1、心臟電復(fù)律心內(nèi)科心內(nèi)科電復(fù)律的概念電復(fù)律的發(fā)展史電復(fù)律的種類影響除顫效果的因素電除顫注意事項(xiàng)電復(fù)律操作步驟概概 念念指在嚴(yán)重快速型心律失常時，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。電復(fù)律有兩種方式，即同步電復(fù)律和非同步電除顫。除顫儀除顫儀作為一種重要的急救設(shè)備，已在世界各地廣泛應(yīng)用，除顫儀器設(shè)備也越來越自動化。在突發(fā)事件的搶救過程中，具有不可替代的作用。 電復(fù)律的發(fā)展史電復(fù)律的發(fā)展史1899年通過動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)高電壓交流電可以終止心室顫動。1947年Beck首次報(bào)告應(yīng)用交

2、流電對一例心臟外科手術(shù)患者成功進(jìn)行了體內(nèi)除顫。這是人類歷史上第一次電擊除顫成功的病例。1961年，Lown等學(xué)者發(fā)明了應(yīng)用R波觸發(fā)同步電除顫技術(shù)。電復(fù)律的發(fā)展史電復(fù)律的發(fā)展史上世紀(jì)90年代以來，電復(fù)律技術(shù)日趨完善，主要在如何以最低有效能量除顫成功、探索新的除顫波形以及盡可能縮短室顫發(fā)生與首次電擊時間等方面取得了長足的進(jìn)展。自動體外除顫器（AED）及埋藏式自動復(fù)律/除顫（ICD）的臨床應(yīng)用，使復(fù)蘇的成功率及存活率大大提高，在心肺復(fù)蘇的歷史上具有劃時代的意義。自動體外除顫器自動體外除顫器交流和直流電除顫交流和直流電除顫20世紀(jì)60年代曾應(yīng)用交流電除顫，但交流電放電時電流量大、放電時間長達(dá)20ms，

3、不宜避開心室易損期，誘發(fā)室顫的概率大大增加，心肌損傷也比較嚴(yán)重。 直流電除顫的電流脈沖寬度都控制在2.56.0ms之內(nèi)，除顫時所產(chǎn)生的心肌損傷比交流電復(fù)律輕，放電量易于控制，且較為安全又利于同步。同步電復(fù)律同步電復(fù)律原理 通過R波觸發(fā)脈沖電流正好落在R波的下降支，有效防止電刺激落在心動周期的易損期上（ T波前支靠近頂峰前2030ms ）可用于轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動以外的各類異位性快速心律失常，稱為同步電復(fù)律。非同步電除顫非同步電除顫原理 由于心室肌各部位所處的激動位相不一致，一部分心肌處于不應(yīng)期，而另一部分心肌區(qū)已經(jīng)復(fù)極，對整個心肌而言已經(jīng)沒有時相上的實(shí)質(zhì)性區(qū)別，在心電活動的任何時相施放高能電脈沖，不用

4、擔(dān)心落在心室易損期。各部位心肌激動位相的不一致，心電活動已經(jīng)不存在足夠的振幅，沒有明確的QRS波，無法利用R波作為同步觸發(fā)點(diǎn)產(chǎn)生放電。體內(nèi)和體外電復(fù)律體內(nèi)和體外電復(fù)律體內(nèi)電復(fù)律和電除顫常用于心臟手術(shù)或急癥開胸?fù)尵鹊幕颊?，一個電極板置于右室面，另一個電極板置于心尖部。所需能量較小，一般為2030J，一般不超過70J。 在非手術(shù)情況下，大多采用經(jīng)胸壁體外復(fù)律、除顫，目前臨床使用的除顫器大都屬于這一類型。 植入式心臟復(fù)律除顫器植入式心臟復(fù)律除顫器植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）它除了能夠自動除顫以外，還能自動進(jìn)行心電的監(jiān)護(hù)、心律失常的判斷、除顫方式的選擇.其體積越來越小，功能卻日益強(qiáng)大，同時具備抗心動

