1、感染性休克指南早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇-1 (-1 (推薦級別推薦級別:B:B級級) )一旦臨床診斷嚴重感染, 6h內(nèi)達到復(fù)蘇目標(biāo):CVP 8-12cmH2OMAP65mmHg尿量0.5ml/kg/hScvO2或SvO20.70第1頁/共31頁早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇-2 (-2 (推薦級別推薦級別:B:B級級) )若復(fù)蘇后CVP達812cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達到0.70輸注濃縮紅細胞,使HCT達到0.30以上和(或)多巴酚丁胺(最大劑量20g/kg/min)第2頁/共31頁病源學(xué)診斷病源學(xué)診斷抗生素治療前，首先行微生物培養(yǎng)(推薦級別: D級)診斷性檢查,如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣(推薦級別

2、: E級)第3頁/共31頁抗生素治療抗生素治療診斷嚴重感染后1h內(nèi),立即予靜脈抗生素治療(推薦級別:E級)廣譜抗生素,且在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級別:D級)應(yīng)用抗生素4872h后, 評估療效,選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療，療程710d(推薦級別:E級)若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應(yīng)立即停用抗生素(推薦級別:E級)第4頁/共31頁控制感染源控制感染源評估和控制感染灶(推薦級別:E級)選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄?推薦級別:E級)若感染灶明確，盡可能控制感染源(推薦級別:E級)若血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認為是感染源時,在建立其他血管通路后,應(yīng)立即去除(推薦級別:E級)第5頁/共31頁液體治療液體治

3、療復(fù)蘇液體：晶體或膠體液(推薦級別:C級)疑有低容量狀態(tài),行快速補液試驗（30min內(nèi)輸入5001000ml晶體液或300500ml膠體液），根據(jù)反應(yīng)性和耐受性來決定是否再次予快速補液試驗(推薦級別:E級)第6頁/共31頁升壓藥的應(yīng)用升壓藥的應(yīng)用充分液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注,有指征時應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時,在液體復(fù)蘇同時可以聯(lián)合使用升壓藥以維持生命和器官灌注(推薦級別:E級) 去甲腎上腺素和多巴胺為首選升壓藥(推薦級別:D級)小劑量多巴胺對嚴重感染患者無腎臟保護作用(推薦級別:B級)第7頁/共31頁升壓藥的應(yīng)用升壓藥的應(yīng)用應(yīng)用升壓藥物的患者應(yīng)留置動脈導(dǎo)管,監(jiān)測有創(chuàng)血壓(

4、推薦級別:E級)難治性休克患者,可應(yīng)用血管加壓素, 成人使用劑量為0.010.04U/min(推薦級別:E級)第8頁/共31頁強心藥物的應(yīng)用強心藥物的應(yīng)用充分液體復(fù)蘇后仍存在低心排,使用多巴酚丁胺。若同時存在低血壓,聯(lián)合使用升壓藥(推薦級別:E級) 不推薦提高心排指數(shù)以達到目標(biāo)性的高氧輸送(推薦級別:A級)第9頁/共31頁糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用經(jīng)足夠液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓者,氫化可的松200300mg/d,分34次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(推薦級別:C級)氫化可的松劑量300mg/日(推薦級別:A級)無休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)

5、應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推薦級別:E級)第10頁/共31頁重組活化蛋白重組活化蛋白C(rhAPC)C(rhAPC) 對于以下高危的嚴重感染患者, 推薦早期使用rhAPC(推薦級別:B級)：急性生理學(xué)和既往健康評分(APACHE) 25分感染導(dǎo)致MODS感染性休克感染導(dǎo)致ARDS等第11頁/共31頁血液制品的應(yīng)用血液制品的應(yīng)用組織低灌注糾正,同時無嚴重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若HGB70g/L時,應(yīng)輸注紅細胞懸液,使HGB達到7090g/L(推薦級別:B級)嚴重感染引起的貧血不推薦使用促紅細胞生成素,但適用于腎功能衰竭者(推薦級別:B級)沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時,不必常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿

