1、 口 腔 癌云南省腫瘤醫(yī)院頭頸科李寶忠一 口腔腫瘤臨床流行病學(xué) （一） 流行特征 1.發(fā)病率（incidence） 美國(guó)國(guó)家癌癥研究所（NCI）1993年的調(diào)查，口腔癌的年發(fā)病率為4.6/10萬(wàn)。上海市腫瘤研究所流行病學(xué)教研室1999年的調(diào)查，口腔、唾液腺癌的發(fā)病率為男性1.9/10萬(wàn)，女性1.6/10萬(wàn)。不同國(guó)家和地區(qū)其癌瘤譜也很不一致。 2. 性別和年齡（ sex and age） 口腔癌可發(fā)生于所有人群，但成年人好發(fā)。口腔癌的好發(fā)年齡為50-70歲，中位年齡為60歲左右?？谇话┖冒l(fā)于男性，但近年來(lái)，有女性明顯增加的趨勢(shì)。3. 組織來(lái)源（ histologic origin） 口腔惡性腫瘤

2、以上皮源組織來(lái)源最多，特別是鱗狀細(xì)胞癌最為常見(jiàn)；其次為腺源性上皮癌及未分化癌；肉瘤發(fā)生于口腔較少，主要為纖維肉瘤、骨肉瘤等。間葉組織來(lái)源的惡性腫瘤，如惡性淋巴瘤、白血病等也可發(fā)生于口腔頜面部。 4. 好發(fā)部位（ primary sites） 西方國(guó)家，除唇癌外，口腔癌中以舌癌最多，口底癌居其次。 在我國(guó)60年代以牙齦癌最多，而在近年舌癌卻躍居第一，牙齦癌退居其次（有的地區(qū)頰黏膜癌居第2位）。 5. 地區(qū)與種族差異（region and race） 地區(qū)差異 東南亞地區(qū)發(fā)病率最高 種族差異 口腔癌在不同種族的發(fā)病率也有不同 （二）病因及危險(xiǎn)因素（risk factors and etiology

3、） 1. 吸煙 口腔癌的發(fā)病與吸煙直接有關(guān)，其危險(xiǎn)性與吸煙的時(shí)間和量成正比。吸煙人群口腔癌的發(fā)病率比不吸煙者高23倍，吸煙同時(shí)嗜酒者，比單獨(dú)吸煙或單獨(dú)飲酒者，患口腔癌的危險(xiǎn)性增加2.5倍。口腔癌治愈后繼續(xù)吸煙者，約有40可發(fā)生第二原發(fā)癌，而治愈后戒煙者僅為 6。非吸煙者治療后的 5年生存率明顯高于吸煙患者。 吸煙習(xí)慣和方式與發(fā)病 咂嘴吸煙 硬腭和舌背癌 咀嚼生煙草 鼻煙壺癌 （頰黏膜癌和牙齦癌 ）煙草特異性煙草特異性亞硝酸胺亞硝酸胺 煙草中的煙草中的PAH（多環(huán)芳烴）（多環(huán)芳烴）損傷細(xì)胞損傷細(xì)胞DNA使使DNA羥基化羥基化 腫瘤腫瘤煙草致癌機(jī)理煙草致癌機(jī)理2. 嗜酒 飲酒與口腔癌的發(fā)生呈正相關(guān)

4、，嗜酒者上呼吸道、消化道癌的發(fā)病率為不飲酒者的6倍。 飲酒和吸煙，或飲酒和口腔衛(wèi)生差，兩者有協(xié)同作用，可使口腔癌的危險(xiǎn)性增加7595。 乙醇 酒精脫氫酶3型 肝功能損 害肝硬化 致癌物質(zhì)的失活解毒代謝能力 溶解致癌物乙醛 3. 咀嚼檳榔 檳榔提取物二甲基亞砜 DNA單鍵斷裂 細(xì)胞癌變。4. 口腔衛(wèi)生不良和異物刺激 口腔衛(wèi)生不良或口腔內(nèi)有殘根、殘冠、不良修復(fù)體等尖銳刺激的損傷，常在舌邊緣或頰黏膜形成創(chuàng)傷性潰瘍，或慢性炎癥性潰瘍。長(zhǎng)期不愈的慢性潰瘍可發(fā)生癌變。 5.紫外線與電離輻射 紫外線照射、放射性物質(zhì)如X線、射線、核輻射、空氣污染等。6. 免疫和營(yíng)養(yǎng)缺陷 維生素缺乏、免疫抑制與口腔癌的發(fā)生有關(guān)

