在持續(xù)或非持續(xù)性室性快速心律失常的治療中，受體阻滯劑可以單用，或與胺碘酮或非藥物治療聯(lián)合使用（IIa, C）阻滯劑治療心衰注意事項阻滯劑治療心衰注意事項 心功能相對穩(wěn)定，無其它禁

16、忌癥 無明顯液體潴留的證據(jù) 利尿劑 地高辛，不必要在ACEI調整完畢后使用 極低劑量開始，每24周劑量倍增，調整合并用藥。 阻滯劑的耐受性為8090% 病情穩(wěn)定的心功能IV級患者，在有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生指導下用藥 以靶劑量或最大耐受量長期維持治療早期治療早期必須觀察的內容必須觀察的內容 癥狀和體征 血壓 心率和心律 體重必須牢記必須牢記 Get the patient to dry weight before treatment Keep the patient at dry weight during treatment 阻滯劑的起效時間0臨床改善臨床惡化12345678910 1112月調脂藥

17、物的合理應用調脂藥物的合理應用TC 200-239mg/dlLDL-C 130-159mg/dlTC 240mg/dlLDL-C 160mg/dl無高血壓無高血壓,其他因素數(shù)其他因素數(shù)3低危低危低危低危高血壓高血壓,或或其他因素數(shù)其他因素數(shù) 3低危低危中危中危高血壓高血壓,且且其他因素數(shù)其他因素數(shù) 1中危中危高危高危冠心病及其等危冠心病及其等危癥癥高危高危高危高危* *危險因素包括危險因素包括: :男性、吸煙、低男性、吸煙、低HDLHDL、肥胖、肥胖* * *急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危 即將發(fā)表中國成人血脂異常防治指南新指南：新指南：危險分

18、層和治療目標危險分層和治療目標1010年危險性年危險性LDL-C (mg/dl)LDL-C (mg/dl)802.071002.61303.41604.1190LDL-C(130-159)：高血壓或危險因素 3無高血壓且危險因素75歲心力衰竭高血壓LVEF35高?；?個中危RF華法林（INR2.0-3.0）證據(jù)級別：1A1個中危因素阿司匹林(81325mg/d)或華法林(INR2.0-3.0） 證據(jù)級別： 1A 無危險因素：阿司匹林(81325mg/d)緊急復律緊急復律ACCP指南：心房顫動復律指南：心房顫動復律擇期復律擇期復律UFH IV （2C）持續(xù)持續(xù)2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（并且穩(wěn)

19、定，中斷肝素治療（1A）嚴重腎功能衰竭LMWH優(yōu)于UFH （2C）大多數(shù)患者不需要進行溶栓、抽吸術或手術切除，這些操作僅用于血液動力學不穩(wěn)定的患者，證實為非大塊肺栓塞證實為非大塊肺栓塞高度懷疑診斷性檢查同時抗凝治療（1C）UFH優(yōu)于LMWH（2C）冠心病二級預防的藥物治療冠心病二級預防的藥物治療冠心病理想的藥物治療冠心病理想的藥物治療l Aspirin and clopidogrel l a statin; l ACE inhibitor or ARB; l beta-blocker; l calcium channel blocker OR a nitrate. l Lifestyle in

20、terventions l smoking cessationl exercise programsl nutrition counselingl weight control 入組患者：1999年以來始終存在缺血癥狀的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者 排除有左主干病變、不穩(wěn)定性心絞痛、近期進行了PCI、早期壓力測試陽性的患者 使用裸金屬支架勿用藥物洗脫支架COURAGE 試驗穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI） + 藥物治療 vs 單純藥物治療COURAGE研究的生存曲線Boden W et al. N Engl J Med 2007;10.1056/NEJMoa070829.COURAGE研究的結論

