1、消 化 性 潰 瘍 的 規(guī) 范 治 療廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科蘇華蘇華指在各種致病因子的作用下，黏膜發(fā)生的炎癥與指在各種致病因子的作用下，黏膜發(fā)生的炎癥與壞死病變，病變深達(dá)黏膜肌層，常發(fā)生于胃酸分壞死病變，病變深達(dá)黏膜肌層，常發(fā)生于胃酸分泌有關(guān)的消化道黏膜，其中以胃和十二指腸為最泌有關(guān)的消化道黏膜，其中以胃和十二指腸為最常見。常見。胃潰瘍（胃潰瘍（GUGU）和十二指腸潰瘍（）和十二指腸潰瘍（DUDU）消化性潰瘍的定義與患病率人群患病率約人群患病率約4.54%發(fā)病機(jī)制侵襲因子 防御因子天平學(xué)說天平學(xué)說侵襲因子 防御因子胃酸 粘液/胃旦白酶 HCO-3屏障 微生物（Hp） 粘膜屏障膽鹽 細(xì)

2、胞更新乙醇 粘膜血流藥物（NSAIDs等） 前列腺素（PG）其他 表皮生長因子 其他胃十二指腸粘膜防御屏障防御屏障防御屏障11：粘液：粘液-碳酸氫鹽層碳酸氫鹽層減慢減慢H H+ +反彌散反彌散粘液碳酸氫鹽粘液碳酸氫鹽層主要成分：層主要成分：氨基己糖氨基己糖磷脂磷脂HCOHCO3 3- -：中和：中和H H+ +形成胃腔側(cè)形成胃腔側(cè)PH2PH2，到上皮細(xì)胞表，到上皮細(xì)胞表面面PH7PH7的階差，從而保護(hù)胃組織免的階差，從而保護(hù)胃組織免受胃酸的腐蝕與消化受胃酸的腐蝕與消化 防御屏障防御屏障22：上皮細(xì)胞層：上皮細(xì)胞層胃上皮細(xì)胞之間緊密連接胃上皮細(xì)胞之間緊密連接人胃上皮細(xì)胞每分鐘脫落人胃上皮細(xì)胞每分

3、鐘脫落5050萬個(gè)，萬個(gè)，2-42-4日完全更新一次日完全更新一次粘膜損傷周邊細(xì)胞能合成大量粘膜損傷周邊細(xì)胞能合成大量EGF ( (表皮生長因子表皮生長因子) )，與與EGF受體結(jié)合，受體結(jié)合，促進(jìn)促進(jìn)上皮修復(fù)上皮修復(fù)：早期修復(fù)早期修復(fù): :損傷后數(shù)分鐘，損傷后數(shù)分鐘，EGF促促進(jìn)損傷周邊上皮細(xì)胞移行覆蓋創(chuàng)面。進(jìn)損傷周邊上皮細(xì)胞移行覆蓋創(chuàng)面。晚期修復(fù)晚期修復(fù): :EGF促進(jìn)上皮細(xì)胞分裂促進(jìn)上皮細(xì)胞分裂, ,分化分化, ,增殖增殖, ,完成再上皮化完成再上皮化. . 防御屏障防御屏障33：胃粘膜血流：胃粘膜血流 胃粘膜血流在保護(hù)機(jī)制中處于基礎(chǔ)地胃粘膜血流在保護(hù)機(jī)制中處于基礎(chǔ)地位：運(yùn)輸氧、養(yǎng)分、胃

4、腸激素位：運(yùn)輸氧、養(yǎng)分、胃腸激素潰瘍局部能生成并釋放潰瘍局部能生成并釋放bFGFbFGF（成纖維（成纖維生長因子），生長因子），促進(jìn)潰瘍底部肉芽組織內(nèi)促進(jìn)潰瘍底部肉芽組織內(nèi)新生血管生成新生血管生成前列腺素前列腺素能顯著能顯著擴(kuò)張微血管擴(kuò)張微血管，增加胃，增加胃粘膜血流粘膜血流 胃粘膜損傷與保護(hù)基礎(chǔ)與臨床，上海科學(xué)技術(shù)出版社:2004攻擊因子攻擊因子 幽門螺桿菌的侵襲感染 尿素酶尿素酶產(chǎn)氨引起細(xì)胞損傷產(chǎn)氨引起細(xì)胞損傷 空泡細(xì)胞毒素空泡細(xì)胞毒素( (VacA) )引起細(xì)胞空泡變性引起細(xì)胞空泡變性攻擊因子攻擊因子 幽門螺桿菌的侵襲感染致病能力取決于致病能力取決于毒力因子毒力因子宿主遺傳易感性宿主遺傳