5、。 7. 生物因素 在生物致癌因素中主要是病毒。與口腔癌密切相關(guān)的是人類(lèi)乳頭狀病毒（human papilloma virus， HPV）。 8. 遺傳因素 口腔癌的致病因素是復(fù)雜的、綜合的，與遺傳、機(jī)體易感性、種族等均有關(guān)系。 二 口腔腫瘤的TNM分類(lèi) 分期 （一）解剖部位及亞區(qū)唇1. 上唇：唇紅面2. 下唇：唇紅面3. 上下唇紅結(jié)合處：口角處口腔1. 頰黏膜（1）上下唇內(nèi)側(cè)黏膜（2）頰黏膜（3）磨牙后區(qū)（4）上下齦頰溝（口腔前庭）2. 上牙槽及牙齦3. 下牙槽及牙齦4. 硬腭5. 舌（1）輪廓乳頭前的舌背 和舌側(cè)緣（舌前2/3）（2）舌腹部6. 口底1. 頦下淋巴結(jié)群2. 下頜下淋巴結(jié)群3

6、. 頸深上淋巴結(jié)群4. 頸深中淋巴結(jié)群5. 頸深下淋巴結(jié)群6. 脊副淋巴結(jié)群（二）區(qū)域淋巴結(jié)頸部區(qū)域淋巴結(jié)包 括以下12個(gè)部位7. 鎖骨上淋巴結(jié)群8. 喉前區(qū)和氣管旁淋巴結(jié)群9. 咽后淋巴結(jié)群10. 腮腺區(qū)淋巴結(jié)群11. 頰區(qū)淋巴結(jié)群12. 耳后和枕部淋巴結(jié)群（三）TNM臨床分期 T原發(fā)腫瘤TX：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)TIS：原位癌T1：腫瘤最大直徑2cmT2：腫瘤最大直徑 2cm，4cmT3：腫瘤最大直徑4cmT4：腫瘤侵犯臨近解剖結(jié) 構(gòu)T4a：（唇）腫瘤侵透骨皮質(zhì)、侵及下牙槽神經(jīng)、口底、或面部皮膚，即頦或鼻T4a：(口腔)腫瘤侵透骨皮質(zhì)、侵及非固有舌肌深層（頦舌肌、舌骨舌肌、

7、腭舌肌、莖突舌骨?。⑸项M竇或面部皮膚T4b：腫瘤侵犯咀嚼肌間隙、翼板、或顱底和（或）頸內(nèi)動(dòng)脈N 區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估N0：無(wú)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑3cmN2：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2a：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑 3cm，但6cm N2b：同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑 6cm N2c：同側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直 徑6cmN3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑6cm頸側(cè)部腫物：頸側(cè)部腫物：轉(zhuǎn)移癌轉(zhuǎn)移癌M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（六）TNM臨床分期 0期： Tis N0 M0 期： T1 N0 M0 期： T2 N0

8、M0III期： T3 N0 M0 T1N1 M0 T2N1 M0 T3 N1 M0A期：T4a N0 M0 T4a N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4a N2 M0 B期:任何T N3 M0 T4b 任何N M0 C期:任何T任何N M1 唇癌(carcinoma of the lip)指發(fā)生于唇紅粘膜以及口角聯(lián)合黏膜的癌。第三節(jié)第三節(jié) 唇唇 癌癌（一）發(fā)病概況（一）發(fā)病概況 唇癌好發(fā)于男性，唇癌好發(fā)于男性，男女之比約為男女之比約為4 41 1。4040歲以上患者約占?xì)q以上患者約占90%;90%;其中又近一半在其中又近一半在6060歲以歲以上。唇癌好發(fā)于下唇

9、，上。唇癌好發(fā)于下唇，下唇與上唇之比約為下唇與上唇之比約為9 91 1，國(guó)外可高達(dá)，國(guó)外可高達(dá)20201 1。（二）（二） 病病 理理 1. 病理類(lèi)型 唇癌幾乎100%為鱗狀細(xì)胞癌，其中絕大多數(shù)分化良好。 2. 淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移 唇癌的淋巴轉(zhuǎn)移較少唇癌的淋巴轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)，約為見(jiàn)，約為10%20%。下唇癌向頦下、下頜下及下唇癌向頦下、下頜下及頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，上唇癌頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，上唇癌則向耳前、腮腺區(qū)、下頜則向耳前、腮腺區(qū)、下頜下及頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。極下及頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。極少數(shù)晚期唇癌也可發(fā)生遠(yuǎn)少數(shù)晚期唇癌也可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。處轉(zhuǎn)移。 下唇癌淋巴轉(zhuǎn)移下唇癌淋巴轉(zhuǎn)移（三）（三） 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)

