1、LOGOPCNL(經皮腎鏡技術經皮腎鏡技術)簡介簡介張家港市第一人民醫(yī)院張家港市第一人民醫(yī)院 泌尿外科泌尿外科PCNL什么是什么是PCNL1PCNL的手術步驟的手術步驟2術前術后的護理術前術后的護理3關于關于PCNL禁忌注意事項禁忌注意事項4PCNL的技術優(yōu)勢的技術優(yōu)勢5一、什么是一、什么是PCNL 經皮腎鏡技術經皮腎鏡技術(PCNL)是腔內泌尿外科手術是腔內泌尿外科手術的一個重要部分，在治療上尿路結石方面，與輸的一個重要部分，在治療上尿路結石方面，與輸尿管鏡技術及體外沖擊波碎石共同成為現代主要尿管鏡技術及體外沖擊波碎石共同成為現代主要的治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術的外科的治療方法，已徹

2、底改變了傳統(tǒng)開放手術的外科治療方式。通過經皮腎鏡術、輸尿管鏡取石術及治療方式。通過經皮腎鏡術、輸尿管鏡取石術及體外沖擊波碎石術等綜合處理方法，可以使體外沖擊波碎石術等綜合處理方法，可以使90%以上腎結石可以免除開放性手術。微創(chuàng)經皮腎鏡以上腎結石可以免除開放性手術。微創(chuàng)經皮腎鏡技術技術(MPCNL)是改良傳統(tǒng)經皮腎鏡方法，縮小是改良傳統(tǒng)經皮腎鏡方法，縮小腎穿刺造瘺通道直徑，用輸尿管鏡或小號腎鏡取腎穿刺造瘺通道直徑，用輸尿管鏡或小號腎鏡取石，成功的治愈了大量多發(fā)或鑄形結石病人石，成功的治愈了大量多發(fā)或鑄形結石病人。 一、什么是一、什么是PCNL適應癥適應癥取腎孟、輸尿管上段的異物 各種腎、輸尿管上

3、段結石，都是經皮腎鏡的適應證。下列幾種要首選經皮腎鏡:(l)大于2.5cm腎結石，尤其是鑄型結石；(2)復雜腎結石、有癥狀的腎盞憩室結石、腎內型腎盂合并連接部狹窄的結石等;(3)胱氨酸結石、ESWL無效的一種草酸鈣結石。 輸尿管上段或連接部狹窄二、二、PCNL的手術步驟的手術步驟手術步驟 膀胱鏡或者輸尿管插管：選取截石位，通過輸尿管膀胱鏡或者輸尿管插管：選取截石位，通過輸尿管鏡或膀胱鏡在患側輸尿管內插入輸尿管導管，以剛進入鏡或膀胱鏡在患側輸尿管內插入輸尿管導管，以剛進入腎盂為最佳，將導管固定在導尿管上，改俯臥位。腎盂為最佳，將導管固定在導尿管上，改俯臥位。 二、二、PCNL的手術步驟的手術步驟

4、穿刺穿刺 通過通過B超定位，超定位，在腋后線到肩胛線在腋后線到肩胛線之間肋緣下或之間肋緣下或11肋肋間隙，穿刺方向朝間隙，穿刺方向朝向結石或準備進入向結石或準備進入的腎盞，的腎盞，3060。穿刺進入腎盂后，穿刺進入腎盂后，可見有尿液流出，可見有尿液流出，可稍微紅?？缮晕⒓t。 二、二、PCNL的手術步驟的手術步驟v 放入導絲：在放入導絲：在C形臂監(jiān)視下，最好能形臂監(jiān)視下，最好能夠插入輸尿管腔內，夠插入輸尿管腔內，能經過結石處更好。能經過結石處更好。對于結石較大，沒有對于結石較大，沒有積水或結石嵌頓的患積水或結石嵌頓的患者，導絲可能無法插者，導絲可能無法插于輸尿管中，一般將于輸尿管中，一般將導絲至

5、少插入插入腎導絲至少插入插入腎盂或腎盞內盂或腎盞內5cm10cm。 二、二、PCNL的手術步驟的手術步驟v 擴張：沿導絲擴張：沿導絲擴張，擴張，Fr8開始，開始，每次增加每次增加2號號，保持每次擴張深，保持每次擴張深度相同。微造瘺度相同。微造瘺Fr14Fr18即可即可，超聲碎石，超聲碎石Fr2024。留置操作。留置操作鞘和導絲，扶住，鞘和導絲，扶住，拔出導絲。拔出導絲。二、二、PCNL的手術步驟的手術步驟碎石碎石有激光碎石、氣壓彈道超聲及氣壓彈道聯(lián)合超聲有激光碎石、氣壓彈道超聲及氣壓彈道聯(lián)合超聲 氣壓彈道碎石時，灌注流量和壓力應足夠大，以將結石沖出氣壓彈道碎石時，灌注流量和壓力應足夠大，以將結

