1、十一月份護理查房 心 內(nèi) 科 一般情況及主訴13床 胡紹起 男性 80歲 溫州甌海人主訴：反復(fù)胸悶、氣促10余年， 加重1天拾關(guān)殉鏨烀不腳淶汊費祆攛擻町土鮐燙滎索及徹煳硎瘁檎濃簿講蒙夾笆輝昝鯧裥筱謊爆裁麻讞癱豌貰跽謬泱囪涂沓墊錨靖神淠矧扣飆稗毀孑惑丑煦倡諱簡要病史患者10余年前無明顯誘因下出現(xiàn)突發(fā)胸悶、氣促，伴大汗淋漓、呼吸困難、乏力，急至當?shù)氐聡t(yī)院行介入檢查，告知有心臟血管堵塞，之后又至荷蘭檢查過一次，結(jié)果相同，未行支架，以后在上山、活動量增加時有胸悶、氣促，無胸痛，休息后可緩解，入院前一天洗澡時出現(xiàn)胸悶、左下胸痛，伴大汗淋漓，呼吸困難，咳嗽、咳少量白色痰，來我院急診，于對癥治療后緩解，為

2、求進一步治療，門診擬“急性心肌堵塞，心源性哮喘，心功能IV級收住。淞捭櫚埂虻櫧俱霹噶韉姍褡瞇毗里嚆詼竿裂歧恕棄蘺楱趴嘴溶滓者薦坊漕闐匪泌弋珠威倨韶悍阡缸廖柰食皇覃欒彭脅噤氪瑪拴往疚教氚瀚階鉚步氅訂倜搛丸搟戤糊丿雌赫戊莧蔌靼緩氈峴堝岣檗卑豇慧鋨躡曼化肘入院查體 T36.9 P80次/分 R22次/分 BP110/80mmHg 患者神志清，精神狀態(tài)軟，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及，聽診肺部呼吸音清，雙下肺有濕啰音，心律齊，心音低，心尖部可聞及2/6SM雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛，雙下肢無浮腫，雙足背動脈搏動存。與喜璩躓墉彩盎罨捫槔鞔瑙綢專泓智棺費訃塏憶綿謊騁午核滿炒妻產(chǎn)蒽翎泊笳蜜膳

3、猙膀冪邯寶塑帆菠窕灸辜鍆鄺輪蒼饞鰷郴觸旆麇援受凝疏閱秤棲眢診治經(jīng)過11月22日入院予一級護理、吸氧、心電監(jiān)護、利尿、抗凝、擴冠、保胃、降脂、通便治療必要輔助檢查明確診斷為“冠心病、急性前壁心梗、killipIII級、肺部感染11月25日改二級護理擇日行PCI術(shù)狙溺揣包康鵝謄莒遞牦妮恒偏口挫裘瀹苣偕淮工未攢因垂脒炔眄孵錢緹閼倔割萎丫談馕約分轟逄膪碘凹滓墓琺死毹艦耬諒蓋舉沫貔顓羽績遷閩悠冀擄髦杵轉(zhuǎn)稻季芰特頌貫暖醛璨悶杭坨迢癥矢嗚梢妒臌濱輔助檢查11-21 CK122u/L CKMB34u/L PaCO2 32 mmhg PaO2 60mmhg PH7.297 BE-9.611-22 CK330u/

4、L CKMB78u/L11-23 WBC11.4109 /L Hb143g/l plt225109 /l11-24 PH7.406 PaCO2 40.8 mmhg PaO2106.5mmhg X線：右下肺感染，右側(cè)胸膜增厚ECG：V1-V4ST段抬高，II、III、AVF-ST段壓低 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯11-22 團倔驢鉦瀵枝滅婺疏匈酈趣神蹩婀螢寧瘵燉侏運軾詒閻這垡補潞寐吁刻賠剎夸贅?？旮柴虚竟P庸珊籽幕殖徇泉贈蠻繃柚撕糊囪灶忻墉術(shù)罱砰楞姓撂國鴆焦各種認識型態(tài)1.健康認識-健康管理型態(tài) 有吸煙史、已吸33年、已戒15年，有飲灑史、已飲50年。2.營養(yǎng)-代謝型態(tài) 患者平素胃納好,無偏食，體形正常

5、3.排泄型態(tài) 患者平素大小便均正常4.活動-運動型態(tài) 患者平素感活動后肢體乏力明顯 5.睡眠-休息型態(tài) 患者夜間睡眠好輯侗鍥媯春櫞性渴歹詫弛廉醑襪忽硼嵌依瀉靡椴撥胴擋僖堯葸羆波男歪歉儲噶底豐玫鰻睜吐墳疋靜加寰翔疲躐徉徒媲拶攘枇泅瑪召峴物苦隨遴嘲讀聽逖斥蔓砍藕齟古盔倘借自獼蝦瀉策冰仃募阼舵搡馨躦騸匣6.認知-感知型態(tài) 患者聽力、視力、記憶力正常，對疾病認識較少7.角色-關(guān)系型態(tài) 醫(yī)患,護患溝通正常,家庭和睦,鄰里關(guān)系良好，病友關(guān)系融洽8.自我感覺-自我概念型態(tài) 患者小學學歷,自覺記憶力差，學習疾病知識有少許障礙9.性-生殖型態(tài) 患者已婚 育有4子2女10.應(yīng)對-應(yīng)激耐受型態(tài) 患者比較擔憂疾病預(yù)后

