1、 肺炎的分類肺炎的分類 CAP病原體構(gòu)成特點(diǎn)病原體構(gòu)成特點(diǎn) 病原體耐藥性變遷及給治療帶來(lái)的影響病原體耐藥性變遷及給治療帶來(lái)的影響 CAP治療指南治療指南 解剖部位分類 感染的病原體分類 患病環(huán)境分類 其他分類如吸入性肺炎、老年人肺炎、免疫低下宿主（immunocompromised host）肺炎等 社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP) 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥 醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomical pneumonia, NP)， 是指患者入院時(shí)不存在、

2、也不處感染潛伏期，而于入院48 h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。 認(rèn)為HCAP的致病菌與HAP相似,其處理與HAP相似 HCAP包括下列肺炎病人：最近90天內(nèi)曾因急性病住院2d；住在護(hù)理院或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近30天內(nèi)接受靜脈抗生素治療、化學(xué)治療或傷口護(hù)理；在醫(yī)院或門診部接受血液透析治療者。病原學(xué)變化的結(jié)果結(jié)果 病原菌菌譜改變?nèi)鏢ARS、甲流 病原體致病性改變 對(duì)抗菌藥物的敏感性改變病原學(xué)變化的原因原因 社會(huì)人口老齡化 慢性病及腫瘤發(fā)病率增加 廣譜抗生素使用 機(jī)體免疫系統(tǒng)功能受抑制 檢測(cè)手段改進(jìn) 據(jù)1966-1995年122篇英文薈萃分析，CAP病原體中肺炎鏈球菌占65% 10個(gè)國(guó)家26篇研究5961例

3、住院CAP中肺炎鏈球菌占28% 近30年間北美l5篇研究顯示 住院CAP中肺炎鏈球菌占20% 60% 門診CAP痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌占9%22% ICU的重癥CAP肺炎鏈球菌仍占1/3左右 “病原體未明”的CAP，仍以肺炎鏈球菌最為常見 中國(guó)2005年CAP病原流調(diào)，肺炎鏈球菌為10.3%，是我國(guó)成人CAP的主要病原菌 何禮賢,陳雪華.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2007;27(20):110-113國(guó)家國(guó)家/年度年度,樣本量樣本量肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌()流感嗜血桿流感嗜血桿菌菌(%)肺炎支原肺炎支原體體(%)肺炎衣原肺炎衣原體體(%)瑞典瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威挪威/200

4、1,n=34536.23.48.78.7西班牙西班牙/1999,n=22823.92.31.313.5西班牙西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0阿根廷阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0中國(guó)臺(tái)灣中國(guó)臺(tái)灣/2005,n=16823.84.814.37.1中國(guó)大陸中國(guó)大陸/2006,n=61010.39.220.76.6張勁農(nóng)主編，循證呼吸病治療學(xué).武漢大學(xué)出版社.2007.肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性感染中最重要的病原體肺炎鏈球菌仍為國(guó)內(nèi)肺炎鏈球菌仍為國(guó)內(nèi)CAP主要致病菌之一主要致病菌之一 劉又寧等

5、。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(l):3-8.陽(yáng)性率(%)一項(xiàng)自2003年-2004年我國(guó)7個(gè)城市12個(gè)研究中心，對(duì)665例CAP患者病原體監(jiān)測(cè)結(jié)果，肺炎鏈球菌檢出率日趨升高非典型病原體非典型病原體肺炎嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重程度患者類型患者類型肺炎支原體、肺炎支原體、肺炎衣原體肺炎衣原體輕、中度肺炎輕、中度肺炎門診患者門診患者住院非住院非ICU患者患者軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌重癥肺炎重癥肺炎住院住院ICU患者患者 過(guò)去認(rèn)為,非典型病原體主要見于青壯年CAP患者,但近來(lái)發(fā)現(xiàn),非典型病原體在老年人中亦呈漸進(jìn)性增加趨勢(shì)。 加拿大胸科學(xué)會(huì)和感染病學(xué)會(huì)、ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)的CAP指南均推薦:初始經(jīng)驗(yàn)