5、過緩起搏、抗心動過速起搏、低能電轉(zhuǎn)復(fù)以及高能電除顫多種功能。適適 應(yīng)應(yīng) 證證總的原則是，對于任何快速型的心律失常，如果導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙，藥物治療無效者，均應(yīng)考慮電復(fù)律和電除顫。同步直流電復(fù)律的適應(yīng)證是房顫、房撲、室上速、室速等快速心律失常。非同步直流電除顫的適應(yīng)證是心室顫動和無脈性室速。影響除顫效果的因素影響除顫效果的因素 除顫波形 電擊能量 除顫時機(jī)選擇 電極板放置的位置 經(jīng)胸阻抗除除 顫顫 波波 形形 早期的電擊除顫，使用的是單相波。這種流向波形的電流在除顫時，需要較大的能量（一般均需設(shè)置200360J）才能終止心室顫動。但是，當(dāng)電流能量愈大時對心肌產(chǎn)生的損害亦愈嚴(yán)重。單相波電流單相波電

6、流雙相波電除顫雙相波電除顫雙相波形的電流脈沖方向有正反兩個方向，第一次電流由一個電極傳到另一個電極，經(jīng)過瞬間停頓后在放電剩余的幾毫秒內(nèi)又很快由第二個電極反方向流向第一個電極。經(jīng)過研究比較，運(yùn)用雙相波形進(jìn)行除顫時，在同樣能量設(shè)定條件下，雙相波發(fā)放電擊提供的療效更高。而且除顫脈沖期間，進(jìn)入患者體內(nèi)的電流強(qiáng)度被精確地保持著，受到患者胸壁電阻抗的影響也較小，明顯降低除顫對心肌的損傷。雙相波電流雙相波電流經(jīng)過研究比較，運(yùn)用雙相波形進(jìn)行除顫時，在同樣能量設(shè)定條件下，雙相波發(fā)放電擊提供的療效更高。電擊能量電擊能量電擊除顫能否成功關(guān)鍵因素是電流，選擇能量只是產(chǎn)生電流的手段，也不等同于通過心臟的電流量。除顫電流

7、的兩大要素包括：電流均值，這是電擊除顫電流的有效成分；電流峰值，是除顫電流造成心肌損傷的主要成分。因此要提高電流均值，降低電流峰值作為目標(biāo)。電擊能量電擊能量電能量轉(zhuǎn)換為電流有很多影響因素。電流=電壓/機(jī)內(nèi)阻抗+經(jīng)胸阻抗。經(jīng)胸阻抗的高低成為電擊除顫成功與否的重要因素。電擊能量電擊能量成人首次電擊能量根據(jù)波形不同而有所差異。對于心室顫動的患者，使用雙相方波電量150200J就可以終止心室顫動。如果使用者對除顫器不熟悉而不能確知其除顫電流波形及其特定能量，則建議使用默認(rèn)能量200J除顫。體外電復(fù)律能量選擇體外電復(fù)律能量選擇 心律失常心律失常 能量能量 心房顫動心房顫動 100150心房撲動心房撲動

8、50100室上性心動過速室上性心動過速 100150室性心動過速室性心動過速 100150心室顫動心室顫動 150200經(jīng)經(jīng) 胸胸 阻阻 抗抗 電擊除顫的成功原理，主要是依靠充分強(qiáng)度的電流穿透心臟來實(shí)現(xiàn)的。能夠穿透心臟的電流大小，由選擇的電擊能量與經(jīng)胸阻抗來決定的。經(jīng)胸阻抗實(shí)際上是患者對通過自身電流的阻力，成人平均7080 。影響經(jīng)胸阻抗的因素影響經(jīng)胸阻抗的因素電極板大小 皮膚與電極板界面狀況 電擊次數(shù)連續(xù)電擊間隔時間通氣時相對電極板的壓力除顫時機(jī)選擇除顫時機(jī)選擇室顫最患者能否生存，取決于從室顫發(fā)生到進(jìn)行除顫的時間，最重要的絕對因素是快速早期除顫。除顫成功的可能性隨著時間的流逝而降低,除顫每延

