1、細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾概念：概念：細(xì)菌性痢疾，簡稱細(xì)菌性痢疾，簡稱“菌痢菌痢” 廣義：廣義：由一些致病菌由一些致病菌（志賀菌屬、侵襲性大腸（志賀菌屬、侵襲性大腸桿菌等）桿菌等）引起的引起的痢疾樣疾病痢疾樣疾病 狹義：狹義：僅指由志賀菌屬引起的法定僅指由志賀菌屬引起的法定類類腸道傳腸道傳染病染病發(fā)展中國家夏秋季最常見的腸道傳染病發(fā)展中國家夏秋季最常見的腸道傳染病主要病變：主要病變：結(jié)腸黏膜化膿性、潰瘍性病變結(jié)腸黏膜化膿性、潰瘍性病變 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便 可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀 嚴(yán)重者有感染性休克和嚴(yán)重者有

2、感染性休克和/或中毒性腦病或中毒性腦病 急性期一般數(shù)日即愈，少數(shù)病程遷延急性期一般數(shù)日即愈，少數(shù)病程遷延病原學(xué)病原學(xué)：痢疾桿菌屬腸桿菌科志賀菌屬，為痢疾桿菌屬腸桿菌科志賀菌屬，為GG的無鞭毛桿菌，在培養(yǎng)基上易生長。的無鞭毛桿菌，在培養(yǎng)基上易生長。菌名菌名群群血清型及亞型血清型及亞型痢疾志賀菌屬痢疾志賀菌屬A A1 1 1212福氏志賀菌屬福氏志賀菌屬B B1a1a、b b、c,2ac,2a、b,3ab,3a、b b、c,4ac,4a、b b、c,5ac,5a、b,6,xb,6,x、y y鮑氏志賀菌屬鮑氏志賀菌屬C C1 1 1818宋內(nèi)志賀菌屬宋內(nèi)志賀菌屬D D1 1表表4-5-1 4-5-1

3、 志賀菌屬抗原分類志賀菌屬抗原分類福氏志賀菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)（革蘭染色）福氏志賀菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)（革蘭染色）福氏志賀菌（掃描電鏡福氏志賀菌（掃描電鏡 x2400 ）病原菌流行類型不斷變遷病原菌流行類型不斷變遷 歐美國家優(yōu)勢菌型為歐美國家優(yōu)勢菌型為D D群群 我國多數(shù)地區(qū)多年來一直以我國多數(shù)地區(qū)多年來一直以B B群福氏菌群福氏菌為主要流行菌群；其次為為主要流行菌群；其次為D D群宋內(nèi)菌；近群宋內(nèi)菌；近年來少數(shù)地區(qū)有年來少數(shù)地區(qū)有A A群痢疾志賀菌之流行群痢疾志賀菌之流行 各型痢疾桿菌均產(chǎn)生各型痢疾桿菌均產(chǎn)生內(nèi)毒素內(nèi)毒素A A群群痢疾志賀菌還可產(chǎn)生痢疾志賀菌還可產(chǎn)生外毒素外毒素 痢疾桿菌在外界環(huán)

4、境中生存力較強(qiáng)，但對痢疾桿菌在外界環(huán)境中生存力較強(qiáng)，但對理化因素的抵抗力較弱，對各種化學(xué)消毒劑理化因素的抵抗力較弱，對各種化學(xué)消毒劑敏感敏感 流行病學(xué)流行病學(xué) 傳染源傳染源 痢疾患者痢疾患者 帶菌者帶菌者 傳播途徑傳播途徑 消化道傳播消化道傳播 亦可通過蒼蠅污染食物傳播亦可通過蒼蠅污染食物傳播 流行季節(jié)可因食入污染食物或飲用水而引起流行季節(jié)可因食入污染食物或飲用水而引起易感性易感性 人群普遍易感，病后可獲得一定的免疫力人群普遍易感，病后可獲得一定的免疫力 不同群及型之間無交叉免疫，有交叉抗藥性不同群及型之間無交叉免疫，有交叉抗藥性 流行特征流行特征 全年均可發(fā)生，夏秋季多發(fā)全年均可發(fā)生，夏秋季