5、易感性環(huán)境因素環(huán)境因素攻擊因子攻擊因子 Nsaids機(jī)理：直接損傷；抑制環(huán)氧合酶機(jī)理：直接損傷；抑制環(huán)氧合酶 (COX)，從而減少，從而減少PG合成合成長期服用者長期服用者50%粘膜損傷，粘膜損傷， 10 25% PU（GU多見），多見）， 12%并發(fā)癥。并發(fā)癥。 既往有潰瘍病史既往有潰瘍病史 年齡大于年齡大于60歲歲 大劑量大劑量Nsaids 、并用兩種或以上、并用兩種或以上 Nsaids 同時(shí)服用皮質(zhì)類固醇或抗凝藥物同時(shí)服用皮質(zhì)類固醇或抗凝藥物確定的危險(xiǎn)因素確定的危險(xiǎn)因素 應(yīng)用應(yīng)用Nsaids、女性、女性 、潛在風(fēng)濕、潛在風(fēng)濕 病、心病、心 血管疾病、血管疾病、Hp感染、感染、 吸煙、飲酒

6、吸煙、飲酒不確定或可能的危險(xiǎn)因素不確定或可能的危險(xiǎn)因素攻擊因子攻擊因子 胃酸和胃旦白酶 “無酸則無潰瘍無酸則無潰瘍（No acid , No ulcer） ” 未改變未改變 酸pH4DU胃酸可胃酸可GU多數(shù)正常多數(shù)正常胃旦白酶胃旦白酶原原胃旦白酶胃旦白酶 PU一種多因素疾病，一種多因素疾病，Hp 、NSAID是已知的主要病因，胃是已知的主要病因，胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用。酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用。診診 斷斷病史是診斷PU的主要線索確診需要胃鏡檢查或/和X線鋇餐檢查不要忘記常規(guī)項(xiàng)目檢查HpHP感染的診斷感染的診斷 現(xiàn)癥感染的診斷方法現(xiàn)癥感染的診斷方法 細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng) 組織學(xué)檢查（組織學(xué)檢查（

7、Warthim Starry 銀染或改良銀染或改良Giemsa染色）染色） 尿素呼氣試驗(yàn)?zāi)蛩睾魵庠囼?yàn) 快速尿素酶試驗(yàn)快速尿素酶試驗(yàn) 糞便抗原檢測糞便抗原檢測 曾經(jīng)感染的診斷方法曾經(jīng)感染的診斷方法 血清血清Hp抗體抗體HP感染的診斷感染的診斷現(xiàn)癥感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)癥感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃黏膜組織快速尿素酶試驗(yàn)、組織切片染色、）胃黏膜組織快速尿素酶試驗(yàn)、組織切片染色、Hp培養(yǎng)培養(yǎng) 三項(xiàng)中任一項(xiàng)陽性；三項(xiàng)中任一項(xiàng)陽性；（2）13C/ 14C UBT陽性；陽性；（3） HpSA檢測（單克隆法）陽性；檢測（單克隆法）陽性；（4）血清）血清Hp抗體檢測陽性提示曾經(jīng)感染（根除后抗體滴度在抗體檢測陽性提示曾經(jīng)感

8、染（根除后抗體滴度在 5、6個(gè)月后降至正常），從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。個(gè)月后降至正常），從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。 2006年全國年全國6個(gè)大區(qū)中個(gè)大區(qū)中27個(gè)省（市）個(gè)?。ㄊ校?00多家醫(yī)多家醫(yī)院在內(nèi)鏡診斷活動(dòng)性消化性潰瘍（院在內(nèi)鏡診斷活動(dòng)性消化性潰瘍（3988例）的例）的同時(shí)，有同時(shí)，有69.7%患者作了有關(guān)患者作了有關(guān)Hp感染的檢測。感染的檢測。 中國消化性潰瘍治療現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告中國消化性潰瘍治療現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告 中華消化雜志中華消化雜志 2007 ，27(2)：114-117治治 療療一般治療消化性潰瘍的藥物治療藥物治療藥物治療根除幽門螺桿菌抑制胃酸保護(hù)胃黏膜消化性潰瘍認(rèn)識(shí)的第消化性潰瘍認(rèn)

