1、2022 中國(guó)成人慢性便秘評(píng)估與外科處理臨床實(shí)踐指南（最全版）摘要中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組于 2008 年第一次發(fā)布的慢性便秘 的外科診治指南，對(duì)我國(guó)慢性便秘外科診治的規(guī)范化開展起到了積極的作 用。近年來(lái)，有關(guān)慢性便秘的基礎(chǔ)與臨床診療研究有了一定的進(jìn)展，但在 臨床實(shí)踐方面目前尚缺乏金標(biāo)準(zhǔn)與高級(jí)別的臨床研究證據(jù)，外科醫(yī)師在術(shù) 前評(píng)估、術(shù)式選擇、術(shù)后療效評(píng)價(jià)等方面缺乏權(quán)威的參考。為進(jìn)一步規(guī)范 慢性便秘的診斷評(píng)估與外科處理，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組 遴選我國(guó)便秘外科領(lǐng)域相關(guān)專家組成中國(guó)成人慢性便秘評(píng)估與外科處理 臨床實(shí)踐指南編審委員會(huì)，通過(guò)研讀國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及結(jié)合專家們的臨 床經(jīng)

2、驗(yàn)，對(duì)該指南進(jìn)行了更新。本次制定的中國(guó)成人慢性便秘評(píng)估與外 科處理臨床實(shí)踐指南 以便秘的臨床評(píng)估和處理 （非手術(shù)處理和手術(shù)治療） 中存在的常見問(wèn)題為導(dǎo)向，以循證為基礎(chǔ)，囊括當(dāng)前國(guó)內(nèi)外研究的主要結(jié) 果與結(jié)論，依據(jù) GRADE 系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)估及推薦強(qiáng)度分級(jí)。期望有 助于中國(guó)便秘外科醫(yī)生、以及其他相關(guān)醫(yī)療從業(yè)人員的學(xué)習(xí)與實(shí)踐，提高 我國(guó)便秘外科的總體診治水平。慢性便秘（chronic constipation , CC）已經(jīng)成為影響人們生活質(zhì)量的一個(gè)重要因素。隨著生活水平的不斷提高以及我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的加重， 慢性便秘患病率呈明顯上升的趨勢(shì)。 我國(guó)成人慢性便秘患病率為 4%6% ，并隨著年齡

3、增長(zhǎng)而升高， 60 歲以上人群慢性便秘患病率可高達(dá)22% 1； 歐美國(guó)家的發(fā)病率高達(dá) 14%30% 2 。慢性便秘通常表現(xiàn)為排糞次數(shù)減 少（每周少于 3 次）、糞便干硬和（或）排糞困難。排糞困難主要包括排 糞費(fèi)時(shí)費(fèi)力、手助排糞、排出困難、排糞不盡感、肛門墜脹感等。國(guó)際上 目前對(duì)功能性便秘的診斷主要參考羅馬W標(biāo)準(zhǔn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組曾于 2008 年發(fā)布了便秘外科診 治指南（草案） ，為我國(guó)便秘的規(guī)范化診療起到了重要作用 3。 10 余 年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有關(guān)慢性便秘的基礎(chǔ)與臨床診療研究有了一定的進(jìn)展，有必 要制定新的中國(guó)成人慢性便秘評(píng)估與外科處理臨床實(shí)踐指南 。本指南 委員會(huì)由中華醫(yī)

4、學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組遴選我國(guó)便秘外科領(lǐng)域 相關(guān)專家組成，通過(guò)研讀國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及結(jié)合專家們的臨床經(jīng)驗(yàn)制定了 本指南。本指南針對(duì)便秘評(píng)估與處理上常見的問(wèn)題， 以問(wèn)題為導(dǎo)向， 以循證為基礎(chǔ)， 基本囊括當(dāng)前國(guó)內(nèi)外研究的主要結(jié)果與結(jié)論。 本指南依據(jù) GRADE 系統(tǒng)進(jìn) 行證據(jù)質(zhì)量評(píng)估及推薦強(qiáng)度分級(jí)，證據(jù)質(zhì)量等級(jí)分為“ A ”、B“”、C“”、D“” 4 級(jí)，推薦強(qiáng)度分為“強(qiáng)推薦”和“弱推薦”兩級(jí)4 。一、便秘的臨床評(píng)估1. 詳細(xì)的病史詢問(wèn)與體格檢查，是便秘初步臨床評(píng)估的依據(jù)（證據(jù)質(zhì)量：B,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)） 便秘可以是某些疾病的繼發(fā)癥狀,也可以是諸多因素導(dǎo)致的排糞障礙征候群,如結(jié)腸動(dòng)力遲緩、盆底痙