5、多發(fā) 兒童發(fā)病率最高，其次為中青年兒童發(fā)病率最高，其次為中青年發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 痢疾桿菌進(jìn)入人體后是否發(fā)病的決定因素痢疾桿菌進(jìn)入人體后是否發(fā)病的決定因素 細(xì)菌數(shù)量細(xì)菌數(shù)量 致病力致病力 人體抵抗力人體抵抗力 大部分被胃酸殺死大部分被胃酸殺死少量細(xì)菌進(jìn)入腸道少量細(xì)菌進(jìn)入腸道正常菌群的拮抗正常菌群的拮抗+ +腸黏膜分泌型腸黏膜分泌型IgAIgA屏障屏障免疫力低下，細(xì)菌侵入腸黏免疫力低下，細(xì)菌侵入腸黏膜上皮細(xì)胞和固有層繁殖膜上皮細(xì)胞和固有層繁殖黏膜炎癥反應(yīng)黏膜炎癥反應(yīng)+ 小血小血管循環(huán)障礙管循環(huán)障礙痢疾桿菌進(jìn)入消化管痢疾桿菌進(jìn)入消化管腸黏膜炎癥、壞死和潰瘍腸黏膜炎癥、壞死和潰瘍腹痛、腹瀉和膿血便腹痛

6、、腹瀉和膿血便細(xì)菌在人體內(nèi)被吞噬，很少侵入黏膜下層，一細(xì)菌在人體內(nèi)被吞噬，很少侵入黏膜下層，一般亦不侵入血流，故極少發(fā)生菌血癥或敗血癥般亦不侵入血流，故極少發(fā)生菌血癥或敗血癥營養(yǎng)狀況極差，尤其老年人或兒童營養(yǎng)狀況極差，尤其老年人或兒童偶然發(fā)生敗血癥偶然發(fā)生敗血癥志賀菌釋放外毒素志賀菌釋放外毒素病初的水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀病初的水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀急性典型菌痢的發(fā)病機(jī)制示意圖急性典型菌痢的發(fā)病機(jī)制示意圖志賀菌屬釋放內(nèi)毒素志賀菌屬釋放內(nèi)毒素 發(fā)熱及毒血癥癥狀發(fā)熱及毒血癥癥狀機(jī)體對之敏感機(jī)體對之敏感產(chǎn)生強(qiáng)烈過敏反應(yīng)產(chǎn)生強(qiáng)烈過敏反應(yīng)血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)全身小血管痙攣導(dǎo)

7、全身小血管痙攣導(dǎo)致急性微循環(huán)障礙致急性微循環(huán)障礙內(nèi)毒素?fù)p傷血管壁內(nèi)毒素?fù)p傷血管壁引起引起DICDIC及血栓形成及血栓形成加重微循環(huán)障礙加重微循環(huán)障礙感染性休克和重要臟器衰竭感染性休克和重要臟器衰竭腦組織病變嚴(yán)重者引腦組織病變嚴(yán)重者引起腦水腫甚至腦疝起腦水腫甚至腦疝內(nèi)毒素在發(fā)病機(jī)制中的作用內(nèi)毒素在發(fā)病機(jī)制中的作用病理解剖病理解剖 主要病變部位：主要病變部位：結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著最顯著 基本病變基本病變l急性期：急性期：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，大量黏膜潰瘍彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，大量黏膜潰瘍l慢性期：慢性期：腸黏膜水腫及腸壁增厚，息肉樣增生及疤痕腸黏膜水腫

8、及腸壁增厚，息肉樣增生及疤痕形成形成l中毒性菌?。褐卸拘跃。航Y(jié)腸局部病變輕，全身病變重結(jié)腸局部病變輕，全身病變重臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性菌痢急性菌痢l普通型：普通型：起病急，高熱可伴發(fā)冷寒戰(zhàn)起病急，高熱可伴發(fā)冷寒戰(zhàn); 腹痛、腹痛、腹瀉、里急后重；黏液膿血便腹瀉、里急后重；黏液膿血便l輕型：輕型：全身毒血癥狀及腸道癥狀均較普通型輕，全身毒血癥狀及腸道癥狀均較普通型輕，亦可轉(zhuǎn)慢性亦可轉(zhuǎn)慢性l中毒型：中毒型：兒童多見，起病急驟，病勢兇險(xiǎn)，高熱，可兒童多見，起病急驟，病勢兇險(xiǎn)，高熱，可迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭；故以嚴(yán)重毒血癥、休克和迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭；故以嚴(yán)重毒血癥、休克和/或中毒性腦病為主要臨床表