6、石沖出來。來。 由于激光具有切割作用，與氣壓彈道碎石一樣，易切割損傷由于激光具有切割作用，與氣壓彈道碎石一樣，易切割損傷周圍軟組織。此外，應注意在手術過程中，激光的光纖頭應與鏡周圍軟組織。此外，應注意在手術過程中，激光的光纖頭應與鏡體保持一定距離，以免損壞鏡頭。體保持一定距離，以免損壞鏡頭。 超聲碎石的優(yōu)點是能將結石吸出體外，顯著減少了取石時間。超聲碎石的優(yōu)點是能將結石吸出體外，顯著減少了取石時間。在激光碎石過程中，結石大部分變成粉末被沖出，約占在激光碎石過程中，結石大部分變成粉末被沖出，約占50%以上，以上，而氣壓彈道碎石中變粉末的結石只占而氣壓彈道碎石中變粉末的結石只占10%，90%的結石

7、需在碎石的結石需在碎石后用鉗子后用鉗子二、二、PCNL的手術步驟的手術步驟v 出血多時，終止手術，留置出血多時，終止手術，留置腎造瘺管，待腎造瘺管，待37天后再行二期天后再行二期手術。腎鏡無法達到的腎盞有殘手術。腎鏡無法達到的腎盞有殘余結石時，不必勉強取，可以余結石時，不必勉強取，可以12周后周后ESWL處理或用軟性腎鏡進處理或用軟性腎鏡進行取石碎石術。對于比較大的復行取石碎石術。對于比較大的復雜腎結石，在首次經皮腎鏡取石雜腎結石，在首次經皮腎鏡取石后沒有完全取出者，可考慮體外后沒有完全取出者，可考慮體外沖擊波碎石治療，其后再進行二沖擊波碎石治療，其后再進行二期經皮腎鏡取石術，這種治療方期經皮

8、腎鏡取石術，這種治療方法稱為法稱為“三明治療法三明治療法”。其結石。其結石取凈率最高。術中如果操作鞘脫取凈率最高。術中如果操作鞘脫出，可沿導絲放入腎鏡，或鏡下出，可沿導絲放入腎鏡，或鏡下尋找原通道放入腎鏡，不成功則尋找原通道放入腎鏡，不成功則需重新造瘺。需重新造瘺。 術后短期放置造瘺管，術后短期放置造瘺管，可使患者更安全。如果術可使患者更安全。如果術后感染或發(fā)現殘余結石，后感染或發(fā)現殘余結石，造瘺管有利于充分引流。造瘺管有利于充分引流。 三、術前術后的護理三、術前術后的護理術前護理 1.入院健康指導 責任護士積極熱情的接待病人，給患者介紹住院環(huán)境、主治醫(yī)師、負責護士，使患者很快融入到這個大環(huán)境

9、中來，還要說明發(fā)病的原因及其癥狀體征，以及PCNL的重要性和先進性，手術方法、術前術后的注意事項，介紹一些現有的成功病例，以減輕患者的心理負擔，消除恐懼焦慮情緒，使其愉快接受手術。 2.術前明確診斷， 常用方法是KUB平片、IVP，可了解結石的形態(tài)、大小、位置，是否有腎積水及腎臟功能情況等。對于陰性結石，可選用B超或CT。除了解結石的位置和大小以外，B超和CT還了解結石和腎盂、腎盞的相對形態(tài)關系，為選擇穿刺路徑做準備。此外，CT還可顯示肝臟、脾臟、胸膜和結腸與腎臟的關系，避免在手術過程中損傷這些臟器。 三、術前術后的護理三、術前術后的護理術后護理 1. 術中和術后應用抗生素35天，術中出血多時

10、，術后可考慮應用止血藥物，現已多數不用。發(fā)燒時及時給予退熱處理。一般術后一天恢復排氣后，可以恢復飲食。 所謂“三聯(lián)療法”，指在術前半個小時，術中和術后35天應用抗生素，可同時加入20mg素尿、5-10mg地塞米松，可能減少患者術后返流感染、發(fā)熱等并發(fā)癥。其中，素尿可增腎小球濾過壓，減少尿液返流機會，另外增加對腎臟的保護作用；地塞米松主要用于防治毒血癥，但非常規(guī)使用。 2. 術后3天多臥床。KUB或B超顯示無殘留結石后，可以拔除導尿管、輸尿管導管和腎造瘺管。2周內減少活動。如果留置輸尿管雙J管，手術后7天以后拔除，如果術中輸尿管內操作比較多，可以適當延長雙J管的留置時間，一般不超過3個月。四、關

11、于四、關于PCNL禁忌注意事項禁忌注意事項禁忌癥禁忌癥 1. 全身性出血性疾病未控制、重要臟器嚴重疾病不適合手術和傳染性疾病活動期。對這部分緩和，應在控制好基礎病情和傳染性疾病后，再行經皮腎鏡手術。 2. 糖尿病或高血壓未糾正。如果術前合并高血壓，術中出血量可能較大，而經皮腎鏡手術中沒有明確的止血措施，因此患者術后可能出現失血相關表現。對于糖尿病患者，容易在取石術后合并感染，是經皮腎鏡取石術中可能危及患者生命的合并癥之一。 3. 身體嚴重畸形，不能保持PNL體位。過度肥胖，皮膚到腎臟的距離超過穿刺擴張器的長度。身體畸形并不是絕對禁忌癥，只要能夠暴露手術視野，保持手術所需的體位，如俯臥位、側臥位等，必要時可給予一定輔助措施（如墊子），也可考慮手術。對于肥胖患者，也可考慮使用超長經皮穿刺通道。 4. 腎內或腎周圍急性感染未能有效控制或合并有腎結核。 5. 脾臟或肝臟過度腫大、結腸位于腎