5、攣、直腸與盆底脫垂等。詢問(wèn)有無(wú)便血、糞 便性狀改變、家族史對(duì)排查結(jié)直腸腫瘤有價(jià)值。了解飲食習(xí)慣和用藥史對(duì) 分析便秘病因、發(fā)展變化過(guò)程、制定診斷治療措施有幫助 5 。慢性病如 糖尿病等長(zhǎng)期服藥,對(duì)排糞功能的影響需要考慮；更年期、內(nèi)分泌疾病等 對(duì)便秘也有很大影響。因此,詳細(xì)追問(wèn)病史,有助于初步判斷便秘類型,從而針對(duì)性進(jìn)行輔助檢查6 。比如慢傳輸型便秘(slow transit constipation , STC)往往突出地表現(xiàn)為無(wú)便意，而出口梗阻型便秘(outlet obstruction constipation , OOC )則表現(xiàn)為肛門墜脹、排糞不盡或排糞 梗阻感等 7。通常,慢性便秘患者

6、的腹部查體無(wú)特殊表現(xiàn)。巨結(jié)腸患者可能捫及明顯擴(kuò) 張的結(jié)腸；肛門視診有可能觀察到脫垂的直腸或陰道；是判斷盆底脫垂的 直接證據(jù)。直腸指檢在便秘評(píng)估中有不可替代的作用,可以了解肛門括約 肌張力、直腸黏膜松弛情況、直腸前壁是否薄弱等。特別是囑患者做排糞 動(dòng)作時(shí),可感受有無(wú)盆底肌反常收縮,其敏感性達(dá) 87% 5。當(dāng)然,直腸 指檢對(duì)排查直腸或盆腔腫瘤也有意義。2. 便秘的相關(guān)評(píng)分量表、 生活質(zhì)量評(píng)測(cè)可作為便秘評(píng)估的依據(jù) (證據(jù)級(jí)別：C ,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)) 。羅馬W標(biāo)準(zhǔn)描述的便秘相關(guān)定義，受到了廣泛的認(rèn)可，但其并不能夠評(píng)估 便秘的嚴(yán)重程度 8。臨床陸續(xù)開發(fā)應(yīng)用了眾多便秘相關(guān)評(píng)分量表，可以 評(píng)估便秘嚴(yán)重程度及其

7、對(duì)生活質(zhì)量的影響，也可用于評(píng)估臨床治療效果與 開展相關(guān)科學(xué)研究。便秘評(píng)估量表( constipation assessment scale ， CAS ) 9 、 Wexner 便 秘 評(píng) 分 表 、 便 秘 患 者 癥 狀 自 評(píng) 量 表(patientassessment of constipation ?symptoms ， PAC?SYM ) 10 、 便秘嚴(yán)重程度評(píng)估量表( constipation severity instrument ， CSI)11 和排糞梗阻綜合征( obstructed defecation syndrome ， ODS )評(píng)分系 統(tǒng) 12 等可以較好地評(píng)

8、估便秘癥狀的嚴(yán)重程度并各有側(cè)重。PAC?SYM和 SF?36 量表側(cè)重于評(píng)估便秘患者的生活質(zhì)量， 焦慮自評(píng)量表( self?rating anxiety scale , SAS)抑郁自評(píng)量表(self Gating depression scale , SDS) 可用于評(píng)估便秘患者的精神心理狀態(tài)。應(yīng)用評(píng)分系統(tǒng)的目的，是建立一個(gè) 相對(duì)統(tǒng)一的評(píng)估方法，對(duì)于便秘的基線嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，并跟蹤評(píng)估治 療效果。但各種評(píng)分量表的標(biāo)準(zhǔn)存在差異，造成相關(guān)研究缺乏可比性。3. 排糞造影、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、盆腔動(dòng)態(tài) MRI 等影像學(xué)檢查以及肛門直腸 測(cè)壓，對(duì)了解便秘的病因、分類診斷有重要參考(證據(jù)級(jí)別：C,推薦強(qiáng)度：

