1、主講人：馬博文主講人：馬博文床號：床號：B11 B11 姓名：孔慶虎姓名：孔慶虎 住院號：住院號：201500990 201500990 患者四個月前無誘因發(fā)現(xiàn)肛周包塊隆起，伴疼痛不適，包塊漸患者四個月前無誘因發(fā)現(xiàn)肛周包塊隆起，伴疼痛不適，包塊漸漸增大，包塊破潰后流分泌物，無畏寒、發(fā)熱、盜汗癥狀，無腹痛腹?jié)u增大，包塊破潰后流分泌物，無畏寒、發(fā)熱、盜汗癥狀，無腹痛腹瀉，粘液膿血便，大便習慣及性狀的改變等。精神、食欲、睡眠一般，瀉，粘液膿血便，大便習慣及性狀的改變等。精神、食欲、睡眠一般，體力體重無明顯改變。以體力體重無明顯改變。以“肛瘺肛瘺”收入院。收入院。 入院查體：體溫：入院查體：體溫：36

2、.636.6，脈搏：，脈搏：8080次次/ /分，呼吸分，呼吸1919次次/ /分，分，血壓血壓110/84mmHg110/84mmHg。否認手術外傷及藥物過敏史。否認手術外傷及藥物過敏史。是指肛門周圍的肉芽是指肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組瘺管、外口三部分組成。內(nèi)口常位于直腸成。內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一下部或肛管，多為一個；外口在肛周皮膚個；外口在肛周皮膚上，可為一個或多個，上，可為一個或多個，經(jīng)久不愈或間歇性反經(jīng)久不愈或間歇性反復發(fā)作，是常見的直復發(fā)作，是常見的直腸肛管疾病之一，發(fā)腸肛管疾病之一，發(fā)病率僅次于痔，任何病率僅次于痔，任何年齡都可發(fā)

3、病，多見年齡都可發(fā)病，多見于青壯年男性，可能于青壯年男性，可能與男性的性激素靶器與男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌官之一的皮脂腺分泌旺盛有關。旺盛有關。大部分肛瘺由直腸肛管周圍膿腫引起，因此內(nèi)口多在齒大部分肛瘺由直腸肛管周圍膿腫引起，因此內(nèi)口多在齒狀線上肛竇處，膿腫自行破潰或切開引流處形成外口，位于狀線上肛竇處，膿腫自行破潰或切開引流處形成外口，位于肛周皮膚上。由于外口生長較快，膿腫常假性愈合，導致膿肛周皮膚上。由于外口生長較快，膿腫常假性愈合，導致膿腫反復發(fā)作破潰或切開，形成多個瘺管和外口，使單純性肛腫反復發(fā)作破潰或切開，形成多個瘺管和外口，使單純性肛瘺成為復雜性肛瘺。瘺管由反應性的致密纖

4、維組織包繞，近瘺成為復雜性肛瘺。瘺管由反應性的致密纖維組織包繞，近管腔處為炎性肉芽組織，后期腔內(nèi)可上皮化。管腔處為炎性肉芽組織，后期腔內(nèi)可上皮化。肛瘺多為一般化膿性感染所致，少數(shù)為結(jié)核性感染。其肛瘺多為一般化膿性感染所致，少數(shù)為結(jié)核性感染。其他特異性感染如潰瘍性結(jié)腸炎、他特異性感染如潰瘍性結(jié)腸炎、CrohnCrohn病等特異性炎癥、惡病等特異性炎癥、惡性腫瘤、肛管外傷感染也可引起肛瘺，但較為少見。性腫瘤、肛管外傷感染也可引起肛瘺，但較為少見。1.1.按瘺管位置高低按瘺管位置高低（1 1）低位肛瘺）低位肛瘺瘺管位于外括約肌深部以下?？煞譃榈臀粏渭冃愿丿洠ㄖ挥?個瘺管）和低位復雜性肛瘺（有多個瘺口

5、和瘺管）。（2 2）高位肛瘺）高位肛瘺瘺管位于外括約肌深部以上?？煞譃楦呶粏渭冃愿丿洠ㄖ挥?個瘺管）和高位復雜性肛瘺（有多個瘺口和瘺管）。2.2.按瘺管與括約肌的關系按瘺管與括約肌的關系（1 1）肛管括約肌間型）肛管括約肌間型約占肛瘺的70%，多因肛管周圍膿腫引起。瘺管位于內(nèi)外括約肌之間，內(nèi)口在齒狀線附近，外口大多在肛緣附近，為低位肛瘺。（2 2）經(jīng)肛管括約肌型）經(jīng)肛管括約肌型約占25%，多因坐骨肛管間隙膿腫引起，可為低位或高位肛瘺。瘺管穿過外括約肌、坐骨直腸間隙，開口于肛周皮膚上。（3 3）肛管括約肌上型）肛管括約肌上型為高位肛瘺，較為少見，約占4%，瘺管在括約肌間向上延伸，越過恥骨直腸肌，

