1、希費沃希費沃恩特舍貝恩特舍貝非洲著名的男高音歌唱家，原本被曼德拉點名指定在非洲著名的男高音歌唱家，原本被曼德拉點名指定在2010年年世界杯足球賽開幕式上表演，在距離開幕還有不到半個月時世界杯足球賽開幕式上表演，在距離開幕還有不到半個月時間，卻由于細菌性腦膜炎不幸去世，享年間，卻由于細菌性腦膜炎不幸去世，享年34歲。歲。 河北聯(lián)合大學附屬河北聯(lián)合大學附屬唐山市人民醫(yī)院唐山市人民醫(yī)院 兒科兒科 楊雪冰楊雪冰即即: : 細菌性腦膜炎細菌性腦膜炎( (bacterial bacterial meningitismeningitis) )n是由各種化膿菌引起的以腦膜炎癥為主是由各種化膿菌引起的以腦膜炎癥

2、為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病。的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病。n多見于嬰幼兒。多見于嬰幼兒。n臨床特征：臨床特征：急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征及腦脊液膿性改變。高、腦膜刺激征及腦脊液膿性改變。n致病菌致病菌n機體的免疫與解剖缺陷機體的免疫與解剖缺陷n感染途徑感染途徑 致病菌致病菌n常見致病菌：常見致病菌： 腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌n病原菌種類隨發(fā)病年齡而異病原菌種類隨發(fā)病年齡而異n0 02 2個月：個月：革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌( (大腸桿菌、綠膿桿菌大腸桿菌、綠膿桿菌) )、金黃色葡萄球菌

3、。國外常見金黃色葡萄球菌。國外常見B B組溶血組溶血性鏈球菌性鏈球菌n2 2個月個月5 5歲：歲：流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌和肺炎流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌和肺炎鏈球菌鏈球菌n 5 5歲：歲：腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌機體的免疫與解剖缺陷機體的免疫與解剖缺陷n免疫方面：免疫方面：年齡幼小，血腦屏障功能差年齡幼小，血腦屏障功能差各種免疫球蛋白、補體及備解素系統(tǒng)缺陷各種免疫球蛋白、補體及備解素系統(tǒng)缺陷先天免疫缺陷病先天免疫缺陷病長期應用激素類藥物及免疫抑制劑長期應用激素類藥物及免疫抑制劑n解剖方面：解剖方面：先天性先天性腦脊髓膜膨出、皮膚竇道腦脊髓膜膨出、皮膚竇道后天性后天性

4、顱腦外傷、手術、腦室穿刺顱腦外傷、手術、腦室穿刺感染途徑感染途徑n1 1、血行播散：最為常見。多由上呼、血行播散：最為常見。多由上呼吸道入侵血流吸道入侵血流n2 2、鄰近組織器官感染擴散、鄰近組織器官感染擴散n3 3、與顱腔存在直接通道，細菌直接、與顱腔存在直接通道，細菌直接進入蛛網(wǎng)膜下腔進入蛛網(wǎng)膜下腔腦腦脊脊液液生生理理循循環(huán)環(huán)發(fā)發(fā)病病機機制制以軟腦膜、蛛網(wǎng)膜及表層腦組以軟腦膜、蛛網(wǎng)膜及表層腦組織為主的化膿性炎癥反應織為主的化膿性炎癥反應n腦膜炎腦膜炎-主要累及軟腦膜和蛛網(wǎng)膜主要累及軟腦膜和蛛網(wǎng)膜。早期和輕型病例主。早期和輕型病例主要病變在大腦頂部。此與結腦相反。要病變在大腦頂部。此與結腦相

5、反。n腦膜腦炎腦膜腦炎-炎癥累及腦實質(zhì)炎癥累及腦實質(zhì)n血管炎血管炎-常見血管病變有血管壁壞死破裂出血或血栓形常見血管病變有血管壁壞死破裂出血或血栓形成，造成腦細胞缺氧缺血、死亡、梗塞。成，造成腦細胞缺氧缺血、死亡、梗塞。n神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷-炎癥波及顱神經(jīng)（常見炎癥波及顱神經(jīng)（常見、）。此外，運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)均可受累。）。此外，運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)均可受累。n硬膜下積液硬膜下積液-腦膜炎癥時，血管通透性增加，血漿成分腦膜炎癥時，血管通透性增加，血漿成分滲出，進入潛在的硬腦膜下腔；炎癥刺激腦膜間的橋靜脈滲出，進入潛在的硬腦膜下腔；炎癥刺激腦膜間的橋靜脈發(fā)生栓塞性靜脈炎，使其通透性增加發(fā)生栓塞性靜脈