9、強(qiáng))。排糞造影、 結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、 盆腔動(dòng)態(tài) MRI 以及肛腸測(cè)壓等是當(dāng)前臨床常用 的便秘相關(guān)檢查手段，有助于便秘的分類及病因判斷。通常將便秘分為慢 傳輸型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘 13 。肛門直腸測(cè)壓( anorectal manometry ， ARM )一般用于評(píng)估肛門動(dòng)力 功能，常用參數(shù)包括肛管靜息壓、肛管收縮壓和直腸肛管抑制反射等。異 常檢測(cè)結(jié)果主要包括直腸肛門抑制反射消失、肛門張力和收縮力降低、直 腸敏感性異常以及括約肌協(xié)調(diào)障礙等 14。高清 ARM 或 3D ?ARM 的應(yīng) 用，對(duì)肛門直腸功能檢測(cè)提供了更精準(zhǔn)的參考。不透 X 線標(biāo)記物結(jié)腸傳輸試驗(yàn)具有成本低、易于開展等優(yōu)點(diǎn)，

10、是目前診斷 慢傳輸型便秘最常用的檢查手段。一般認(rèn)為， 72 h 不能排出 80% 的標(biāo)記 物可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)(建議口服標(biāo)記物后分別于6、24、48 和 72 h 拍腹部X 線平片)，必要時(shí)可進(jìn)行多次檢查 15 。也可用智能膠囊測(cè)試或閃爍顯 像技術(shù)來(lái)評(píng)估結(jié)腸傳輸時(shí)間 16 。排糞造影是出口梗阻型便秘進(jìn)行分類診斷的最重要依據(jù)之一，可以直觀地 判斷直腸前突、直腸內(nèi)脫垂、盆底痙攣等。排糞造影包括鋇劑 X 線排糞造 影( barium X?ray defecography ， BD) 與磁 共振 排 糞造影( MRI defecography ， MRD )。 BD 簡(jiǎn)單易行，是評(píng)估出口梗阻性便秘的首選檢

11、 查。 BD 結(jié)合盆腔、陰道或膀胱造影，可動(dòng)態(tài)顯示盆腔組織器官在排糞過(guò) 程中的異常形態(tài)變化。 MRD 輻射小、軟組織分辨力更強(qiáng)。有研究認(rèn)為， 盆腔動(dòng)態(tài)多重造影以及盆腔四重造影技術(shù)能夠更好地顯示盆底多器官脫 垂影像 17 。4. 結(jié)腸鏡、鋇灌腸等對(duì)排除器質(zhì)性疾病或巨結(jié)腸等有重要價(jià)值 (證據(jù)級(jí)別：B,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)) 結(jié)腸鏡、鋇灌腸檢查在便秘患者的診斷中具有重要價(jià)值，特別是對(duì)于排除 并存的器質(zhì)性疾病或巨結(jié)腸的診斷均有重要價(jià)值。 Pepin 和 Ladabaum 18 報(bào)道 563 例便秘患者的乙狀結(jié)腸鏡檢查或結(jié)腸鏡檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn) 1.4%的患者合并結(jié)直腸癌， 14.6% 的患者合并結(jié)直腸腺瘤。 需要

12、注意的是， 便秘患者結(jié)腸鏡檢查的難度和時(shí)間往往增加。鋇灌腸檢查可以初步排除合 并的結(jié)直腸器質(zhì)性病變，并可以了解是否存在結(jié)腸冗長(zhǎng)、巨結(jié)腸等。對(duì)于 成人巨結(jié)腸癥，鋇灌腸可以清晰顯示狹窄段與近端擴(kuò)張腸管的位置與長(zhǎng) 度。二、便秘的治療(一)非手術(shù)治療1. 飲食與生活習(xí)慣調(diào)節(jié)是便秘治療的首選和基礎(chǔ)方法(據(jù)級(jí)別：B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。調(diào)節(jié)飲食與生活習(xí)慣，包括增加水與膳食纖維攝入，是治療便秘的一線方 法19。每天增加膳食纖維總量( 1830 g )以及增加飲水量( 1.52.0 L)能夠增加排糞次數(shù)、改善便秘癥狀、降低患者對(duì)瀉藥的依賴20 。膳食纖維包括可溶性與不可溶性。有研究表明，增加可溶性膳食纖維成分20