6、向下經(jīng)坐骨直腸間隙穿透肛周皮膚。（4 4）肛管括約肌外型）肛管括約肌外型最少見，僅占1%。多為骨盆直腸間隙膿腫合并坐骨肛管間隙膿腫的后果。瘺管自會陰部皮膚向上經(jīng)坐骨直腸間隙和肛提肌，然后穿入盆腔或直腸。這類肛瘺常因外傷、腸道惡性腫瘤、Crohn病引起，治療較為困難。肛瘺外口反復流出少量膿性、血性、黏液性分泌物為主要癥狀。較大的高位肛瘺，因瘺管位于括約肌外，不受括約肌控制，常有糞便及氣體排出。由于分泌物的刺激，使肛門部潮濕、瘙癢，有時形成濕疹。當外口愈合，瘺管中有膿腫形成時，可感到明顯疼痛，同時可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身感染癥狀，膿腫穿破或切開引流后，癥狀緩解。上述癥狀的反復發(fā)作是瘺管的臨床特

7、點。檢查時在肛周皮膚上可見到單個或多個外口，呈紅色乳頭狀隆起，擠壓時有膿液或膿血性分泌物排出。外口的數(shù)目及與肛門的位置關系對診斷肛瘺很有幫助：外口數(shù)目越多，距離肛緣越遠，肛瘺越復雜。1.1.直腸指診直腸指診確定內(nèi)口位置對明確肛瘺診斷非常重要。肛門指檢時在內(nèi)口處有輕度壓痛，有時可捫到硬結(jié)樣內(nèi)口及索樣瘺管。2.2.肛門鏡檢查肛門鏡檢查肛鏡下有時可發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，自外口探查肛瘺時有造成假性通道的可能，宜用軟質(zhì)探針。以上方法不能肯定內(nèi)口時，還可自外口注入亞甲藍溶液12ml，觀察填入肛管及直腸下端的白濕紗布條的染色部位，以判斷內(nèi)口位置。3.3.影像學檢查影像學檢查碘油瘺管造影是臨床常規(guī)檢查方法。肛管超聲和磁共

8、振檢查能提高肛瘺的診斷率。對于復雜、多次手術的、病因不明的肛瘺患者，應做鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢查，以排除Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病的存在。肛瘺不能自愈。不治療會反復發(fā)作直腸肛管周圍膿腫，因此必須手術治療。治療原則是將瘺管切開，形成敞開的創(chuàng)面，促使愈合。手術方式很多，手術應根據(jù)內(nèi)口位置的高低、瘺管與肛門括約肌的關系來選擇。手術的關鍵是盡量減少肛門括約肌的損傷，防止肛門失禁，同時避免肛瘺的復發(fā)。1.1.瘺管切開術瘺管切開術是將瘺管全部切開開放，靠肉芽組織生長使傷口愈合的方法。適用于低位肛瘺，因瘺管在外括約肌深部以下，切開后只損傷外括約肌皮下部和淺部，不會出現(xiàn)術后肛門失禁。2.2.掛線療法掛線療法是

9、利用橡皮筋或有腐蝕作用的藥線的機械性壓迫作用，緩慢切開肛瘺的方法。此法還具有操作簡單、出血少、換藥方便，在橡皮筋脫落前不會發(fā)生皮膚切口黏合等優(yōu)點。3.3.肛瘺切除術肛瘺切除術切開瘺管并將瘺管壁全部切除至健康組織，創(chuàng)面不予縫合；若創(chuàng)面較大，可部分縫合，部分敞開，填入油紗布，使創(chuàng)面由底向外生長至愈合。適用于低位單純性肛瘺。術前飲食：入院時要求患者禁食辣椒、酒、蒜等辛辣刺激食物。多食用新鮮水果和蔬菜，多喝溫開水，保持大便通暢。對單純性肛瘺患者術前一天患者可進普通飲食，手術當日進流質(zhì)或半流質(zhì)少渣飲食為宜。對復雜性肛瘺患者要求術前一天進流質(zhì)，以保證術后一日停止排大便。1、心理護理：消除患者焦慮恐懼心理，

10、爭搶治療信心，積極配合手術治療。2、飲食：忌辛辣刺激食物，多食水果蔬菜，保持大便通暢，晚上十點之后禁食禁水。3、術前準備：手術日清晨，排盡大便，達到清除腸道糞便目的。4、藥物應用：術前30分鐘肌注魯米那0.1g.1、病情觀察：嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，創(chuàng)面有無出血滲血，疼痛及排尿情況。2、休息：手術當天應臥床休息，從而減少肛門刺激，疼痛、出血和避免直立性虛脫。3、飲食護理：術后可進食無渣半流質(zhì)，如稀飯、面條等，忌食辛辣刺激性食物。4、排便護理：術后24小時內(nèi)不宜排便。5、排尿困難護理。6、坐浴護理：每次排便后用軟巾仔細輕柔清洗肛門及附近污物，洗去糞便及分泌物，協(xié)助患者正確坐浴。7、換藥護理。1、要有良好的飲食習慣，不要挑食，平常應該多吃含維生素豐富的蔬菜水果，對于油膩的食物要少吃，因為肛瘺多為虛證，因此應該吃含蛋白質(zhì)高的食物，如瘦肉、牛肉、磨菇等。2、要有一個良好的排便時間，因為體內(nèi)產(chǎn)生的廢物，最好每天在固定時間進行排便，這樣可以形成很好的定時排便。而且可以有效的防預大便干結(jié)，損傷肛管皮膚，導致被傳染。1、如果患者