6、性治療應(yīng)覆蓋非典型病原體。 但由于非典型病原體培養(yǎng)分離困難,而且其是否可成為肺炎病原還有待商榷,CAP初始治療覆蓋非典型病原體的觀點(diǎn)也并未得到世界公認(rèn),因此歐洲(包括英國(guó))指南指出,初始治療僅在療效不佳時(shí)才考慮覆蓋非典型病原體。 60歲 沒(méi)有基礎(chǔ)疾病或輕微 頑固性咳嗽 胸部聽診很少陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) 無(wú)痰或快速診斷技術(shù)未確定病原體 外周血WBC小于10109/L 是由多種不同種類的病毒侵犯肺組織而引起的肺炎，可由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常伴氣管-支氣管炎。 本病好發(fā)于冬春季節(jié)，常為吸入性感染。兒童、老年人及免疫功能低下者易受病毒感染產(chǎn)生肺炎。 是由新型冠狀病毒（稱SARS冠狀病毒，簡(jiǎn)寫SARS-C

7、oV）引起，主要通過(guò)近距離空氣飛沫和密切接觸傳播的急性呼吸道傳染病。臨床主要表現(xiàn)為肺炎，在家庭和醫(yī)院有明顯的聚集現(xiàn)象。世界衛(wèi)生組織將其命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）。我國(guó)傳染病防治法將其列為乙類傳染病，但實(shí)行甲類管理。 是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株如H5N1、H7N9等引起的人類急性呼吸道傳染病。 近年來(lái)H7N9型禽流感病毒在全球蔓延，不斷引起人類發(fā)病。病死率超過(guò)50%。 考慮到人類對(duì)禽流感病毒普遍缺乏免疫力、人感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率以及可能出現(xiàn)的病毒變異等，目前認(rèn)為該病可能是對(duì)人類存在潛在威脅最

8、大的疾病之一。 我國(guó)傳染病防治法將其列為乙類傳染病，但實(shí)行甲類管理。 約約30%60%的的CAP患者測(cè)不到病原體患者測(cè)不到病原體 國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)2006年流調(diào)顯示有年流調(diào)顯示有46.9%的患者沒(méi)有檢出致病原的患者沒(méi)有檢出致病原 檢出率% 一項(xiàng)研究，常規(guī)檢測(cè)肺炎鏈球菌為第二位病原；應(yīng)用經(jīng)胸壁穿刺抽吸物一項(xiàng)研究，常規(guī)檢測(cè)肺炎鏈球菌為第二位病原；應(yīng)用經(jīng)胸壁穿刺抽吸物繼續(xù)檢測(cè)未檢出患者病原，結(jié)果病原體比例改變，肺炎鏈球菌為第一位致病原繼續(xù)檢測(cè)未檢出患者病原，結(jié)果病原體比例改變，肺炎鏈球菌為第一位致病原 肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌仍為常見的肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌仍為常見的致病菌致病菌 非典型病原體尤其是肺炎支

9、原體已上升非典型病原體尤其是肺炎支原體已上升為我國(guó)為我國(guó)CAP的主要病原體的主要病原體地區(qū)年度耐藥率全球全球11998-200024.6%美國(guó)美國(guó)21992200127.9%(4.7倍于倍于1992年）年）挪威挪威319972.7%荷蘭、瑞典、丹麥荷蘭、瑞典、丹麥34.1-5.2%比利時(shí)、意大利、西班牙比利時(shí)、意大利、西班牙41999-2000均均35全國(guó)全國(guó)9個(gè)地區(qū)個(gè)地區(qū)13 家醫(yī)院家醫(yī)院51998-199942.5%2000-200373.3%北京、杭州、沈陽(yáng)上海武漢北京、杭州、沈陽(yáng)上海武漢62002-200375%(阿奇霉素）阿奇霉素）北京、沈陽(yáng)等北京、沈陽(yáng)等7個(gè)城市個(gè)城市12所醫(yī)所醫(yī)院

10、院72003-200475.4% (阿奇霉素）阿奇霉素）1.The Alexander Project Group. J Antimicrob Chemother.2003, 52(2):229 - 246.2. Mera RM, et al. Diagn Microbiol Infect Dis,2005,51(3):95-200.3.Littauer P,et al. J Clin Microbiol,2005,43(5):2125-2132.4. Felmingham D,et al. J Infec,2004,48(1):39-55.5.李家泰等. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2OO3 ,83 (

11、12) :1035 - 1045.6. 王輝等. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2004 ,27(3):155-160.7. 劉又寧等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006, 29(1):3-8. 肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素呈高水平耐藥肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素呈高水平耐藥 2003年中國(guó)年中國(guó)CHINET：超過(guò)：超過(guò)70% 2005年升至年升至83.7% 肺炎鏈球菌對(duì)阿奇霉素的不敏感率也很高肺炎鏈球菌對(duì)阿奇霉素的不敏感率也很高 20032004年為年為75% 因此，在懷疑肺炎鏈球菌所致的因此，在懷疑肺炎鏈球菌所致的CAP時(shí)，不宜單獨(dú)時(shí)，不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類王輝, 等.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2006;29(10