13、?？梢杂行Ц纳苹颊弑忝匕Y狀，增加排糞次數(shù)，縮短每次排糞時(shí)間 可溶性膳食纖維對(duì)便秘癥狀的改善存在劑量依賴性，也存在胃腸脹氣等不 良反應(yīng) 21。對(duì)于合并盆底功能障礙的慢性便秘患者，術(shù)后增加膳食纖 維有助于增加療效、降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn) 22。膳食纖維對(duì)頑固性便秘患者 的癥狀改善盡管有限，但值得嘗試 23。日常生活習(xí)慣改變?nèi)珞w育鍛煉，可降低青少年便秘的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)24 ?25 保持良好的排糞習(xí)慣對(duì)于預(yù)防便秘至關(guān)重要 25。2. 目前尚無(wú)根治性治療便秘的藥物， 應(yīng)該按照不良反應(yīng)階梯性、 個(gè)體化選 擇使用， 盡量避免長(zhǎng)期使用刺激性瀉劑 (證據(jù)級(jí)別： B/C ，推薦強(qiáng)度： 強(qiáng)) 慢性便秘的治療藥物包括各類瀉劑、促動(dòng)

14、力劑和促分泌劑等。潤(rùn)滑性瀉劑 如石蠟油等可潤(rùn)滑腸壁，協(xié)助排糞；容積性瀉劑如膳食纖維可吸收水分軟 化糞便；鹽類瀉劑與滲透性瀉劑可減少腸道吸收水分，促進(jìn)排糞；這些藥 物已被證明是治療慢性便秘有效、安全的藥物 26。刺激性瀉劑如大黃、 番瀉葉等長(zhǎng)期使用， 可造成結(jié)腸黑變病等而加重便秘， 可臨時(shí)性使用 27 促動(dòng)力劑如普蘆卡必利等可通過(guò)興奮 5?HT4 受體釋放乙酰膽堿， 刺激平滑 肌收縮和蠕動(dòng)，加速結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，對(duì)慢性便秘患者癥狀的緩解和生活質(zhì)量的 改善，具有良好的作用 28 。促分泌劑利那洛肽( linaclotide )是鳥苷酸環(huán)化酶 C 激動(dòng)劑，可刺激腸液分泌，加快腸道蠕動(dòng)，增加排糞頻率，從而改善

15、便秘癥狀29 。該藥主要用于治療便秘型腸易激綜合征和慢性頑固性便秘 30。兩項(xiàng)前瞻性隨 機(jī)對(duì)照研究表明，利那洛鈦有助于增加便秘患者自主排糞次數(shù)，改善患者 的腹部癥狀及生活質(zhì)量 31?32 。另外，魯比前列酮可激活腸道上皮 2 型 氯離子通道，促進(jìn)腸液分泌，也具有緩解便秘的作用。3. 生物反饋可作為出口梗阻型便秘 （痙攣型） 的一線治療選擇 （證據(jù)級(jí)別：B,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。生物反饋通過(guò)直腸和盆底肌再訓(xùn)練，改善排糞過(guò)程中的協(xié)同失調(diào)障礙，通 過(guò)以壓力、肌電圖或磁力介導(dǎo)模式的反饋信號(hào)，訓(xùn)練肛門直腸協(xié)調(diào)功能， 緩解心理障礙， 有 70% 的患者能夠得到不同程度的改善， 長(zhǎng)期隨訪療效確 切 33 ?35

16、。幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（ randomized controlled trial ， RCT） 研究證實(shí)，生物反饋優(yōu)于對(duì)照組以及優(yōu)于飲食調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)、常規(guī)瀉藥治療 和安慰劑 34， 36?37。生物反饋不良反應(yīng)小，可以重復(fù)應(yīng)用，同時(shí)可減 少瀉藥的使用量 38。但如果存在便秘癥狀評(píng)分過(guò)高、直腸高感覺閾值 和結(jié)腸傳輸時(shí)間延遲，則治療效果差 39 。研究證實(shí)，有無(wú)腸易激綜合 征不影響有效率 40 。4. 骶神經(jīng)調(diào)節(jié)和穴位刺激可作為替代療法進(jìn)行嘗試 （骶神經(jīng)調(diào)節(jié)， 證據(jù)級(jí)別：B，推薦強(qiáng)度：弱；穴位刺激，證據(jù)級(jí)別： C,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。骶神經(jīng)刺激（sacral nerve stimulation ，SNS）又