10、1. 唇部腫塊： 病灶可表現(xiàn)為增殖、疣狀外生型，也可表現(xiàn)為潰瘍型。隨病情的進(jìn)展，可同時(shí)伴有增殖和潰瘍，邊緣外翻，高低不平或呈菜花狀，表面可有血痂或感染壞死。晚期病例可侵及全唇、頰部、唇肌、前庭溝，甚至侵犯頜骨。 2. 疼痛和出血：有感染時(shí)則有疼痛和出血。 3. 唾液外溢：下唇癌由于影響口唇的閉合功能，可伴嚴(yán)重的唾液外溢。 4. 頸淋巴結(jié)腫大：唇癌的轉(zhuǎn)移率較其他口腔癌少見(jiàn)，且較遲發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，早期（I期）唇癌病例幾乎無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，II 、III期轉(zhuǎn)移率在70左右；IV期病例則可高達(dá)88.6。 （四）（四） 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 唇癌的臨床診斷比較容易，常規(guī)行活檢即可予以證實(shí)，在不能明確的

11、一些唇部慢性病變，應(yīng)早期或定期活檢，以達(dá)到早期診斷的目的。(如:乳頭狀瘤,角化棘皮瘤等) （五） 治 療 1原發(fā)灶的處理 早期病例無(wú)論采取熱療、冷凍治療、放射治療或手術(shù)切除等，均可取得較好的療效；對(duì)晚期病例則多采用以手術(shù)為主，輔以放射、化學(xué)藥物治療、中醫(yī)中藥等的綜合治療。 唇癌的手術(shù)治療應(yīng)遵循腫瘤外科原則：對(duì)原發(fā)灶較大的病例應(yīng)作矩形切除，而不是V形切除，這樣可保證癌瘤周?chē)M織充分切除。唇癌切除后，應(yīng)行立即整復(fù)。 2頸淋巴結(jié)的處理 唇癌轉(zhuǎn)移率不高，應(yīng)以治療性頸清掃術(shù)為主。N0可不清掃，N1可行肩胛舌骨上清掃，N2以上應(yīng)行根治性頸清掃。如上唇癌轉(zhuǎn)移至耳前或腮腺內(nèi)，應(yīng)行保留面神經(jīng)的腮腺全切除術(shù)。（六

12、）（六） 預(yù)預(yù) 后后 唇癌的預(yù)后在口腔癌中最好。國(guó)內(nèi)資料顯示其3、5、10年生存率可達(dá) 90、 85.2和26.6；I、II期5、10年生存率達(dá)100%，IV期也可達(dá)62以上。此外，唇癌的部位與預(yù)后亦有一定關(guān)系，下唇癌預(yù)后最佳，5年無(wú)瘤生存率為7190，上唇癌次之，為4158，口角部最差，5年治愈率為3650。第六節(jié)第六節(jié) 牙齦癌牙齦癌 （一）發(fā)病情況 牙齦癌（carcinoma of the gingiva）包括上牙齦和下牙齦來(lái)源的上皮源性惡性腫瘤，多數(shù)資料顯示在口腔癌中僅次于舌癌而居第2位。下牙齦癌明顯多于上牙齦癌，兩者之比約為3.04:1。男性多于女性，多見(jiàn)于4060歲。此外，牙齦癌在口

13、腔癌中的比例呈逐年下降趨勢(shì)。（二）病理特點(diǎn) 牙齦癌好發(fā)于雙尖牙區(qū)及磨牙區(qū)，少見(jiàn)于前牙區(qū)。牙齦癌均為鱗狀細(xì)胞癌，細(xì)胞分化程度好，多為高分化鱗癌。 上頜牙齦的淋巴引流主要是向頜下及頸深上淋巴結(jié)，下頜牙齦則通過(guò)頦下、頜下再注入到頸深上淋巴結(jié)群。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 牙槽突骨膜及骨質(zhì) 向下可波及下頜骨 向內(nèi)侵襲口底腭部向外可侵及唇頰溝 向上破壞上頜竇底 潰瘍型、外生型腫塊牙齦疼痛出血牙松動(dòng) 頸部腫塊（三）臨床表現(xiàn)（四）診斷與鑒別診斷 牙齦癌的診斷并不困難，活檢確診也很方便。 牙齦癌的診斷并不困難，活檢確診也很方便。早期牙齦癌，特別是局限在牙齦緣或牙齦乳頭部時(shí)，很易誤診為牙齦炎或牙周炎；其次，早期，特別是彌散性牙