9、識(shí)的第1次飛躍：次飛躍：“ No acid , no ulcer ” 無酸無潰瘍無酸無潰瘍 K Schwarz in 1910消化性潰瘍的認(rèn)識(shí)歷程消化性潰瘍認(rèn)識(shí)的第消化性潰瘍認(rèn)識(shí)的第2次飛躍：次飛躍：“ No Hp , no ulcer ”無幽門螺桿菌無潰瘍無幽門螺桿菌無潰瘍Warren & Marshall in 1983消化性潰瘍認(rèn)識(shí)的第消化性潰瘍認(rèn)識(shí)的第3 3次飛躍次飛躍Quality of Ulcer Healing19901990年年Tarnawski教授首先提出：教授首先提出：“Quality Of Ulcer Healing，QOUH ”潰瘍愈合質(zhì)量的概念潰瘍愈合質(zhì)量的概

10、念核心：潰瘍的愈合不僅需要核心：潰瘍的愈合不僅需要大體上愈合，還要恢復(fù)其正大體上愈合，還要恢復(fù)其正常的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和功能常的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和功能Dr. Andrzej S. TarnawskiChief of Gastroenterology Section, Department of Veterans Affairs Medical Center, Long Beach, Calif.; Chief of Division of Gastroenterology and Professor of Medicine, University of California, Irvine. 根除Hp藥物

11、治療 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：Hp陽性潰瘍陽性潰瘍目的：促進(jìn)愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)目的：促進(jìn)愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)根除根除Hp一線治療方案一線治療方案FPPI/RBCPPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ A+ A（1.0g1.0g）+ C+ C（0.5g0.5g） 每日每日2 2次次 X 7d X 7d ， 0d0dFPPI/RBCPPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ M+ M（0.4g0.4g）F F（0.0.g g） + C+ C（0.5g0.5g）/ A/ A（1.0g1.0g） 每日每日2 2次次 X 7d X 7d ，0d0dFPPIPPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ B+ B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

12、+ A+ A（1.0g1.0g）+ C+ C（0.5g0.5g） 每日每日2 2次次 X 7d X 7d ， 0d0dFPPIPPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ B+ B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）（標(biāo)準(zhǔn)劑量） （. .g g）+ M+ M（0.4g0.4g）F F（0.0.g g） 每日每日2 2次次 X 7d X 7d ，0d 0d 2007 2007 廬山廬山 為提高根除率，在治療為提高根除率，在治療PUPU時(shí)建議采用時(shí)建議采用10d10d療法療法根除根除HP補(bǔ)救治療補(bǔ)救治療FPPIPPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ B+ B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）（標(biāo)準(zhǔn)劑量） + M+ M（0.40.4TidTid）+ T+ T（0

13、.75 Bid0.75 Bid）/ T / T （0.5 Tid0.5 Tid）FPPIPPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ B+ B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）（標(biāo)準(zhǔn)劑量） +F+F（0.1g0.1g） + T+ T（0.75 Bid /0.5 Tid 0.75 Bid /0.5 Tid ） FPPIPPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）（標(biāo)準(zhǔn)劑量） + B+ B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）（標(biāo)準(zhǔn)劑量） +F+F（0.1g0.1g）+ A+ A（1.01.0） FPPIPPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）（標(biāo)準(zhǔn)劑量） +L+L（0.5 Qd0.5 Qd）+ A+ A（1.01.0）各方案均為各方案均為BidBid，除個(gè)別標(biāo)明者外，療程，除個(gè)別標(biāo)明者外，療程7d7d

14、或或10d10d，對(duì)耐藥嚴(yán)重地區(qū)，可延長至，對(duì)耐藥嚴(yán)重地區(qū)，可延長至14d14d以增加根除率。以增加根除率。 HpHp共識(shí)意見共識(shí)意見 20072007 廬山廬山根除根除HP序貫療法序貫療法 前前5d5d：PPI+ PPI+ 阿莫西林，阿莫西林， 后后5d5d：PPI +PPI +克拉霉素克拉霉素+ +替硝唑。替硝唑。 前前5d5d：PPI+ PPI+ 克拉霉素，克拉霉素， 后后5d5d：PPI +PPI +阿莫西林阿莫西林+ +呋喃唑酮。呋喃唑酮。 F2006年全國年全國6個(gè)大區(qū)中個(gè)大區(qū)中27個(gè)?。ㄊ校﹤€(gè)省（市）300多家醫(yī)院在內(nèi)鏡多家醫(yī)院在內(nèi)鏡診斷活動(dòng)性消化性潰瘍（診斷活動(dòng)性消化性潰瘍（3