17、稱骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù) （sacral neuromodulation ， SNM ），是神經(jīng)電刺激術(shù)的一種，通過(guò)外接脈沖發(fā)生 器，影響異常的骶神經(jīng)反射弧，從而達(dá)到調(diào)節(jié)效應(yīng)器官功能紊亂的目的。SNS 最初用于治療尿失禁和排尿障礙， 2012 年被延伸應(yīng)用于便秘治療 41 。2015 年發(fā)表的 SNS 治療糞尿失禁和便秘的歐洲共同聲明提 出， SNS 治療慢性便秘的證據(jù)尚不充分，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)，但當(dāng)慢傳 輸型便秘和（或）功能性排糞障礙患者（排除器質(zhì)性梗阻）的便秘癥狀持 續(xù)超過(guò)1年、且其他治療無(wú)效時(shí)，可考慮行 SNS : 42 。SNS具有療效持 久、高度靶向的優(yōu)點(diǎn) 43 。但由于 SNS 價(jià)格昂貴、

18、存在刺激器移位、骶 部和肛門部疼痛、傷口感染等并發(fā)癥，使部分有效患者因此而終止SNS治療 43 。降低了 SNS 的推薦力度。穴位刺激具有方便簡(jiǎn)捷、侵襲性小、耐受性佳、費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)，一些單 中心研究結(jié)果顯示是值得推薦的 44。但由于穴位刺激方法多樣、同質(zhì) 性欠佳，尚缺乏高級(jí)別的證據(jù)證明其療效 44。（二）手術(shù)治療1. 對(duì)于慢傳輸型便秘綜合保守治療失敗的患者， 可以從手術(shù)獲益 （證據(jù)級(jí) 別：C,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。對(duì)于非手術(shù)治療失敗的頑固性慢傳輸型便秘，手術(shù)是確切有效的治療方 式。但術(shù)后腹瀉、慢性腹痛等也會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，因此必須嚴(yán)格掌 握手術(shù)指征：（1 ）符合羅馬W功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）

19、腸傳輸試驗(yàn)提示 結(jié)腸傳輸時(shí)間延遲；（3）病程一般2年，并經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的非手術(shù)治療無(wú)效；（ 4）排除嚴(yán)重的出口梗阻型便秘及巨結(jié)腸癥； （ 5）除外結(jié)直腸器質(zhì)性疾 ??；（ 6 ）嚴(yán)重影響工作生活，患者手術(shù)意愿明確； （ 7 ）精神與心理評(píng)估無(wú) 手術(shù)禁忌。手術(shù)相關(guān)問(wèn)題主要涉及結(jié)腸切除的范圍與腸道重建方式的選擇。結(jié)腸全切 除或次全切除是目前最受認(rèn)可的切除范圍。合并有直腸內(nèi)脫垂、直腸前突 等出口梗阻并伴有明顯出口梗阻癥狀的，需要提前治療或同期進(jìn)行相應(yīng)處 理45 。結(jié)腸部分切除術(shù)因便秘復(fù)發(fā)率高，應(yīng)慎重采用。2. 頑固性慢傳輸型便秘患者可從全結(jié)腸切除、 回腸直腸吻合術(shù)中獲益 （證 據(jù)級(jí)別：B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。全

20、 結(jié) 腸 切 除 、 回 腸 直 腸 吻 合 術(shù) （ total colectomy withileoretal anastomosis ， TC?IRA ）是目前國(guó)際上治療慢傳輸型便秘的常用術(shù)式。因 為切除了患者全部傳輸減慢的結(jié)腸，相對(duì)縮短了腸內(nèi)容物的傳輸時(shí)間，可 明顯改善慢傳輸型便秘患者的便秘癥狀， 遠(yuǎn)期有效率高， 便秘復(fù)發(fā)率低 46 ?47。 Arebi 等 46 系統(tǒng)分析了 1989 2008 年的 48 篇文獻(xiàn)， 共 1 443 例慢性便秘患者中的 1 046 例（ 72%）接受了 TC?IRA 手術(shù)，其中 9 個(gè)研 究報(bào)道的滿意度在 100% ， 18 個(gè)研究報(bào)道的滿意度在 80%