14、齦邊緣的潰瘍病變伴有疼痛時(shí)，還可誤診為牙齦結(jié)核。臨床上在診斷上述疾病時(shí)，應(yīng)警惕牙齦癌的可能。 上牙齦癌與上頜竇癌的鑒別診斷要點(diǎn)上牙齦癌與上頜竇癌的鑒別診斷要點(diǎn)上牙齦癌上牙齦癌 上頜竇癌上頜竇癌 病史病史 較早期出現(xiàn)牙槽部癥狀；晚期較早期出現(xiàn)牙槽部癥狀；晚期侵犯上頜竇后出現(xiàn)鼻阻塞、鼻侵犯上頜竇后出現(xiàn)鼻阻塞、鼻出血、溢液等癥狀出血、溢液等癥狀 常先有鼻部癥狀后出現(xiàn)牙槽部常先有鼻部癥狀后出現(xiàn)牙槽部癥狀；位于下部者，也可同時(shí)癥狀；位于下部者，也可同時(shí)出現(xiàn)鼻部及牙槽部癥狀出現(xiàn)鼻部及牙槽部癥狀癥癥 狀狀 牙齦部一開(kāi)始出現(xiàn)潰瘍，常波牙齦部一開(kāi)始出現(xiàn)潰瘍，常波及整個(gè)腫瘤生長(zhǎng)區(qū)，牙松動(dòng)脫及整個(gè)腫瘤生長(zhǎng)區(qū)，牙松動(dòng)

15、脫落較晚落較晚牙齦或腭部先出現(xiàn)腫脹以后破牙齦或腭部先出現(xiàn)腫脹以后破潰；潰瘍周?chē)锌梢?jiàn)未破潰的潰；潰瘍周?chē)锌梢?jiàn)未破潰的腫脹區(qū)。牙松動(dòng)脫落較早且為腫脹區(qū)。牙松動(dòng)脫落較早且為多個(gè)牙多個(gè)牙x線表現(xiàn)線表現(xiàn) 上頜竇無(wú)破壞或底壁破壞上頜竇無(wú)破壞或底壁破壞常為上頜竇占位性病變及廣泛常為上頜竇占位性病變及廣泛骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞 其他其他 易早期發(fā)現(xiàn)或早期誤診為牙齦易早期發(fā)現(xiàn)或早期誤診為牙齦炎、結(jié)核等炎、結(jié)核等不易早期發(fā)現(xiàn)或早期誤診為牙不易早期發(fā)現(xiàn)或早期誤診為牙槽膿腫牙周膿腫等。槽膿腫牙周膿腫等。 與下頜骨原發(fā)性頜骨內(nèi)癌的鑒別要點(diǎn)是：下頜骨發(fā)性頜骨內(nèi)癌常早期即出現(xiàn)下唇麻木，或疼痛癥狀；腫脹是骨性，而不是軟組織增生膨脹；牙早期松動(dòng)甚至脫落，且常為多個(gè)牙；脫落牙的牙槽內(nèi)可見(jiàn)新生物或活檢證實(shí)為癌；X線片示破壞自下頜骨中央向外周蔓延，甚至病理骨折。（五）治療牙齦癌 早期 較晚期的病變 侵及下頜神經(jīng)管 牙槽突切除 下頜骨矩形或上頜骨次全切除術(shù) 孔間骨段切除 穿入上頜竇 上頜骨次全或全切除 1手術(shù)治療原發(fā)癌的切除 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的處理 下牙齦癌的頸淋巴轉(zhuǎn)移率在35左右，在切除原發(fā)灶時(shí)可考慮一并進(jìn)行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。早期的上頜牙齦癌淋巴結(jié)屬N0者可以嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，應(yīng)行治療性頸清掃術(shù)。超越中線或一側(cè)接近中線的晚期牙齦癌，也可發(fā)生