15、988例）的同時(shí)，有例）的同時(shí)，有69.7%患患者作了有關(guān)者作了有關(guān)Hp感染的檢測。感染的檢測。F約約50%陽性患者采用了抗陽性患者采用了抗Hp治療。陰性病例或未做治療。陰性病例或未做Hp檢查的患者中有檢查的患者中有20%以上采用了抗以上采用了抗Hp治療。治療。F抗抗Hp治療方案，大多采用以治療方案，大多采用以PPI為基礎(chǔ)的治療方案為基礎(chǔ)的治療方案 （PPI+A+C最多，平均用藥時(shí)間超過最多，平均用藥時(shí)間超過7d9-16d），）， 以鉍劑為主的治療方案僅以鉍劑為主的治療方案僅3% 。 中國消化性潰瘍治療現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告中國消化性潰瘍治療現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告 中華消化雜志中華消化雜志 2007 ，27(2)

16、：114-117PU抗Hp治療后是否還需后續(xù)治療需要？需要？國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在抗國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在抗Hp治療后，應(yīng)再用藥治療后，應(yīng)再用藥抑酸維持治療抑酸維持治療3-4周周不需要？不需要？初次根除Hp失敗怎么辦解決要點(diǎn)：解決要點(diǎn)： 更有效抑酸劑；更換敏感的抗更有效抑酸劑；更換敏感的抗生素，對(duì)多種抗生素耐藥的，采用新的生素，對(duì)多種抗生素耐藥的，采用新的PPI+其他其他2種抗生素種抗生素(呋喃唑酮呋喃唑酮,左氧氟沙星等左氧氟沙星等);四聯(lián)療法。四聯(lián)療法。根除根除Hp療效判斷：復(fù)查應(yīng)在根除治療結(jié)束療效判斷：復(fù)查應(yīng)在根除治療結(jié)束至少至少4周后進(jìn)行。建議選用非侵入性的尿素周后進(jìn)行。建議選用非侵入性的尿素呼

17、氣試驗(yàn)或糞便抗原檢查。呼氣試驗(yàn)或糞便抗原檢查。抑制胃酸分泌藥物H2受體拮抗劑（受體拮抗劑（H2RA）：）：西米替丁、雷尼西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等替丁、法莫替丁等質(zhì)子泵抑制劑（質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：）：奧美拉唑、蘭索拉唑奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等 幾種常用的幾種常用的H2受體拮抗劑抑酸作用比較受體拮抗劑抑酸作用比較 抑酸等效劑量抑酸等效劑量 每日常用劑量每日常用劑量 維持劑量維持劑量 (mg) (mg) (mg)(mg) (mg) (mg)西米替丁西米替丁 1 600800 800hs (400bid) 400hs雷尼替丁雷尼替

18、丁 410 150 300hs (150bid) 150hs法莫替丁法莫替丁 2050 20 40hs (20bid) 20hs尼扎替丁尼扎替丁 410 150 300hs (150bid) 150hs 藥藥 物物 抑酸相對(duì)抑酸相對(duì) 強(qiáng)度強(qiáng)度國內(nèi)已上市的國內(nèi)已上市的PPIPPI概況概況藥物 常用劑量（/d） 奧美拉唑（Omeprazole） 20mg蘭索拉唑（Lansoprazole） 30mg潘托拉唑等（Pantoprazole） 40mg雷貝拉唑（Rabeprazole） 10-20mg埃索美拉唑（Esomeprazole） 20-40mg第一代第一代PPI（奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑）