21、96% 。 2017年， Knowles 等 48 系統(tǒng)性分析了 1988 2015 年的 40 篇文獻(xiàn)共 2 045 例患者，其中 30 個(gè)研究的 1 321 例（64.6% ）接受了 TC?IRA 手術(shù)，滿意 度為 65%100% 49 ?50 。 TC?IRA 術(shù)后排糞頻率顯著增加，達(dá)到了緩解 便秘的目的，但短期內(nèi)嚴(yán)重腹瀉以及個(gè)別患者排糞失禁是其主要的問(wèn)題， 需要藥物控制?；颊咴谛g(shù)后 12 年排糞次數(shù)可減少到平均每天 45 次， 大部分患者可以接受 49 ， 51?52 。術(shù)后最常見的近期并發(fā)癥是炎性腸梗 阻（ 6.7%27.0% ）、遠(yuǎn)期并發(fā)癥是粘連性腸梗阻（ 8%20% ），其他還包

22、 括慢性腹痛（ 13.0%20.7% ）等 49， 51 ， 53 。這些都是影響術(shù)后生 活質(zhì)量的主要原因，但隨著時(shí)間的推移，這些并發(fā)癥都會(huì)有明顯的好轉(zhuǎn)趨 勢(shì)，一般在術(shù)后兩年會(huì)達(dá)到較滿意狀態(tài) 49 。一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究 結(jié)果表明，腹腔鏡 TC?IRA 手術(shù)在術(shù)后腸梗阻發(fā)生率、便秘復(fù)發(fā)率和腹瀉 發(fā)生率方面都顯著低于開腹手術(shù) 54。3. 次全結(jié)腸切除聯(lián)合不同的吻合方式也是外科治療慢傳輸型便秘的術(shù)式選擇（證據(jù)級(jí)別：C,推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。次全結(jié)腸切除也是慢傳輸型便秘外科治療的常用術(shù)式，國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多。主 要包括兩大類： （ 1 ）保留回盲瓣的次全結(jié)腸切除、盲腸直腸或升結(jié)腸直腸 吻合術(shù)；（ 2）保留遠(yuǎn)端

23、乙狀結(jié)腸的次全結(jié)腸切除、回腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。 兩種術(shù)式均能有效改善慢傳輸型便秘患者排糞次數(shù)減少的癥狀，但不同研 究報(bào)道的結(jié)果存在明顯差異， 總有效率和患者滿意率為 39%100% 49 前者由于保留了回盲瓣，一定程度上可以減輕術(shù)后頑固性腹瀉；后者保留 部分乙狀結(jié)腸，對(duì)減輕術(shù)后腹瀉有一定幫助，但兩者均有增加術(shù)后便秘復(fù) 發(fā)之虞 55。保留回盲瓣的次全結(jié)腸切除有升結(jié)腸直腸側(cè)側(cè)吻合（金陵 術(shù)） 56 、盲腸 90 度旋轉(zhuǎn)與直腸行端側(cè)吻合 57以及盲腸末端與直腸 行逆蠕動(dòng)吻合 58等。有研究認(rèn)為，金陵術(shù)可同時(shí)糾正直腸肛管的解剖 異常和功能紊亂，適用于以結(jié)腸慢運(yùn)輸為主、同時(shí)合并出口梗阻的患者 56。但升結(jié)

24、腸直腸超低位吻合增加了手術(shù)難度與發(fā)生吻合口漏等的風(fēng) 險(xiǎn)；也有人認(rèn)為，不做盆腔分離可以避免對(duì)排尿功能和性功能的影響 594. 結(jié)腸順行灌洗、 結(jié)腸或回腸造口術(shù)及結(jié)腸曠置術(shù)， 可以作為年老體弱或 無(wú)法耐受其他手術(shù)時(shí)的考慮，也是其他手術(shù)失敗后極端情況下的選擇（證 據(jù)級(jí)別：C,推薦強(qiáng)度：弱）。結(jié)腸順行灌洗術(shù)一般采用闌尾造口或盲腸置管順行灌洗。對(duì)特定人群的頑 固性便秘患者，采用結(jié)腸順行灌洗術(shù)、結(jié)腸或回腸造口術(shù)及結(jié)腸曠置術(shù)等 治療的報(bào)道，多為小樣本觀察性研究，近期有減緩便秘的效果，但缺乏遠(yuǎn) 期隨訪數(shù)據(jù) 60。這類手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)， 但術(shù)后并發(fā)癥較多，如曠置后的盲袢綜合征容易導(dǎo)致腹

