1、腫瘤血液科：劉萍2016.11.30化療患者的靜脈保護 CONTENTS 目錄二、化療藥物的臨床表現(xiàn)三、藥物外滲的原因四、血管通路選擇指南六、給藥評估七、化療藥外滲的處理一、化療藥物的概述一、化療藥物的概述0101靜脈化療的含義化療 chemotherapy （化學治療），即用化學合成藥物治療疾病的方法?；煈渺o脈給藥的方法較為普遍，但由于化療藥物的刺激性很大，且多數(shù)要長期用藥，所以會給病人的血管帶來很大的損害，為了保證化療的正常進行，必須仔細地保護血管治療惡性腫瘤的重要手段。按照對血管的損傷將化療藥分類：非刺激性藥物：無明顯發(fā)皰或刺激作用的藥物順鉑、甲氨喋呤、博來霉素環(huán)磷酰胺阿糖胞苷弱刺激

2、性藥物：滲漏后可引起灼傷或輕度炎癥而無壞死的藥物5-Fu、卡氮芥強刺激藥，也叫發(fā)皰劑：滲漏后可引起局部組織壞死的藥物阿霉素表阿霉素、柔紅霉素長春新堿、長春瑞賓 靜脈損傷的主要表現(xiàn)：血管壁彈性下降靜脈萎縮變細，血管變薄，脆性增加。皮膚沿靜脈走向出現(xiàn)樹叉形黑色斑。長時間輸液后肢體水腫1234二、化療藥物外滲的臨床表現(xiàn)0202 化療藥物外滲是指化療藥物在靜脈輸注過程中滲出或滲漏到皮下組織中。與細胞DNA結合的藥物可導致組織細胞壞死，細胞壞死后，含有化療藥物的DNA會再度與細胞內DNA結合形成惡性循環(huán)造成組織細胞不斷壞死?；熕幬锿鉂B的概念化療藥物外滲的臨床表現(xiàn)化療藥物外滲的臨床表現(xiàn)1:輸液過程中局部

3、腫脹，早期局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎性反應01主訴燒灼樣疼痛02簇皰疹、大水皰，隨后出現(xiàn)潰瘍或大斑塊，下方可見廣泛組織壞死。03輸液過程中局部腫脹0401 關節(jié)僵硬、活動受限、神經(jīng)病變02靜脈怒張，沿靜脈方向絨狀皮疹，注射局部可以有紅斑、水腫、硬結、瘙癢、觸痛、淺表的皰疹或水皰。48小時后消退0304栓塞性靜脈炎：注入化療藥物所用的靜脈部位疼痛、皮膚發(fā)紅，以后沿靜脈走向皮膚色素沉著、脈管呈條索狀變硬和導致靜脈栓塞 刺激性藥物外滲的臨床表現(xiàn)刺激性藥物外滲的臨床表現(xiàn)2:藥物外滲的原因0303生理因素:上腔靜脈壓迫綜合征 藥物因素：濃度、給藥時間 、PH值血管因素：長期靜脈注射、采集血樣致使血管脆性

4、增加操作因素：各種穿刺的損傷是導致藥物滲出的主要因素 如針尖刺破血管或針尖未能完全進入血管。病人因素：保護不當0102030405ACBD化療藥的直接毒性作用：作用于細胞代謝周期的各個階段，在殺傷腫瘤細胞的同時，對正常的細胞和組織亦有一定的損傷，可以使血管內皮細胞壞死脫落。藥物刺激：藥物濃度高，輸入速度快，超過了血管緩沖應激的能力，或在血管受損處堆積，均可使血管內膜受刺激導致靜脈炎。與I型變態(tài)反應有關的過敏癥狀：阿霉素、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、順鉑等均易引起過敏反應，使血管通透性增加，藥液外滲導致靜脈炎。機械刺激和損傷：長期輸液或靜脈注射給藥，使靜脈內膜發(fā)生一定程度的損傷，導致靜脈內膜炎。靜脈炎的

5、分級四、血管通路選擇指南0 40 4血管通路選擇指南穿刺腕部的橈靜脈，發(fā)生橈神經(jīng)損傷率高，美國已立法禁止使用橈靜脈 腕部作為穿刺位置，如選用橈靜脈，應向上避開關節(jié)部位。當持續(xù)治療時間可能超過6天，應選擇中長導管或PICC當腐蝕性藥物出現(xiàn)外滲時，該側肢體不得繼續(xù)被用于建立靜脈通路持續(xù)輸注腐蝕性藥物不應使用外周靜脈通路選擇穿刺部位時應常規(guī)首選上肢遠端部位；再次穿刺點應位于前次穿刺點的近心端由于有發(fā)生血栓和血栓性靜脈炎的風險，下肢靜脈不應作為成年人選擇穿刺血管的常規(guī)部位血管通路選擇指南不得在置有外周靜脈短導管的一側肢體上端使用血壓袖帶和止血帶接受了乳腺手術或者淋巴結清掃術的肢體上放置導管要咨詢醫(yī)師并