12、):873-877 .劉又寧,等.中華結(jié)核和呼吸雜志 2006;(29) 1:3-8. 廣譜抑菌劑廣譜抑菌劑 可覆蓋非典型病原體，肺組織濃度高可覆蓋非典型病原體，肺組織濃度高 近年肺炎鏈球菌對(duì)其耐藥發(fā)生率極高，且為高水平耐藥近年肺炎鏈球菌對(duì)其耐藥發(fā)生率極高，且為高水平耐藥 該藥物治療該藥物治療CAP失敗報(bào)道多，單用其治療失敗報(bào)道多，單用其治療CAP已經(jīng)不適合已經(jīng)不適合2007年年IDSA/ATS指南對(duì)使用大環(huán)內(nèi)酯的推薦：指南對(duì)使用大環(huán)內(nèi)酯的推薦： 既往健康且三個(gè)月內(nèi)未使用抗生素者可單用既往健康且三個(gè)月內(nèi)未使用抗生素者可單用 高水平（高水平（MIC16mg/ml）MRSA（25%）的高發(fā)地區(qū)，其

13、與呼吸喹諾）的高發(fā)地區(qū)，其與呼吸喹諾酮類或酮類或內(nèi)酰胺類聯(lián)用內(nèi)酰胺類聯(lián)用 住院患者，大環(huán)內(nèi)酯的推薦僅限于與住院患者，大環(huán)內(nèi)酯的推薦僅限于與內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用與與內(nèi)酰胺類聯(lián)合治療內(nèi)酰胺類聯(lián)合治療CAP可減少住院時(shí)間、降低死亡率可減少住院時(shí)間、降低死亡率大 環(huán) 內(nèi) 酯 類 對(duì)對(duì)G+G+球菌、球菌、G-G-桿菌和螺旋體感染有效桿菌和螺旋體感染有效 廣譜、快速殺菌、安全和可口服廣譜、快速殺菌、安全和可口服 長(zhǎng)期大量使用致細(xì)菌耐藥率不斷增加（如長(zhǎng)期大量使用致細(xì)菌耐藥率不斷增加（如PNSPPNSP） 交叉耐藥：口服頭孢菌素已不足以治療有中度耐藥肺炎鏈球菌引起的交叉耐藥：口服頭孢菌素已不足以治

14、療有中度耐藥肺炎鏈球菌引起的CAPCAP 不能覆蓋由非典型病原菌引起的不能覆蓋由非典型病原菌引起的CAPCAP 謹(jǐn)慎單用，目前提倡聯(lián)合用藥謹(jǐn)慎單用，目前提倡聯(lián)合用藥 聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯/ / 喹諾酮類藥物以覆蓋細(xì)胞外病原體（包括耐藥）和細(xì)胞內(nèi)喹諾酮類藥物以覆蓋細(xì)胞外病原體（包括耐藥）和細(xì)胞內(nèi)非典型病原體非典型病原體 注意菌群失調(diào)注意菌群失調(diào)MICMIC：在體外抑制一定比例細(xì)菌生長(zhǎng)所需要的最小的抗生素：在體外抑制一定比例細(xì)菌生長(zhǎng)所需要的最小的抗生素濃度，通常以濃度，通常以MIC50MIC50和和MIC90MIC90來(lái)表示來(lái)表示l 抗菌譜廣，對(duì)肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等非典

15、型抗菌譜廣，對(duì)肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等非典型病原體以及厭氧菌有較強(qiáng)的抗菌能力病原體以及厭氧菌有較強(qiáng)的抗菌能力 呼吸道組織穿透力強(qiáng)和較高的肺組織濃度呼吸道組織穿透力強(qiáng)和較高的肺組織濃度 對(duì)不斷增多的對(duì)不斷增多的PRSP、MRSP和非典型病原體抗菌活性好和非典型病原體抗菌活性好 發(fā)現(xiàn)其對(duì)肺炎鏈球菌的發(fā)現(xiàn)其對(duì)肺炎鏈球菌的PK/PD、防耐藥突變濃度（、防耐藥突變濃度（MPC）參數(shù)較佳，）參數(shù)較佳，MSW小，可有效防止細(xì)菌對(duì)其耐藥小，可有效防止細(xì)菌對(duì)其耐藥 2007年年IDSA/ATS指南推薦：指南推薦： 高水平高水平MRSA高發(fā)地區(qū)的門診高發(fā)地區(qū)的門診CAP、非、非ICU住院住院C