9、現(xiàn)或中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)休克型休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：表現(xiàn)為感染性休克（周圍循環(huán)衰竭型）：表現(xiàn)為感染性休克腦型腦型（呼吸衰竭型）：以嚴(yán)重腦癥狀為主（呼吸衰竭型）：以嚴(yán)重腦癥狀為主混合型：混合型：具有以上兩型之表現(xiàn)，病死率很高具有以上兩型之表現(xiàn)，病死率很高 慢性菌?。郝跃。杭毙跃〔〕踢w延超過急性菌痢病程遷延超過2個月未愈個月未愈l慢性遷延型：慢性遷延型：長期反復(fù)出現(xiàn)腸道癥狀及營養(yǎng)不良表現(xiàn)長期反復(fù)出現(xiàn)腸道癥狀及營養(yǎng)不良表現(xiàn)l急性發(fā)作型：急性發(fā)作型：有慢性菌痢史，出現(xiàn)急性菌痢表現(xiàn)有慢性菌痢史，出現(xiàn)急性菌痢表現(xiàn)l慢性隱匿型：慢性隱匿型：有急性菌痢史，無癥狀，排菌，有結(jié)腸有急性菌痢史，無癥狀

10、，排菌，有結(jié)腸病變病變實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血象血象 糞便檢查糞便檢查 糞便常規(guī)糞便常規(guī) 病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查 免疫學(xué)檢測及免疫學(xué)檢測及 志賀菌核酸的檢測志賀菌核酸的檢測并發(fā)癥及后遺癥并發(fā)癥及后遺癥 志賀菌敗血癥志賀菌敗血癥 溶血性尿毒綜合征（溶血性尿毒綜合征（HUS） 關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 小兒腦型中毒性菌痢小兒腦型中毒性菌痢 瑞瑞特爾綜合征特爾綜合征診斷診斷 根據(jù)流行季節(jié)，典型的臨床表現(xiàn)，血常規(guī)及糞便根據(jù)流行季節(jié)，典型的臨床表現(xiàn)，血常規(guī)及糞便的實(shí)驗(yàn)室檢查可診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查可診斷 慢性菌痢病人慢性菌痢病人l有急性菌痢史，病程超過有急性菌痢史，病程超過2個月而病情未愈個月而病情未愈 中毒型中毒型l兒童

11、多見，有高熱、驚厥、意識障礙及循環(huán)、呼吸衰兒童多見，有高熱、驚厥、意識障礙及循環(huán)、呼吸衰竭，而胃腸道癥狀輕微，應(yīng)及時以直腸拭子采便或鹽竭，而胃腸道癥狀輕微，應(yīng)及時以直腸拭子采便或鹽水灌腸取便送檢水灌腸取便送檢鑒別診斷鑒別診斷 急性菌痢急性菌痢l急性阿米巴痢疾急性阿米巴痢疾: 見表見表4-5-2l 細(xì)菌性胃腸型食物中毒：細(xì)菌性胃腸型食物中毒：有特殊流行病學(xué)特點(diǎn)有特殊流行病學(xué)特點(diǎn)l 其它病原菌引起的急性腸道感染其它病原菌引起的急性腸道感染l 急性出血壞死性小腸炎及腸套疊急性出血壞死性小腸炎及腸套疊鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)急性菌痢急性菌痢急性阿米巴痢疾急性阿米巴痢疾病原及流行病原及流行病學(xué)病學(xué)痢疾桿菌，流行

12、性痢疾桿菌，流行性阿米巴原蟲，散發(fā)性阿米巴原蟲，散發(fā)性全身癥狀全身癥狀多有發(fā)熱及毒血癥癥狀多有發(fā)熱及毒血癥癥狀多不發(fā)熱，少有毒血多不發(fā)熱，少有毒血癥癥狀癥癥狀 胃腸道癥狀胃腸道癥狀腹痛重，有里急后重，腹瀉每腹痛重，有里急后重，腹瀉每日十?dāng)?shù)次至數(shù)十次，多為左下日十?dāng)?shù)次至數(shù)十次，多為左下腹壓痛腹壓痛腹痛輕，無里急后重，腹痛輕，無里急后重，腹瀉每日數(shù)次，多為腹瀉每日數(shù)次，多為右下腹壓痛右下腹壓痛糞便檢查糞便檢查量少，黏液膿血便，鏡檢有多量少，黏液膿血便，鏡檢有多數(shù)白細(xì)胞及紅細(xì)胞，可見吞噬數(shù)白細(xì)胞及紅細(xì)胞，可見吞噬細(xì)胞糞便培養(yǎng)有痢疾桿菌細(xì)胞糞便培養(yǎng)有痢疾桿菌量多，暗紅色果醬樣量多，暗紅色果醬樣血便，有

