1、保定市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科保定市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科解讀中國(guó)腦血管病防治指南解讀中國(guó)腦血管病防治指南解讀中國(guó)腦血管病防治指南解讀中國(guó)腦血管病防治指南解讀中國(guó)腦血管病防治指南解讀中國(guó)腦血管病防治指南l高發(fā)病率：l高死亡率： l高致殘率： l l l卒中后抑郁人卒中后抑郁人卒中后抑郁人卒中后抑郁人卒中后抑郁人卒中后抑郁人群群群群群群1/31/31/3l l l人類(lèi)三大致死性疾病人類(lèi)三大致死性疾病人類(lèi)三大致死性疾病人類(lèi)三大致死性疾病人類(lèi)三大致死性疾病人類(lèi)三大致死性疾病路在何方？路在何方？路在何方？路在何方？路在何方？路在何方？規(guī)范化治療規(guī)范化治療中國(guó)腦血病病防治指南中國(guó)腦血病病防治指南中國(guó)腦血病病防治指南中

2、國(guó)腦血病病防治指南中國(guó)腦血病病防治指南中國(guó)腦血病病防治指南 WHOWHOWHO的卒中預(yù)防、診斷和治療建議的卒中預(yù)防、診斷和治療建議的卒中預(yù)防、診斷和治療建議的卒中預(yù)防、診斷和治療建議的卒中預(yù)防、診斷和治療建議的卒中預(yù)防、診斷和治療建議 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的腦血管病治療指南美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的腦血管病治療指南美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的腦血管病治療指南美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的腦血管病治療指南美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的腦血管病治療指南美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的腦血管病治療指南 歐洲卒中治療建議歐洲卒中治療建議歐洲卒中治療建議歐洲卒中治療建議歐洲卒中治療建議歐洲卒中治療建議 l院前腦卒中的識(shí)別：癥狀和體征。院前腦卒中的識(shí)別：癥狀和體征。l現(xiàn)場(chǎng)處理

3、及運(yùn)送：現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送： 非低血糖患者輸含糖液體非低血糖患者輸含糖液體 ； 過(guò)度降低血壓；過(guò)度降低血壓； 大量靜脈輸液；大量靜脈輸液； l推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)： 對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（級(jí)推薦）。級(jí)推薦）。診斷：診斷：病史采集和體格檢查：盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查。病史采集和體格檢查：盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查。 診斷和評(píng)估步驟：診斷和評(píng)估步驟：處理：處理： 應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能，如氣道和

4、呼吸；心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等（見(jiàn)血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等（見(jiàn)中相關(guān)內(nèi)容）。中相關(guān)內(nèi)容）。 推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)： 按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后急診室后60 min內(nèi)完成腦內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定（等評(píng)估并做出治療決定（級(jí)推薦）。級(jí)推薦）。 l推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)： 收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血

5、性建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元（卒中單元（級(jí)推薦，級(jí)推薦，A A級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（或神經(jīng)內(nèi)科病房（級(jí)推薦）接級(jí)推薦）接受治療。受治療。 神經(jīng)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師神經(jīng)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師健康教育專(zhuān)家：健康教育專(zhuān)家：社會(huì)工作者社會(huì)工作者職業(yè)治療師職業(yè)治療師物理治療師物理治療師語(yǔ)言訓(xùn)練師語(yǔ)言訓(xùn)練師專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員l診斷：診斷： （1 1）急性起?。唬ǎ┘毙云鸩?；（2 2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（缺損；（3 3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上（溶栓可參照適應(yīng)證選擇）癥狀和體征持續(xù)數(shù)

6、小時(shí)以上（溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者）；（患者）；（4 4）腦）腦CTCT或或MRIMRI排除腦出血和其他病變；（排除腦出血和其他病變；（5 5）腦）腦CTCT或或MRIMRI有責(zé)任梗死病灶。有責(zé)任梗死病灶。 l病因分型：病因分型： TOASTTOAST病因分型病因分型 將缺血性腦卒中分為：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈將缺血性腦卒中分為：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等5 5型。型。 l推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)： （1 1）對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃）對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CTCT或或MRIMR