6、遵醫(yī)囑外周靜脈短導管不應常規(guī)用于采血。短期應用除外，如：預計使用的時間不超過48小時，在這種情況下，外周靜脈短導管應只用于抽血，而不用于輸注液體和藥物不適合經(jīng)外周靜脈短導管實施的輸液治療包括：持續(xù)腐蝕性藥物的治療、腸外營養(yǎng)、Ph值低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600Mosml/L的液體單擊此添加標題u推薦中心靜脈： 持續(xù)給藥：5-Fu 強刺激性藥物及發(fā)皰劑：長春瑞賓，PH值3.5；表阿霉素， PH值3；阿霉素 新藥：多西紫杉醇，萬珂u留置針：前臂粗直、彈性好的血管，化療給藥前后留置針不保留u避免鋼針穿刺五、給藥的準備0505靜脈的評估化療前宣教:末梢神經(jīng)炎護士熟知藥物性質及給藥注意

7、事項雙人核對血管后給藥靜脈的評估病程：化療療程既往化療靜脈使用外周、中心靜脈次數(shù)通暢、顏色充盈、彈性、粗目前外周靜脈情況WHAT ?01 用適量的液體稀釋藥液，避免濃度過高;正確評估所選擇的靜脈和穿刺的部位。 在輸入藥物前要抽回血來證明靜脈是否通暢，由另外一名護士確認被穿刺的靜脈是否正常，正常后方可注藥0203042.外滲的預防給藥過程中不斷觀察靜脈情況,不斷詢問病人穿刺點有無疼痛和燒灼感通過莫非氏滴管時不要給壓力，液面較低時用一手捏住莫非氏滴管下方，一手給藥，自然輸入后重復上面操作050607082.外滲的預防如果輸入多種藥物時，應該先輸入非刺激性和非發(fā)皰劑藥物如果都是刺激性和發(fā)皰劑藥物，應

8、該先輸入稀釋量較少的藥物 兩種藥物之間要隔液體對腋窩手術后上肢水腫的病人不選擇患肢靜脈給藥有上腔靜脈壓迫綜合征的病人應該選擇下肢靜脈靜脈推注靜脈滴注靜脈泵入六、化療藥外滲的處理0606藥物外滲：栓塞性靜脈炎 靜脈局部疼痛、皮膚發(fā)紅，以后沿靜脈走向皮膚色素沉著、脈管呈條索狀變硬和導致靜脈栓塞局部組織壞死 局部皮下組織的化學性炎癥，表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛嚴重，可持續(xù)2-3周，未及時處理，則可引起局部皮膚壞死、形成潰瘍，需要數(shù)月潰瘍才能愈合處理： 云南白藥 消炎痛片 強的松片 1：1：1：1 甲硝唑片 75%酒精調成糊狀，涂于患處外滲的處理流程局部扇形封閉局部扇形封閉停止輸入，盡量停止輸入，盡量回抽回

9、抽冷敷冷敷,外敷清熱外敷清熱解毒藥膏解毒藥膏外滲的處理原則：1.立即停止輸入，盡量回抽2.更換輸液器，輸入生理鹽水3.抬高患肢，有利靜脈血液回流4.局部冷敷或冰敷，時間為24小時，能降低局部溫度及耗氧量，延緩局部壞死速度外敷清熱解毒藥膏，例如：美寶軟膏、海普林軟膏或如意金黃散。另外有文獻報道，阿霉素引起的外滲用云南白藥粉制成糊狀外敷效果較好。局部扇形封閉 常用藥物有： 生理鹽水 5-15ml、利多卡因 2ml 地塞米松 1m發(fā)皰劑大量外滲，應根據(jù)情況決定封閉次數(shù)每天觀察外滲處，直至痊愈有局部皮膚破潰時不要涂抹任何膏劑，應該采用無菌換藥的方法處理，清理創(chuàng)面后也可以用高滲生理鹽水紗布濕敷，上面覆蓋凡士林紗布。如果有嚴重的局部組織損傷或壞死，請外科會診。 濕敷、冷敷范圍濕敷、冷敷范圍封閉面積封閉面積外滲腫脹面積外滲腫脹面積封閉液扇形注入封閉液扇形注入1例順鉑滲出后的處理 順鉑+