1、2022 兒童哮喘最新指南更新要點(diǎn)（含流程圖）哮喘是兒童最常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一， 2010 年流行病學(xué)調(diào)查研究 顯示中國(guó)兒童（ 0-14 歲）的哮喘患病率為 3.02% ，近幾年呈持續(xù)上升趨 勢(shì)。但是兒童哮喘的診斷仍存在一定的不足，既有過(guò)度診斷（誤診） ，也有低 估診斷（漏診） 。這是因?yàn)榭人?、喘息等呼吸道癥狀在這個(gè)年齡段很常見(jiàn)， 通常是由呼吸道病毒感染導(dǎo)致的，缺乏特異性。在兒童中正確診斷哮喘很重要，過(guò)度診斷會(huì)導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的過(guò)度使用， 可能產(chǎn)生一定的副作用，影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。相反，哮喘漏診和治療不 足則會(huì)導(dǎo)致患病率升高，使患兒的生活質(zhì)量下降，甚至增加死亡率。此前，國(guó)際上一直都沒(méi)有以兒

2、童為中心的哮喘診斷循證醫(yī)學(xué)指南，通常是 以成人和兒童哮喘聯(lián)合指南作為參考。然而，成年哮喘診斷的許多檢查可 能不適合兒童，而且許多檢查的最佳截?cái)帱c(diǎn)可能也與兒童不同。為此，歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）最新發(fā)布了 5-16歲兒童哮喘診斷的臨床實(shí) 踐指南，這也是目前唯一專門針對(duì)兒童哮喘的診斷指南。干貨滿滿，帶大 家先睹為快！EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAJ ERS OFFICIAL DOCUMENTS EA GAILLARD ET AL.European Respiratory Society clinical practice guidelines for the diagnosi

3、s of asthma in children aged 5-16 years圖1歐洲呼吸學(xué)會(huì)5-16歲兒童哮喘診斷的臨床實(shí)踐指南問(wèn)題1對(duì)于接受哮喘評(píng)估的 5-16歲兒童，是否應(yīng)該通過(guò)喘息、咳嗽和呼吸困難的癥狀來(lái)診斷哮喘？推薦1 :建議不要僅根據(jù)癥狀來(lái)診斷哮喘（強(qiáng)烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）。反復(fù)喘息、咳嗽和呼吸困難是哮喘兒童的主要癥狀，但是正如上文所言，這些癥狀都不具有特異性，尤其是咳嗽。問(wèn)題2對(duì)于接受哮喘評(píng)估的 5-16歲兒童，是否應(yīng)該通過(guò)診斷性治療后癥狀改善來(lái)診斷哮喘？推薦2 :建議不要單獨(dú)通過(guò)診斷性治療后癥狀改善來(lái)診斷哮喘。目前沒(méi)有任何證據(jù)支持或反對(duì)通過(guò)診斷性治療來(lái)對(duì) 5-16 歲兒童進(jìn)行哮

4、喘 的診斷。 不過(guò)，指南認(rèn)為對(duì)于肺功能檢查異常、 支氣管擴(kuò)張劑可逆 （BDR） 試驗(yàn)陰性的有癥狀的兒童，可以采取診斷性治療，并且在治療后 4-8 周復(fù) 查肺功能。問(wèn)題 3對(duì)于接受哮喘評(píng)估的 5-16 歲兒童，是否應(yīng)該使用肺功能檢查來(lái)診斷哮喘？推薦 3：建議將肺功能檢查作為 5-16 歲疑似哮喘兒童診斷評(píng)估的一部分 （強(qiáng)烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)） 。肺功能檢查是成人哮喘患者的重要診斷手段，兒童哮喘也不例外，F(xiàn)EV1/FVC V正常值下限或v 80% ,或FEV1 V正常值下限或V 80%預(yù)計(jì)值 都支持診斷哮喘。不過(guò)需要注意的是，并非所有的兒童都能進(jìn)行規(guī)范的肺功能檢查，動(dòng)作不 規(guī)范通常導(dǎo)致 FEV1/

5、FVC 假陰性， 因此肺功能檢查結(jié)果正常也不能排除哮 喘。對(duì)于接受哮喘評(píng)估的 5-16 歲兒童，是否應(yīng)該使用支氣管舒張劑可逆（ BDR ）試驗(yàn)來(lái)診斷哮喘？推薦4 :建議對(duì)所有FEV1 V正常值下限或V 80%預(yù)計(jì)值和/或FEV1/FVCV正常值下限或V 80%的兒童進(jìn)行BDR試驗(yàn)。哮喘最主要的病理生理學(xué)特征是可逆性氣流受限，因此 BDR 試驗(yàn)是確診哮喘的重要檢查，吸入 400 g短效支氣管舒張劑（SABA）后，F(xiàn)EV1增 加 12% 和 / 或? 200mL 可以確診哮喘。這里大家不禁要問(wèn)了，兒童的FEV1本身就低，也要增加200mL嗎？ ERS 指南表示，由于缺乏足夠的兒童研究，上述診斷標(biāo)準(zhǔn)