16、AP一線用藥一線用藥 ICU患者有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素的聯(lián)合用藥患者有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素的聯(lián)合用藥不良反應(yīng)發(fā)生率(%)P=0.028一項(xiàng)2011年進(jìn)行的對(duì)照研究，納入接受左氧氟沙星治療的老年患者240例，142例(60例患者肌酐清除率50ml/min)根據(jù)腎功能狀況調(diào)整劑量治療，98例(48例患者肌酐清除率50ml/min)未調(diào)整劑量，對(duì)比左氧氟沙星調(diào)整劑量對(duì)老年患者的治療結(jié)果Tachi T,et al.Pharmazie.2013;68:977-982. 左氧氟沙星治療老年患者根據(jù)腎功能調(diào)整劑量治療組的不良反應(yīng)為4.2%，而未根據(jù)腎功能調(diào)整劑量治療組的不良反應(yīng)顯著增加，達(dá)13.3%

17、6/14213/98 左氧氟沙星 可用于治療尿路感染，而莫西沙星無(wú) 此適應(yīng)癥。 莫西沙星與阿奇霉素在扁桃體中的分布不同。 在肺炎鏈球菌和銅綠假單胞菌方面，莫西沙星與 環(huán)丙沙星各有千秋。 目前主要的呼吸病原檢測(cè)技術(shù) 常規(guī)：病原體培養(yǎng)、生化學(xué)試驗(yàn)和血清學(xué)檢驗(yàn)病原體培養(yǎng)、生化學(xué)試驗(yàn)和血清學(xué)檢驗(yàn) 新技術(shù)：間接免疫熒光試驗(yàn)間接免疫熒光試驗(yàn)(IFA)、免疫橋聯(lián)酶標(biāo)試免疫橋聯(lián)酶標(biāo)試驗(yàn)驗(yàn)(BLIT)、PCR、核酸分子雜交技術(shù)核酸分子雜交技術(shù)等分子免疫學(xué)等分子免疫學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)和分子生物學(xué)技術(shù) 檢測(cè)技術(shù)的重要性 擴(kuò)大了病原體的檢測(cè)范圍擴(kuò)大了病原體的檢測(cè)范圍, 提高了檢測(cè)準(zhǔn)確率提高了檢測(cè)準(zhǔn)確率 有利于確立診斷

18、、合理選擇抗生素和療效判斷有利于確立診斷、合理選擇抗生素和療效判斷 檢測(cè)手段不同，可能得到的病原學(xué)亦有差異檢測(cè)手段不同，可能得到的病原學(xué)亦有差異 根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)方法的優(yōu)劣選擇合適方法 病原體培養(yǎng)：病原體培養(yǎng)：仍是病原學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但有些微生物培養(yǎng)困難，仍是病原學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但有些微生物培養(yǎng)困難，周期周期 長(zhǎng)，陽(yáng)性率低長(zhǎng)，陽(yáng)性率低 血清學(xué)方法：血清學(xué)方法：簡(jiǎn)便，但受抗體產(chǎn)生時(shí)間制約，對(duì)早期診斷價(jià)值不簡(jiǎn)便，但受抗體產(chǎn)生時(shí)間制約，對(duì)早期診斷價(jià)值不大大 IFA與與BLIT： 較靈敏、特異，但費(fèi)用及操作制約其應(yīng)用較靈敏、特異，但費(fèi)用及操作制約其應(yīng)用 PCR： 敏感性和特異性均較高敏感性和特異性均較高

19、 合理選擇的意義 病原學(xué)結(jié)果可靠病原學(xué)結(jié)果可靠 正確指導(dǎo)臨床治療正確指導(dǎo)臨床治療門診門診1.肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌4.肺炎衣原體肺炎衣原體2.肺炎支原體肺炎支原體5.呼吸道病毒（流感呼吸道病毒（流感V、3.流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 腺腺V、RSV、副流感、副流感V）住院住院1.肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌5.軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌2.肺炎支原體肺炎支原體6.吸入（厭氧菌）吸入（厭氧菌）3.肺炎衣原體肺炎衣原體7.呼吸道病毒呼吸道病毒4.流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌ICU1.肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌4.GNB2.金葡菌金葡菌5.流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌3.軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10):651-655 出現(xiàn)下列征象中1項(xiàng)或以上者 : 意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/min； PaO260 mm Hg，PaO2/FiO2300，需行機(jī)械通氣治療； 動(dòng)脈收縮壓90mm Hg ；并發(fā)膿毒性休克； X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴(kuò)大50% ；少尿：尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：A