7、I檢查（檢查（級(jí)推薦）。級(jí)推薦）。（2 2）在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃）在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CTCT檢查（檢查（級(jí)推薦）。（級(jí)推薦）。（3 3）應(yīng)）應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（級(jí)推薦）。（級(jí)推薦）。（4 4）所有腦卒）所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（級(jí)推薦）。（級(jí)推薦）。（5 5）用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)）用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（估病情程度（級(jí)推薦）。（級(jí)推薦）。（6 6）應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（）應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（級(jí)推薦），級(jí)推薦），但在癥狀出現(xiàn)但在癥狀出現(xiàn)6h6h內(nèi)，不過(guò)分強(qiáng)調(diào)此類(lèi)檢查。（內(nèi)，不過(guò)分強(qiáng)調(diào)此

8、類(lèi)檢查。（7 7）根據(jù)上述規(guī)范的診斷）根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（流程進(jìn)行診斷（級(jí)推薦）。級(jí)推薦）。 l合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92%92%或血?dú)夥只蜓獨(dú)夥治鎏崾救毖酰?yīng)給予吸氧，氣道功能?chē)?yán)重障礙者應(yīng)析提示缺氧）應(yīng)給予吸氧，氣道功能?chē)?yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開(kāi)）及輔助呼吸。給予氣道支持（氣管插管或切開(kāi)）及輔助呼吸。 l無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。 l腦梗死后腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病

9、變并進(jìn)行相應(yīng)處理；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。理；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。 l對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。給予抗生素治療。 l對(duì)體溫對(duì)體溫3838的患者應(yīng)給予退熱措施。的患者應(yīng)給予退熱措施。 l高血壓：約高血壓：約70%70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，多數(shù)患者在腦卒的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，多數(shù)患者在腦卒中后中后24h24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無(wú)顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無(wú)顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，患者，24h24h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關(guān)于腦

10、卒中后早期后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、腦卒中后何時(shí)開(kāi)始恢復(fù)原用降壓藥及是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、腦卒中后何時(shí)開(kāi)始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問(wèn)題尚缺乏可靠研究證據(jù)。降壓藥物的選擇等問(wèn)題尚缺乏可靠研究證據(jù)。 l低血壓：腦卒中患者低血壓可能的原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及低血壓：腦卒中患者低血壓可能的原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。l（1 1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓180 180 mmhgmmhg、舒張壓、舒張壓 100

11、 15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板100109/L）l正在使用抗凝劑或卒中發(fā)作前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素者l意識(shí)障礙lCT顯示早期大面積病灶l2月內(nèi)進(jìn)行過(guò)顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù)l過(guò)去3個(gè)月患有卒中或頭部外傷l前21天有消化道和泌尿系出血l血糖22.2mmol/Ll卒中發(fā)作時(shí)有癲癇l以往有腦出血史l妊娠l心內(nèi)膜炎、急性心包炎l嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭l動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)

12、間的延遲所抵消。 l動(dòng)脈內(nèi)給予動(dòng)脈內(nèi)給予pro-UK和和rt-PA對(duì)對(duì)基底動(dòng)脈阻塞基底動(dòng)脈阻塞有益，有益，即使發(fā)病超過(guò)即使發(fā)病超過(guò)12小時(shí)小時(shí)。l尋找可挽救的腦組織l除外TIA影像指導(dǎo)下的溶栓治療影像指導(dǎo)下的溶栓治療影像指導(dǎo)下的溶栓治療影像指導(dǎo)下的溶栓治療影像指導(dǎo)下的溶栓治療影像指導(dǎo)下的溶栓治療w w w DWIDWIDWI、PWIPWIPWI的綜合應(yīng)用對(duì)的綜合應(yīng)用對(duì)的綜合應(yīng)用對(duì)的綜合應(yīng)用對(duì)的綜合應(yīng)用對(duì)的綜合應(yīng)用對(duì)急性缺血性卒中的處理提供急性缺血性卒中的處理提供急性缺血性卒中的處理提供急性缺血性卒中的處理提供急性缺血性卒中的處理提供急性缺血性卒中的處理提供更多的資料更多的資料更多的資料更多的資