6、炎，使其通透性增加n腦積水腦積水-交通性腦積水、梗阻性腦積水交通性腦積水、梗阻性腦積水 n抗利尿激素異常分泌綜合征抗利尿激素異常分泌綜合征-炎癥累及位于顱底部的下炎癥累及位于顱底部的下丘腦及垂體丘腦及垂體年齡年齡9090以上病例在以上病例在5 5歲以內(nèi)發(fā)生，歲以內(nèi)發(fā)生，1 1歲以歲以下是高峰。下是高峰。流感嗜血桿菌腦膜炎：流感嗜血桿菌腦膜炎：3 3個月個月-3-3歲歲季節(jié)季節(jié)冬季是好發(fā)季節(jié)冬季是好發(fā)季節(jié) 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌冬春季冬春季 腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌春季春季 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌秋季秋季起病起病多為急性起病。流腦暴發(fā)型急驟起病多為急性起病。流腦暴發(fā)型急驟起病不及時治療可在不及時

7、治療可在2424小時內(nèi)危及生命。小時內(nèi)危及生命。典型臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)n感染中毒及急性腦功能障礙表現(xiàn)感染中毒及急性腦功能障礙表現(xiàn)n顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) n腦膜刺激征腦膜刺激征n 感染中毒及急性腦功能障礙表現(xiàn)：感染中毒及急性腦功能障礙表現(xiàn)： 發(fā)熱、進行性加重的意識障礙、驚厥發(fā)熱、進行性加重的意識障礙、驚厥 嬰幼兒表現(xiàn)易激惹、煩躁哭鬧嬰幼兒表現(xiàn)易激惹、煩躁哭鬧 流腦常伴瘀斑和休克流腦常伴瘀斑和休克n 顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)： 頭痛、嘔吐，重癥出現(xiàn)腦疝頭痛、嘔吐，重癥出現(xiàn)腦疝 嬰兒前囟飽滿及張力增高、頭圍增大嬰兒前囟飽滿及張力增高、頭圍增大n腦膜刺激征：腦膜刺激征： 腦膜炎的特征性

8、表現(xiàn)，頸強直最常見腦膜炎的特征性表現(xiàn)，頸強直最常見 一歲半以下小兒可不明顯一歲半以下小兒可不明顯其他表現(xiàn)其他表現(xiàn)n局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征：局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征：根據(jù)受累顱神經(jīng)根據(jù)受累顱神經(jīng)（、）不同而不同，）不同而不同，表現(xiàn)面癱、失明等。還可表現(xiàn)為肢體癱表現(xiàn)面癱、失明等。還可表現(xiàn)為肢體癱瘓。瘓。n視乳頭水腫：視乳頭水腫：提示慢性顱內(nèi)壓增高，可提示慢性顱內(nèi)壓增高，可能已有顱內(nèi)膿腫、硬膜下積膿或靜脈竇能已有顱內(nèi)膿腫、硬膜下積膿或靜脈竇栓塞等發(fā)生。栓塞等發(fā)生。n體溫可高可低體溫可高可低n顱壓高不明顯顱壓高不明顯n驚厥不典型驚厥不典型n腦膜刺激征不明顯腦膜刺激征不明顯腦脊液檢查腦脊液檢查n常規(guī)壓力增高，外觀