25、脹、腹痛；順行灌 洗容易出現(xiàn)管道堵塞或狹窄、灌洗液倒流；出現(xiàn)腸造口相關(guān)并發(fā)癥等 61 ?62。一般認(rèn)為，對(duì)于患者處于體質(zhì)極度虛弱、無(wú)法耐受結(jié)腸切除術(shù)，或 便秘導(dǎo)致腸梗阻癥狀嚴(yán)重、而又無(wú)條件行結(jié)腸切除手術(shù)，或以前手術(shù)失敗 便秘復(fù)發(fā)、無(wú)法承受更大風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)等極端情況下，可考慮選擇應(yīng)用。5. 中重度以上直腸內(nèi)脫垂伴隨的出口梗阻癥狀， 經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)可考慮手術(shù)(證據(jù)級(jí)別：B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng))0存在較重出口梗阻癥狀的患者，經(jīng)影像學(xué)檢查明確為中重度以上直腸內(nèi)脫 垂，保守治療無(wú)效時(shí)可考慮手術(shù)。手術(shù)方式可分為經(jīng)腹和經(jīng)會(huì)陰兩大類： 經(jīng)腹手術(shù)包括各種類型的直腸懸吊或固定術(shù)；經(jīng)會(huì)陰手術(shù)包括Delorme術(shù)、經(jīng)肛門直腸

26、切除釘合術(shù) ( stapled transanal rectal resection， STARR)等。這些術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床選擇上存在爭(zhēng)議。經(jīng)腹入路建議采用腹腔鏡微創(chuàng)方式。各種縫合直腸固定術(shù)是治療直腸脫垂 的經(jīng)典術(shù)式，文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)式有多種，主要差異在是否采用補(bǔ)片以及補(bǔ)片 固定的部位等。便秘緩解率為 40%90% 63?64。其中的代表性術(shù)式腹 腔鏡腹側(cè)補(bǔ)片直腸固定術(shù)( laparoscopic ventral mesh rectopexy ， LVMR )近年來(lái)受到推崇，是歐洲結(jié)直腸外科醫(yī)生治療直腸內(nèi)脫垂的首選 術(shù)式 65?66。 LVMR 術(shù)后便秘緩解率超過(guò) 90% ，新發(fā)便秘少，復(fù)發(fā)率

27、 在 6% 左右 67?68 。 LVMR 術(shù)后并發(fā)癥包括補(bǔ)片侵蝕、感染及移位等， 補(bǔ)片侵蝕發(fā)生率為 2%3% 69?70 。有研究認(rèn)為，生物補(bǔ)片可以降低侵 蝕發(fā)生率 70 。此外， LVMR 術(shù)后可能會(huì)引起盆腔疼痛和性功能紊亂等 問(wèn)題 71 。機(jī)器人輔助腹側(cè)補(bǔ)片直腸固定術(shù)療效與 LVMR 相當(dāng) 72。 切除直腸固定術(shù) ( resection rectopexy )是在直腸縫合固定術(shù)基礎(chǔ)上加行 乙狀結(jié)腸切除術(shù) 73 。有研究認(rèn)為， 該術(shù)式可提高便秘癥狀改善率 63； 且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 74。但采用補(bǔ)片固定時(shí)應(yīng)慎重考慮，避免術(shù)中污染經(jīng)會(huì)陰手術(shù)方式較多，包括 Delorme 術(shù)和 STA

28、RR 術(shù)等，這兩種術(shù)式對(duì) 直腸內(nèi)脫垂的治療效果相當(dāng)，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率 10% 75 。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研 究證明， LVMR 手術(shù)對(duì)于老年人較 STARR 手術(shù)遠(yuǎn)期療效更佳 75 。但一 項(xiàng) 450 例的回顧性研究認(rèn)為，兩種術(shù)式總體的便秘改善情況相似76。一般認(rèn)為，經(jīng)腹入路復(fù)發(fā)率低、癥狀改善率高，但并發(fā)癥發(fā)生率稍高；而 經(jīng)會(huì)陰入路則具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率，但復(fù)發(fā)率偏高。隨著腹腔鏡、機(jī) 器人微創(chuàng)手術(shù)的普及，經(jīng)腹手術(shù)入路愈來(lái)愈受到國(guó)際推薦，但對(duì)于存在經(jīng) 腹入路手術(shù)禁忌、不能耐受全身麻醉以及中青年男性顧忌潛在的手術(shù)對(duì)生 殖功能的影響時(shí)，經(jīng)會(huì)陰手術(shù)也是合理的選擇。臨床上應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)師 的經(jīng)驗(yàn)與習(xí)慣、患者的訴求