9、遲1分鐘，成功率將下降7%10%。電極板放置的位置電極板放置的位置決定電除顫效果好壞的一個重要因素是電極板安放的位置。其基本要求和最高目標(biāo)是保證兩個電極板之間能有最大電流通過，并且使患者的心臟正好位于電流的流經(jīng)之路中，勿使電流錯過心臟，最終能實(shí)現(xiàn)通過心肌電流最大化的合適位置 。電極板放置的位置電極板放置的位置電極板安放位置有兩種：胸前左右法：一個電極板置于右鎖骨下方、胸骨右緣第2肋間處（心底部）；另一個電極板置于左乳頭下方心尖處，電極板中心在左腋中線。胸部前后法：正極電極板放于心尖區(qū)，負(fù)極電極板放于左肩胛下與心臟同高處。 電極板前電極板前-側(cè)位與前側(cè)位與前-前位的不同效應(yīng)前位的不同效應(yīng)電擊除顫

10、注意事項(xiàng)電擊除顫注意事項(xiàng)積極糾正低氧血癥、酸堿失衡。特別是酸中毒、電解質(zhì)紊亂及低體溫等均會使除顫難以成功。除顫前心電圖形顯示心室顫動為細(xì)顫，應(yīng)將其轉(zhuǎn)變?yōu)閷﹄姄舴磻?yīng)性較高的粗顫再進(jìn)行除顫。包括充分供氧、有效地胸外按壓與人工呼吸、靜脈注射腎上腺素等。電擊除顫注意事項(xiàng)電擊除顫注意事項(xiàng)經(jīng)多次電擊除顫均無明顯效果的頑固性室顫，在糾正、處理不利因素外，還可以靜脈注射胺碘酮后再電擊，以提高除顫成功率。如果患者體內(nèi)已安裝ICD，則在實(shí)施體表除顫時，電極板必須遠(yuǎn)離它們，避免電極板直接在機(jī)器上放電。電復(fù)律的并發(fā)癥電復(fù)律的并發(fā)癥心律失常低血壓栓塞 其他：如皮膚燒傷、麻醉意外； 同步電復(fù)律操作程序同步電復(fù)律操作程序患

11、者準(zhǔn)備伴嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的的快速室性心動過速患者，因需緊急心肺復(fù)蘇，無須向家屬詳細(xì)交代，應(yīng)立即電除顫。對于其它快速型心律失常患者，應(yīng)向患者及家屬交代，還全面的體格檢查及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。操作要點(diǎn)患者仰臥于硬板床上，連接除顫器和心電監(jiān)測儀，選擇R波高聳的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行示波觀察。檢查機(jī)器性能，打開同步裝置，測試同步性能，觀察試擊時放電點(diǎn)是否落在R波降支。術(shù)前建立靜脈通道、吸氧，準(zhǔn)備復(fù)蘇設(shè)備及藥物，描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖以供對照。操作要點(diǎn)麻碎 緩慢靜脈注射安定或咪達(dá)唑侖，直至病人嗜睡，睫毛反射消失為止，達(dá)到理想的麻醉狀態(tài)。暴露患者胸部，將兩塊電極板用鹽水紗布包好或涂以導(dǎo)電膏，分別放于一定位置 。充電 根據(jù)不同

12、心律失常類型選用不同的能量充電。操作要點(diǎn)放電 術(shù)者兩拇指分別同時按壓電極板上的放電按鈕，或由助手按除顫器上的放電按鈕放電。準(zhǔn)備放電時，操作人員及其他人員不應(yīng)再接觸患者、病床以及與患者相連接的儀器，以免觸電。電復(fù)律后立即觀察心電監(jiān)測變化，并密切觀察患者的心率、心律、血壓、呼吸和神志。 非同步電除顫操作程序非同步電除顫操作程序操作要點(diǎn) 迅速攜除顫儀至患者床旁，置患者臥硬板床或床下墊木板，松解衣扣、腰帶。打開除顫器開關(guān)，連接好心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電波形 。選擇能量。根據(jù)不同的除顫波形選擇合適能量。 將電極板分別均勻涂以導(dǎo)電糊（或以四層鹽水紗布）,正確安放電極板位置，兩塊電極板之間的距離不應(yīng)小于10cm。充電。操作要點(diǎn) 放電 將兩電極板貼緊患者皮膚，在每一個電極上施加1012kg的壓力，確定周圍人員