6、(FFP)以糾正凝血異常(推薦級別:E級)第12頁/共31頁血液制品的應(yīng)用血液制品的應(yīng)用不推薦應(yīng)用抗凝血酶 (推薦級別:B級)血小板計數(shù)50109/L(推薦級別:E級)第13頁/共31頁ALIALI、ARDSARDS的機械通氣的機械通氣早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺壓不超過30cmH2O(推薦級別:B級)采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力時, 允許性高碳酸血癥(推薦級別:C級)采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低PEEP(推薦級別:E級)第14頁/共31頁ALIALI、ARDSARDS的機械通氣的機械通氣應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺壓通氣的ARDS患者,

7、若無明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(推薦級別:E級)機械通氣的患者應(yīng)采用45角半臥位 (推薦級別:C級)第15頁/共31頁ALIALI、ARDSARDS的機械通氣的機械通氣當(dāng)滿足以下條件時,應(yīng)進行自主呼吸測試(SBT),可采用5cmH2O持續(xù)氣道正壓通氣或T管(推薦級別:A級)清醒血流動力學(xué)穩(wěn)定(未使用升壓藥)無新的潛在嚴重病變需要低的通氣條件及PEEP面罩或鼻導(dǎo)管吸氧可達到所需的FiO2第16頁/共31頁鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用制訂具體方案 (推薦級別:B級)每日中斷或減少給藥劑量,使患者完全清醒,并重新調(diào)整劑量(推薦級別:B級)避免使用肌松藥 (推薦級別:E級)第17頁/

8、共31頁控制血糖控制血糖應(yīng)8.3mmol/L(150mg/dl)，早期每隔3060min測定一次,穩(wěn)定后每4h測定一次(推薦級別:D級)嚴重的膿毒癥患者的血糖控制需制訂腸內(nèi)營養(yǎng)方案(推薦級別:E級)第18頁/共31頁腎臟替代治療腎臟替代治療(推薦級別推薦級別:B級級)并發(fā)急性腎功能衰竭時,持續(xù)靜-靜脈血液濾過或間斷血液透析治療對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的全身性感染患者,持續(xù)血液濾過能更好地控制液體平衡第19頁/共31頁碳酸氫鹽治療碳酸氫鹽治療pH7.15時不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療(推薦級別:C級)第20頁/共31頁DVTDVT的預(yù)防的預(yù)防( (推薦級別推薦級別:A:A級級) )小劑量肝素或低分子肝素預(yù)

9、防DVT有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動性出血、近期腦出血)者,推薦使用物理性的預(yù)防措施(彈力襪、間歇壓縮裝置)既往有DVT史,聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物和物理性預(yù)防措施 第21頁/共31頁應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防(推薦級別推薦級別:A級級)所有嚴重感染患者都需預(yù)防應(yīng)激性潰瘍H2受體阻滯劑比硫糖鋁更為有效在提高胃液pH值方面,質(zhì)子泵抑制劑可能優(yōu)于H2受體抑制劑第22頁/共31頁支持治療強度支持治療強度與患者及其家屬討論和交流可能的治療結(jié)果以及理想治療目標(biāo),以患者的最佳利益為原則來決定治療的強度(推薦級別:E級)第23頁/共31頁第24頁/共31頁早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇-1 (-1 (推薦級別

10、推薦級別:B:B級級) )一旦臨床診斷嚴重感染, 6h內(nèi)達到復(fù)蘇目標(biāo):CVP 8-12cmH2OMAP65mmHg尿量0.5ml/kg/hScvO2或SvO20.70第25頁/共31頁血液制品的應(yīng)用血液制品的應(yīng)用不推薦應(yīng)用抗凝血酶 (推薦級別:B級)血小板計數(shù)50109/L(推薦級別:E級)第26頁/共31頁ALIALI、ARDSARDS的機械通氣的機械通氣應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺壓通氣的ARDS患者,若無明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(推薦級別:E級)機械通氣的患者應(yīng)采用45角半臥位 (推薦級別:C級)第27頁/共31頁鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用制訂具體方案 (推薦級別:B級)每日中斷或減少給藥劑量,使患者完全清醒,并重新調(diào)整劑量(推薦級別:B級)避免使用肌松藥 (推薦級別:E級)第28頁/共31頁DVTDVT的預(yù)防的預(yù)防( (推薦級別推薦級別:A:A級級) )小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DVT有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動性出