29、來(lái)個(gè)體化選擇。6. 直腸前突能夠解釋臨床上的出口梗阻便秘癥狀時(shí)， 可考慮手術(shù) （證據(jù)級(jí) 別：B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。出口梗阻便秘癥狀明顯，臨床及影像學(xué)診斷考慮直腸前突，保守治療無(wú)效 時(shí)，可考慮手術(shù)。一般認(rèn)為，排糞造影顯示的直腸前突深度 3 cm 、部分 研究認(rèn)為 2 cm 癥狀嚴(yán)重時(shí)， 也可考慮 77；前突的囊袋有造影劑殘留、 需用手壓迫陰道或手助排糞也是增加手術(shù)考慮的重要依據(jù) 13， 78。目 前報(bào)道的直腸前突手術(shù)入路包括經(jīng)肛、經(jīng)陰道、經(jīng)會(huì)陰及經(jīng)腹入路 13， 78 ?83 。STARR手術(shù)以經(jīng)肛入路直腸前突修補(bǔ)術(shù)包括傳統(tǒng)的經(jīng)肛直腸前突修補(bǔ)術(shù)、 及其他經(jīng)肛切割縫合器直腸前突修補(bǔ)術(shù)等 13， 79

30、?83 。存在肛門失禁風(fēng) 險(xiǎn)的患者，應(yīng)慎用經(jīng)肛手術(shù) 13 。文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)肛傳統(tǒng)直腸前突修補(bǔ)術(shù) 總體有效率在 70%左右84 ; STARR術(shù)后總體滿意度為 68%99% : 80 ,85。術(shù)后便秘評(píng)分較術(shù)前顯著降低 80，常見并發(fā)癥有便急感、吻合口 出血及直腸疼痛等，隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，便秘復(fù)發(fā)率有所上升 76 ， 85?86。經(jīng)陰道直腸前突術(shù)是常用的手術(shù)入路，具有更好地顯露盆筋膜和肛提肌、 保持直腸壁的完整以減少感染與直腸陰道瘺形成等并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)，總體有 效率80% ，復(fù)發(fā)率低 85 。文獻(xiàn)報(bào)道的性交痛并發(fā)癥發(fā)生率為 036% 87。經(jīng)會(huì)陰入路直腸前突修補(bǔ)常聯(lián)合補(bǔ)片置入或肛提肌成形術(shù)，尤其適用

31、于直 腸前突伴有括約肌缺損或排糞失禁風(fēng)險(xiǎn)的患者，出口梗阻癥狀改善率為 70%91% 88?89。常見并發(fā)癥有傷口感染、出血或血腫、性交痛、直 腸陰道瘺及補(bǔ)片侵蝕等 89?90 。最近的一項(xiàng) RCT 研究認(rèn)為，經(jīng)陰道入 路有更好的便秘改善率和性生活質(zhì)量 88 。直腸前突伴有直腸脫垂、盆底腹膜疝或子宮膀胱脫垂等解剖異常者，推薦 采用 LVMR 手術(shù) 13， 78， 85， 91?92。有研究認(rèn)為，與經(jīng)陰道入路、 經(jīng)肛入路直腸前突修補(bǔ)術(shù)相比， LVMR 組患者獲得了更好的術(shù)后生活質(zhì)量 評(píng)分、解剖糾正及更低的復(fù)發(fā)率 91?92 7. 盆底肌痙攣性便秘應(yīng)該首選生物反饋治療，也可以選擇 A 型肉毒堿注 射封閉， 手術(shù)對(duì)盆底肌痙攣性便秘效果不確定， 需要慎重選擇 (證據(jù)質(zhì)量： C,推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。臨床上常見的典型的不協(xié)調(diào)性排糞障礙 ( dyssynergicdefaecation ， DD ) 包括盆底痙攣綜合征與恥骨直腸肌綜合征，兩者臨床表現(xiàn)相似，影像學(xué)難 以區(qū)別。主要表現(xiàn)為肛門內(nèi)外括約肌、恥骨直腸肌等盆底肌