9、混濁，白細胞總數(shù)顯著增多，中性粒細胞為主n生化蛋白質(zhì)增高,糖顯著降低，氯化物降低n腦脊液沉渣涂片革蘭氏染色、細菌培養(yǎng)n腦脊液特殊檢查：乳膠顆粒凝集法 n血培養(yǎng)：新生兒化腦陽性率甚高。n皮膚瘀斑涂片找菌：是腦膜炎雙球菌腦膜炎病因診斷的重要方法之一。n外周血象：白細胞總數(shù)明顯增高，以中性粒細胞為主n影像學檢查：頭顱CT或MRI，疑有并發(fā)癥時應做n1 1歲以內(nèi)者及流感嗜血桿菌腦膜炎多見歲以內(nèi)者及流感嗜血桿菌腦膜炎多見, ,發(fā)生率發(fā)生率可高達可高達80%80%。n臨床特點：臨床特點：1.1.化腦經(jīng)有效治療后，體溫及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無好化腦經(jīng)有效治療后，體溫及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)。2.2.顱骨透照實驗陽性

10、或頭顱骨透照實驗陽性或頭CTCT確診。確診。3.3.對大量硬膜下積液可行穿刺放液對大量硬膜下積液可行穿刺放液 （正常：積液（正常：積液2ml2ml，蛋白，蛋白0.4g/L0.4g/L）硬膜下積液硬膜下積液腦室管膜炎腦室管膜炎n多見于多見于小嬰兒革蘭氏陰性桿菌感染小嬰兒革蘭氏陰性桿菌感染且診治且診治不及時。常造成嚴重后遺癥。不及時。常造成嚴重后遺癥。n臨床特點：臨床特點：1.1.治療中發(fā)熱不退，驚厥頻繁，意識障礙及治療中發(fā)熱不退，驚厥頻繁，意識障礙及腦膜刺激征無改善腦膜刺激征無改善2.2.頭頭CTCT可見腦室擴大可見腦室擴大3.3.腦室穿刺檢查腦脊液腦室穿刺檢查腦脊液:WBC50:WBC5010

11、10 6 6/L,/L,糖糖1.6mmol/L,1.6mmol/L,蛋白蛋白 0.4g/L0.4g/L4.4.治療困難，預后差治療困難，預后差 抗利尿激素異常分泌綜合征抗利尿激素異常分泌綜合征( (腦性低鈉綜合征腦性低鈉綜合征) )發(fā)生率發(fā)生率30%-50%30%-50%n炎癥刺激垂體后葉炎癥刺激垂體后葉抗利尿激素的分泌異常增多抗利尿激素的分泌異常增多低鈉血癥和血漿滲透壓降低低鈉血癥和血漿滲透壓降低腦水腫加重，低鈉驚厥腦水腫加重，低鈉驚厥腦積水腦積水n多見于小于多見于小于6 6個月的嬰兒、個月的嬰兒、治療不當或不及治療不當或不及時時n系腦脊液循環(huán)通路阻塞造成。分交通性、系腦脊液循環(huán)通路阻塞造成

12、。分交通性、非交通性（梗阻性）非交通性（梗阻性）n表現(xiàn)：早期為顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，以后出現(xiàn)表現(xiàn)：早期為顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，以后出現(xiàn)典型的面征：額大、面小、落日眼；頭大，典型的面征：額大、面小、落日眼；頭大，頭皮靜脈擴張，顱縫裂開，叩診為破壺音。頭皮靜脈擴張，顱縫裂開，叩診為破壺音。晚期致腦萎縮晚期致腦萎縮n頭頭CTCT可可確診確診各種神經(jīng)功能障礙各種神經(jīng)功能障礙n顱神經(jīng)受累可產(chǎn)生耳聾、失明等。顱神經(jīng)受累可產(chǎn)生耳聾、失明等。n腦實質(zhì)病變可產(chǎn)生繼發(fā)性癲癇和智腦實質(zhì)病變可產(chǎn)生繼發(fā)性癲癇和智力低下等。力低下等。n病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查n其中其中CSFCSF檢查是確診的關鍵檢查是確

13、診的關鍵以下情況應禁忌或暫緩腰穿檢查：顱內(nèi)壓增高明顯,特別是有腦疝先兆者（可靜推20%甘露醇30分鐘后再行腰穿檢查）嚴重心肺功能不全及休克穿刺部位皮膚感染n病毒感染史病毒感染史n全身感染中毒癥狀不重全身感染中毒癥狀不重n病程多為自限，多病程多為自限，多 2 2周。周。n腦脊液：細胞數(shù)正?；蜉p度增多，腦脊液：細胞數(shù)正常或輕度增多，以淋巴細胞為主，蛋白含量正?；蛞粤馨图毎麨橹?，蛋白含量正?；蛏愿?，糖正常。稍高，糖正常。n亞急性起病（分三期）亞急性起?。ǚ秩冢﹏結核感染證據(jù)結核感染證據(jù): :結核接觸史、肺部結核病結核接觸史、肺部結核病灶、結核中毒癥狀、結核菌素試驗陽性灶、結核中毒癥狀、結核菌素試驗