19、（奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑） 第二代第二代PPI（雷貝拉唑、埃索美拉唑）（雷貝拉唑、埃索美拉唑） 進(jìn)步進(jìn)步 藥效更強(qiáng)（結(jié)構(gòu)優(yōu)勢）藥效更強(qiáng)（結(jié)構(gòu)優(yōu)勢） 起效更快（藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢）起效更快（藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢） 減少個(gè)體藥效差異（較少依賴肝減少個(gè)體藥效差異（較少依賴肝P450酶酶 系列中的系列中的CYP2C19酶代謝）酶代謝） 在潰瘍治療中正確使用在潰瘍治療中正確使用PPIPPI根除根除Hp治療中，治療中，PPI劑量與初試治療反流性食管劑量與初試治療反流性食管炎的雙倍劑量不同，一般采用標(biāo)準(zhǔn)劑量即可。炎的雙倍劑量不同，一般采用標(biāo)準(zhǔn)劑量即可。劑量過大劑量過大 造成不必要的浪費(fèi)造成不必要的浪費(fèi)劑量偏小劑

20、量偏小 影響抗影響抗Hp的療效的療效胃粘膜保護(hù)劑能增強(qiáng)胃粘膜防御屏障的藥物稱胃粘膜保護(hù)劑能增強(qiáng)胃粘膜防御屏障的藥物稱胃粘膜保護(hù)劑 單純胃粘膜保護(hù)劑：單純胃粘膜保護(hù)劑：前列腺素類衍生物前列腺素類衍生物 替普瑞酮替普瑞酮（施維舒）（施維舒）瑞巴派特瑞巴派特（膜固思達(dá)）（膜固思達(dá)） 吉法酯吉法酯（惠加強(qiáng)）（惠加強(qiáng)）麥滋林麥滋林 硫糖鋁硫糖鋁 兼能殺兼能殺HpHp的胃粘膜保護(hù)劑的胃粘膜保護(hù)劑: :鉍劑鉍劑 兼能抗酸的胃粘膜保護(hù)劑兼能抗酸的胃粘膜保護(hù)劑: :吉胃樂吉胃樂 兼能抗酸、抗膽汁的胃粘膜保護(hù)劑兼能抗酸、抗膽汁的胃粘膜保護(hù)劑: :鋁碳酸鎂鋁碳酸鎂( (達(dá)喜達(dá)喜) )潰瘍愈合質(zhì)量（QOUH）的概念潰

21、瘍在Hp根除和抑酸常規(guī)治療后，雖然在內(nèi)鏡檢查下愈合，但卻往往存在組織學(xué)和超微結(jié)構(gòu)的顯著異常：表現(xiàn)為粘膜層變薄，大量無功能的結(jié)締組織充填，腺體減少，胃腺擴(kuò)張、排列紊亂。對(duì)攻擊因子的防御能力低下，可能在潰瘍瘢痕原位復(fù)發(fā)1“潰瘍愈合質(zhì)量”的概念：潰瘍的愈合不僅需要大體上的愈合，還要恢復(fù)其正常的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和功能。21. Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 1990,12(suppl 1):S139-472. Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 1991,13(suppl 1):S42-7胃粘膜保護(hù)的藥效機(jī)制

22、胃粘膜保護(hù)的藥效機(jī)制覆蓋形成保護(hù)層，隔離損傷因子覆蓋形成保護(hù)層，隔離損傷因子粘液糖蛋白粘液糖蛋白/ /磷脂磷脂HCOHCO3 3- -上皮細(xì)胞更新速度上皮細(xì)胞更新速度前列腺素前列腺素,血流量血流量巰基，巰基，氧自由基氧自由基EGFEGF及其受體及其受體,bFGF,bFGF及其受體及其受體 藥物保護(hù)胃粘膜作用機(jī)理藥物保護(hù)胃粘膜作用機(jī)理含以下環(huán)節(jié)含以下環(huán)節(jié)1中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2003，3（3）：13372國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)審中心主編，藥物臨床信息參考，四川科學(xué)技術(shù)出版社:2004某些胃粘膜保護(hù)劑可提高潰瘍愈合質(zhì)量某些胃粘膜保護(hù)劑可提高潰瘍愈合質(zhì)量單用單用H2受體拮抗劑治療受體拮抗劑治療QOUH低低單用單用PPI治療治療QOUH低低某些胃粘膜保護(hù)劑可提高某些胃粘膜保護(hù)劑可提高QOUHJ Physiol Paris,2000,94:77-81 Gastroenterology,1994,106:1106-1111中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志,1995,34(4):274-6 Gastroenterology,1991,101:1187Gas