13、料更多的資料更多的資料 w w w 早期診斷早期診斷早期診斷早期診斷早期診斷早期診斷w w w 確定缺血半暗帶確定缺血半暗帶確定缺血半暗帶確定缺血半暗帶確定缺血半暗帶確定缺血半暗帶w w w 動(dòng)態(tài)觀察損害體積的進(jìn)展動(dòng)態(tài)觀察損害體積的進(jìn)展動(dòng)態(tài)觀察損害體積的進(jìn)展動(dòng)態(tài)觀察損害體積的進(jìn)展動(dòng)態(tài)觀察損害體積的進(jìn)展動(dòng)態(tài)觀察損害體積的進(jìn)展w w w 鑒別新舊梗死灶鑒別新舊梗死灶鑒別新舊梗死灶鑒別新舊梗死灶鑒別新舊梗死灶鑒別新舊梗死灶w w w 判斷預(yù)后判斷預(yù)后判斷預(yù)后判斷預(yù)后判斷預(yù)后判斷預(yù)后w w w 鑒別腦梗死與鑒別腦梗死與鑒別腦梗死與鑒別腦梗死與鑒別腦梗死與鑒別腦梗死與TIATIATIATIATIATIA

14、推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)：l對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300 mg/d（級(jí)推級(jí)推薦，薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50150 mg/d）。）。l溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)后開(kāi)始使用（始使用（級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。級(jí)證據(jù)）。l對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（治療（級(jí)推薦，級(jí)推薦，

15、C級(jí)證據(jù)）。級(jí)證據(jù)）。 推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)：l對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（抗凝治療（級(jí)推薦，級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。級(jí)證據(jù)）。l關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（后慎重選擇（級(jí)推薦，級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。級(jí)證據(jù)）。l特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗后使用抗凝劑（凝劑（級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。級(jí)證據(jù)）。l安克洛酶安克洛酶發(fā)病發(fā)病3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用并持續(xù)小時(shí)內(nèi)應(yīng)用并持續(xù)5天可改善

16、急性缺血性卒中的預(yù)天可改善急性缺血性卒中的預(yù)后。后。 l歐洲歐洲安克洛酶安克洛酶6小時(shí)內(nèi)給藥研究，已因不成熟而終止。小時(shí)內(nèi)給藥研究，已因不成熟而終止。l我國(guó)：我國(guó)：巴曲酶隔日一次，共巴曲酶隔日一次，共3次，劑量為次，劑量為10u 、5u 、5u，需在用需在用藥前后監(jiān)測(cè)藥前后監(jiān)測(cè)FIB。 推薦意見(jiàn)：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患推薦意見(jiàn)：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（級(jí)級(jí)推薦，推薦，B級(jí)證據(jù)）。級(jí)證據(jù)）。 l對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證

17、級(jí)證據(jù)）。據(jù)）。l對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類(lèi)患者不推薦使用擴(kuò)容治療（并發(fā)癥。此類(lèi)患者不推薦使用擴(kuò)容治療（級(jí)推薦，級(jí)推薦，C級(jí)證級(jí)證據(jù)）。據(jù)）。 l 很多神經(jīng)保護(hù)劑處于實(shí)驗(yàn)階段。很多神經(jīng)保護(hù)劑處于實(shí)驗(yàn)階段。l應(yīng)在應(yīng)在3-6小時(shí)內(nèi)使用，否則缺血半暗帶將發(fā)展為梗死。小時(shí)內(nèi)使用，否則缺血半暗帶將發(fā)展為梗死。l使用方法：雞尾酒療法。使用方法：雞尾酒療法。l依達(dá)依達(dá) 拉奉、胞二磷膽堿、鈣拮抗劑、銀杏制劑、硫酸鎂拉奉

18、、胞二磷膽堿、鈣拮抗劑、銀杏制劑、硫酸鎂 推薦意見(jiàn)：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高推薦意見(jiàn)：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。級(jí)證據(jù)）。 l目前尚缺乏系統(tǒng)的研究。目前尚缺乏系統(tǒng)的研究。 l缺血性卒中急性期可參考使用的中藥制劑。缺血性卒中急性期可參考使用的中藥制劑。l十五課題十五課題 48小時(shí)內(nèi)雙盲對(duì)照研究小時(shí)內(nèi)雙盲對(duì)照研究 治療前后治療前后DWI、PWI 推薦意見(jiàn)：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量推薦意見(jiàn)：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCTRCT進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（針刺（級(jí)推薦，級(jí)推薦，B B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（級(jí)推薦，級(jí)推薦，C C級(jí)證級(jí)證據(jù)）。據(jù)）。謝謝謝謝謝謝謝謝謝謝謝謝l神外治療 Hunt and Hess Scale I、II、III級(jí)，