6、參考的是成人研究。部分兒童研究報(bào)告指出， 有哮喘史的兒童 FEV1 的平均變化為8.6%-10.7% ，在兒童中采用 12%的臨界值，其診斷哮喘的敏感性和特異 性分別為 0.35-0.36 和 0.90-0.98 。但是， BDR<12% 并不能排除哮喘， 因?yàn)榉喂δ軝z查結(jié)果可能存在假陰性， 尤其是兒童患者。如果臨床病史強(qiáng)烈提示哮喘，指南建議即使在基線肺功 能檢查正常的情況下，也要考慮進(jìn)行 BDR 試驗(yàn)。問(wèn)題 5對(duì)于接受哮喘評(píng)估的 5-16 歲兒童，是否應(yīng)該使用呼出氣一氧化氮 （FeNO ） 檢測(cè)來(lái)診斷哮喘？推薦 5：建議 FeNO 檢測(cè)作為 5-16 歲疑似哮喘兒童診斷評(píng)估的一部分 （

7、強(qiáng) 烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)） 。由于干擾因素較多， FeNO 在哮喘診斷中的價(jià)值目前尚存在一定的爭(zhēng)議， 不過(guò)，國(guó)際上的指南越來(lái)越傾向?qū)?FeNO 作為哮喘診斷評(píng)估的一部分。對(duì)于有哮喘癥狀的兒童， FeNO ? 25 ppb 支持哮喘的診斷。不過(guò)， FeNO V 25 ppb 并不能排除哮喘。問(wèn)題 6對(duì)于接受哮喘評(píng)估的 5-16 歲兒童，是否應(yīng)該使用最大呼氣流速（ PEFR） 變異性測(cè)試來(lái)診斷哮喘？推薦6 :建議不要將PEFR變異性測(cè)試作為診斷5-16歲兒童哮喘的主要客 觀檢查。指南推薦目前首選其他客觀檢查診斷哮喘，但在缺乏其他客觀檢查的情況 下，可以考慮進(jìn)行 PEFR變異性測(cè)試，PEFR變異率？

8、 12%為陽(yáng)性，PEFR變異率V 12%不能排除哮喘。問(wèn)題 7對(duì)于接受哮喘評(píng)估的 5-16 歲兒童，是否應(yīng)該使用過(guò)敏測(cè)試來(lái)診斷哮喘？推薦 7:建議不要使用空氣變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)以及血清總 IgE 和特異性 IgE 檢測(cè)作為哮喘的診斷試驗(yàn)（強(qiáng)烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)） ?？諝膺^(guò)敏原是哮喘發(fā)作的常見(jiàn)誘因，常見(jiàn)的空氣過(guò)敏原包括屋塵螨、動(dòng)物 皮屑、花粉和霉菌，可以通過(guò)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或特異性 IgE 檢測(cè)對(duì)空氣過(guò)敏 原的過(guò)敏反應(yīng)進(jìn)行測(cè)量。不過(guò)，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和特異性 IgE 檢測(cè)特異性較低，對(duì)于哮喘的診斷價(jià)值 有限，特別是患有其他特應(yīng)性疾病的兒童。因此，指南建議不要將過(guò)敏試 驗(yàn)作為兒童哮喘的診斷試驗(yàn)。問(wèn)題 8對(duì)

9、于接受哮喘評(píng)估的 5-16 歲兒童，是否應(yīng)該使用乙酰甲膽堿進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)來(lái)診斷哮喘？推薦 8:建議對(duì)不能通過(guò)一線客觀檢查確診哮喘的 5-16 歲兒童，使用乙酰甲膽堿進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)） 。哮喘的重要特征之一是氣道高反應(yīng)性（ AHR ） ，表現(xiàn)為對(duì)外界刺激物的敏 感性增加和反應(yīng)過(guò)度。與沒(méi)有 AHR 的兒童相比，哮喘患者發(fā)生氣道痙攣 反應(yīng)所需的外界刺激物濃度更低，這也是支氣管激發(fā)試驗(yàn)的原理。但是，由于支氣管激發(fā)試驗(yàn)有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，因此僅作為一線客觀檢查不 能確診的哮喘患者的診斷試驗(yàn)。使 FEV1 下降 20% 的乙酰膽堿濃度 ?8 mg/mL 為激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。問(wèn)題 9對(duì)于接受哮喘評(píng)估的 5-16 歲兒童，是否應(yīng)該使用運(yùn)動(dòng)測(cè)試進(jìn)行間接支氣 管激發(fā)試驗(yàn)來(lái)診斷哮喘？推薦 9:有運(yùn)動(dòng)相關(guān)癥狀但不能通過(guò)一線客觀檢查確診哮喘的 5-16 歲兒 童，建議使用跑步機(jī)或自行車進(jìn)行間接支氣管激發(fā)試驗(yàn)（有條件建議，中等質(zhì)量證據(jù)）運(yùn)動(dòng)性哮喘是哮喘中的重要類型，尤其是在兒童哮喘患者中。對(duì)于一線檢 查難以確診的兒童，可以使用自行車或跑步機(jī)作為間接支氣管激發(fā)試驗(yàn)的 目前首選測(cè)試。與直接激發(fā)試驗(yàn)相比，間接激發(fā)試驗(yàn)對(duì)哮喘有更高的特異 性，F(xiàn)EV1較基線值下降10%為陽(yáng)