14、陽性n腦脊液：外觀呈毛玻璃狀腦脊液：外觀呈毛玻璃狀, ,靜置后有膜靜置后有膜 白細胞數(shù)中度升高白細胞數(shù)中度升高, ,淋巴細胞為淋巴細胞為主主 糖氯含量減少糖氯含量減少, ,蛋白含蛋白含量增高 抗酸染色和結核菌培養(yǎng)陽性n臨床和腦脊液改變與結腦相似臨床和腦脊液改變與結腦相似n顱壓高表現(xiàn)更嚴重，病情進展更緩顱壓高表現(xiàn)更嚴重，病情進展更緩慢慢n腦脊液墨汁染色和真菌培養(yǎng)陽性腦脊液墨汁染色和真菌培養(yǎng)陽性 抗生素治療抗生素治療n用藥原則：用藥原則： 用藥早、劑量足、療程夠用藥早、劑量足、療程夠 靜脈給藥靜脈給藥 選擇血腦屏障通透性好的抗生素選擇血腦屏障通透性好的抗生素 合理聯(lián)合用藥合理聯(lián)合用藥n病原菌未明確

15、的初始治療病原菌未明確的初始治療n病原菌明確后的治療病原菌明確后的治療n療程療程 n首選第三代頭孢菌素首選第三代頭孢菌素 頭孢曲松頭孢曲松( (頭孢三嗪頭孢三嗪) 100mg/kg/d) 100mg/kg/d頭孢噻肟頭孢噻肟 200mg/kg/d200mg/kg/dn其他藥物：其他藥物：氨芐青霉素氨芐青霉素300mg/kg/d;300mg/kg/d;青霉素青霉素4040萬萬-80-80萬萬U/kg/d U/kg/d 氨芐青霉素氨芐青霉素300mg/kg/d;300mg/kg/d;氯霉素氯霉素100mg/kg/d100mg/kg/d（氯霉素副作用：骨髓抑制、灰嬰綜合征）（氯霉素副作用：骨髓抑制、

16、灰嬰綜合征）萬古霉素萬古霉素40mg/kg/d40mg/kg/d聯(lián)合三代頭孢聯(lián)合三代頭孢n應參照細菌藥敏結果選用抗生素應參照細菌藥敏結果選用抗生素n肺炎鏈球菌：青霉素、三代頭孢肺炎鏈球菌：青霉素、三代頭孢n腦膜炎雙球菌：青霉素、三代頭孢腦膜炎雙球菌：青霉素、三代頭孢n流感嗜血桿菌：氨芐青霉素、三代頭孢流感嗜血桿菌：氨芐青霉素、三代頭孢n其他：其他： 金葡菌：萬古霉素、乙氧萘青霉素、利福平金葡菌：萬古霉素、乙氧萘青霉素、利福平 革蘭氏陰性桿菌：三代頭孢聯(lián)合氨芐青霉素革蘭氏陰性桿菌：三代頭孢聯(lián)合氨芐青霉素 或氯霉素或氯霉素 n病原菌未明確者應治療病原菌未明確者應治療10-1410-14天以上天以上n肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌：肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌：10-1410-14天天( (一般不少于一般不少于2-32-3周）周）n腦膜炎雙球菌：腦膜炎雙球菌：7-107-10天天n金葡菌和革蘭氏陰性桿菌：金葡菌和革蘭氏陰性桿菌：2121天以上或天以上或腦脊液無菌后腦脊液無菌后2 2周周n治療中應根據(jù)腦脊液變化隨時調(diào)整治療治療中應根據(jù)腦脊液變化隨時調(diào)整治療方案和療程方案和療程并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療硬膜下積液：大量積液應反復穿