13、腥臭，鏡檢血便，有腥臭，鏡檢白細(xì)胞少，紅細(xì)胞多，白細(xì)胞少，紅細(xì)胞多，有夏有夏-雷晶體，有溶組雷晶體，有溶組織阿米巴滋養(yǎng)體織阿米巴滋養(yǎng)體乙狀結(jié)腸鏡乙狀結(jié)腸鏡檢查檢查腸黏膜彌漫性充血、水腫及淺腸黏膜彌漫性充血、水腫及淺表潰瘍（急性期一般不做）表潰瘍（急性期一般不做）腸黏膜大多正常，有散在潰瘍，邊緣深切，散在潰瘍，邊緣深切，周圍有紅暈周圍有紅暈表表4-5-2 急性菌痢與急性阿米巴痢疾鑒別點(diǎn)急性菌痢與急性阿米巴痢疾鑒別點(diǎn)慢性菌痢慢性菌痢l 結(jié)腸癌及直腸癌結(jié)腸癌及直腸癌l 慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎l 慢性血吸蟲病慢性血吸蟲病中毒性菌痢中毒性菌痢l休克型：休克型：與敗血癥及暴發(fā)性流

14、行性腦脊與敗血癥及暴發(fā)性流行性腦脊 髓膜炎等感染性休克鑒別髓膜炎等感染性休克鑒別l腦型：腦型：與流行性乙型腦炎鑒別與流行性乙型腦炎鑒別預(yù)后預(yù)后l 急性菌痢急性菌痢經(jīng)治療多于經(jīng)治療多于1周左右痊愈，少數(shù)病人周左右痊愈，少數(shù)病人轉(zhuǎn)為慢性或慢性帶菌者轉(zhuǎn)為慢性或慢性帶菌者l 中毒性菌痢中毒性菌痢預(yù)后差，治療不及時，病死率較高預(yù)后差，治療不及時，病死率較高l 痢疾志賀菌痢疾志賀菌病情嚴(yán)重，并發(fā)癥多病情嚴(yán)重，并發(fā)癥多l(xiāng) 福氏志賀菌福氏志賀菌易成為慢性，不易根治易成為慢性，不易根治l 嬰幼兒及年老體弱嬰幼兒及年老體弱免疫力低下者病情重免疫力低下者病情重治療治療 急性菌痢急性菌痢 l 一般治療一般治療l 病原

15、治療：病原治療：根據(jù)菌株藥物敏感情況選擇用藥根據(jù)菌株藥物敏感情況選擇用藥氟喹諾酮類氟喹諾酮類復(fù)方磺胺甲噁唑（復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZco）其它其它l對癥治療對癥治療慢性菌痢慢性菌痢l 一般治療一般治療l 病原治療病原治療根據(jù)根據(jù)病原菌分離及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，合理病原菌分離及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，合理選擇選擇聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用2種不同類型抗菌藥物，須種不同類型抗菌藥物，須13個療程個療程應(yīng)用藥物保留灌腸療法，應(yīng)用藥物保留灌腸療法，1014d為一療程為一療程l對癥治療對癥治療 中毒性菌痢中毒性菌痢：本病兇險(xiǎn)，應(yīng)采取綜合搶本病兇險(xiǎn)，應(yīng)采取綜合搶救措施救措施l 一般治療：一般治療：同急性菌痢同急性菌痢l 病原治療：病原治療：有效的抗菌藥物靜脈滴注有效的抗菌藥物靜脈滴注l 對癥治療：對癥治療：降溫鎮(zhèn)靜降溫鎮(zhèn)靜休克型：休克型：應(yīng)積極抗休克治療應(yīng)積極抗休克治療注意保護(hù)重要臟器功能注意保護(hù)重要臟器功能腦型腦型脫水、改善腦血管痙攣、應(yīng)用腎上腺皮脫水、改善腦血管痙攣、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激