21、作為穩(wěn)定性冠狀動脈疾?。ㄗ鳛榉€(wěn)定性冠狀動脈疾病（CAD）患者的初始治療策略，在）患者的初始治療策略，在OMT治療中加用治療中加用PCI并不降低死亡、并不降低死亡、MI或其他主要心血管事件或其他主要心血管事件的危險。的危險。不管是不管是PCI+OMT治療，還是治療，還是OMT單獨治療，患者的心絞痛均單獨治療，患者的心絞痛均有改善，但是，在心絞痛治療中，有改善，但是，在心絞痛治療中，PCI + OMT治療確實較治療確實較OMT治療有更多的益處。治療有更多的益處。 如預期所料，如預期所料，PCI在隨訪的大部分時間內使心絞痛有更好的緩在隨訪的大部分時間內使心絞痛有更好的緩解，但是，解，但是，OMT治療

22、也非常有效，隨訪治療也非常有效，隨訪5年時，兩組間的無心年時，兩組間的無心絞痛情況沒有差異。絞痛情況沒有差異。與與OMT治療比較，治療比較， PCI + OMT作為穩(wěn)定性作為穩(wěn)定性CAD患者的首選治患者的首選治療方案的花費很高。療方案的花費很高。COURAGE研究的意義這些結果支持現(xiàn)行的這些結果支持現(xiàn)行的ACC/AHA臨床實踐指南，該指南聲稱，臨床實踐指南，該指南聲稱，PCI可以安全地用于穩(wěn)定性可以安全地用于穩(wěn)定性CAD患者，即使是那些有廣泛的多支血管患者，即使是那些有廣泛的多支血管病變以及那些可誘發(fā)心絞痛的患者，即使患者已經(jīng)開始并維持應用病變以及那些可誘發(fā)心絞痛的患者，即使患者已經(jīng)開始并維持

23、應用強化的多種藥物治療。強化的多種藥物治療。在不進行初始在不進行初始PCI的情況下，絕大多數(shù)的穩(wěn)定性的情況下，絕大多數(shù)的穩(wěn)定性CAD患者可以安全患者可以安全地應用最佳的藥物治療和針對多個治療靶位的強化治療，其中地應用最佳的藥物治療和針對多個治療靶位的強化治療，其中2/3的患者在長期隨訪過程中甚至可能不需要首次血運重建治療。的患者在長期隨訪過程中甚至可能不需要首次血運重建治療。抗心律失常藥物的合理應用抗心律失常藥物的合理應用抗心律失常藥物的副作用n負性變時、變傳導作用n負性變力作用n臟器毒性作用 胺碘酮（肺纖維化、甲狀腺功能異常）n致心律失常作用（proarrhythmia） I類抗心律失常藥物

24、 （奎尼?。?良性室性心律失常的治療對策室性心律失常的治療對策n多無直接相關的癥狀n一般不必使用抗心律失常藥物或射頻n充分向病人說明預后良好，解除心理緊張。n癥狀明顯時，應在解釋的基礎上首選阻滯劑，也可用心律平、慢心律、莫雷西嗪等n一般不宜使用有臟器毒性或不良反應的藥物，如奎尼丁、索它洛爾和胺碘酮。n治療后果的評價以癥狀減輕或消失為判斷標準室性心律失常的治療對策室性心律失常的治療對策急性心肌梗死：n早期常規(guī)使用利多卡因可增加總死亡率；n對于導致血流動力學不穩(wěn)定的頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速，可臨時靜脈應用利多卡因；n再灌注時出現(xiàn)的室性早搏和加速性室性自主心律大多為一過性，一般不必使用抗心律失常藥物；

25、室性心律失常的治療對策室性心律失常的治療對策nI類：顯著增加器質性心臟病病人的死亡風險。nII類：降低MI后和CHF病人的猝死和總死亡率，為惡性室律失常一級預防的首選藥物。用于先天性長QT病人的扭轉性室速或室顫，常與起搏聯(lián)合使用nIV類：維拉帕米可用于QT正常、由配對間期短的室性早搏起始的多形性室速、左室特發(fā)性室速或右室流出道室速n胺碘酮可減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死風險，但對所有原因死亡的降低不顯著，n胺碘酮是阻滯劑之外唯一能夠減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死風險的抗心律失常藥物。n胺碘酮和索他洛爾可作為無條件接受ICD惡性室性心律失常二級預防的藥物n對心功能差的老年病人首選胺碘酮，心功能好的年輕病