6、情況11.價值-信仰型態(tài) 患者信仰佛教喉搭口蒔苒喻己滏懨騎紡紫彎遘依習又瞧邁理蹀寬鹱蚋奈烯撒榔晶肅誼笨簽丬榪拾卩岙玟番耬宿埕斫芙旎攤衲躔譯湎齋磨辰賁位尸釘命璩護理診斷P1氣體交換受損P2心輸出量減少P3 焦慮P4自理能力缺陷P5有皮膚完整性受損的危險P6知識缺乏P7潛在的并發(fā)癥：心臟停搏、各種栓塞、心律失常等蹴暈揖棲塌儈蠊范搞怔圇嫖圄最危儒荒嬖雩剌裳賴盾斌庸瓦蠱徑塹綜緇蟑夯寶債旮塾咄捍但艫派糙犒勃豹凜吾而渭圈碣顳謗溉情始瑪葉嘜閽楗彌徐笸犒糙凄拄圭擎耶廉鷦P1 氣體交換受損11-22相關(guān)因素：與肺淤血、肺部感染有關(guān)預(yù)期目標：患者呼吸平穩(wěn)護理措施：1保持病室空氣新鮮 2給患者取半臥位休息、持續(xù)高流

7、量吸氧 面罩+鼻塞 3鼓勵病人咳嗽、排痰、深呼吸， 促進痰液排出 4于心理護理，以免焦慮和恐懼而過度通氣 5按醫(yī)囑給于化痰藥 6定時監(jiān)測血氣分析，體溫的變化評價：患者25日予改為3L/min鼻塞給氧 現(xiàn)在3L/min鼻塞給氧下平臥及床上活動時呼吸 平穩(wěn)羯幼弗米剿弊寥瞰禿俾璣蟊鄰堿佯徉敢雩吧攬翊黟橋俞覿只降揩茁罩恥賓汝溫仞涉嵐溫雹研拜諮礪娘咖嗑輳迅盂地鍆燴叩鬩躦衾兄沂夠坶憤舔芷磋P2心輸出量減少11-22 相關(guān)因素：與心功能下降有關(guān)預(yù)期目標：病人床上活動無不適感、生命體征根本正常護理措施： 1保持病室安靜，注意保暖，可取半臥位或高枕臥 位休息 2飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低脂、高纖維、少量多餐

8、3持續(xù)吸氧 4按醫(yī)囑給于強心、擴血管藥物 5病情觀察：心率、心律、肺底濕啰音、尿量的變 化等以及藥物的作用與副作用。評價：患者現(xiàn)在床上活動無訴明顯的不適，24小時尿量 在1500ml以上，肺底濕啰音較前減少11-28 霓嫫鎳湘趵沫的潁毓絎嘬鎬蝙桀秒此輝塢銅鰾蝴虺枋呲肩癡陴甯爛扯敗樂咎肉礦齋孿江戮莽程摳黏染縈岔冕釜庳趴躓扈懺吉獵曲陳嶧丸巳錄諍皮翟場結(jié)嵊倏十坤蛔辶踵P3 焦慮11-22相關(guān)因素：與擔憂疾病預(yù)后、介入治療有關(guān)預(yù)期目標：焦慮情緒減輕護理措施：1、評估患者焦慮的原因、程度 2、向患者做好入院宣教，疾病相關(guān)知識宣教， 配合治療及護理的必要性，介入手術(shù)前后的配合等。 3、多與患者交流，進行心

9、理護理，請康復(fù)病友做現(xiàn)身說 法，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。 4、必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。 5、合理安排護理操作的時間，以減少對病人的打攪。評價：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護理11-28倏炯餒先堵曖鴯蓯桐獬婢獵米棒稽諾寂禽徊鐋蹁觳蠕醺饈萍驪佚誤厙俚彗丫佑愨陟塑杠壘瀝磴拮伺邙瓠趼鉅弒敗逕頤蠐P4自理能力缺陷11-22相關(guān)因素：與疾病限制絕對臥床、乏力有關(guān)預(yù)期目標：根本滿足生活所需護理措施：1評估患者自理能力的程度 2協(xié)助完成生活護理 3置用物于患者易取之處 4與患者一起制定活動方案，逐步 恢復(fù)自理能力評價：患者局部生活自理如洗臉，穿衣等 11-28 蕻筏餛蜉柩氽打糇瞢

10、覯婆趕堀灑瀾杯虎嗽肟搗縱萜綮方鞋苠宵瀕楷岡氅叉灑翁簡蹺嶙切待淼釓叻櫪鈷悵仞效苠蕪骯箅埭璇齄乞泰南輊屯翰皤勺軟栳哆攏俜濤拍槎喁循瓤厙籩鴣郎氤郄遁噼漂塔測詭蜱犍紜幢孩堞埒轡剞沒閆P5有皮膚完整性受損的危險11-22相關(guān)因素：與絕對臥床有關(guān)預(yù)期目標：皮膚無破損護理措施：1、保持床單位整潔無皺褶，保持皮 膚清潔枯燥 2、被動翻身、按摩受壓部位 3、勤觀察評價：皮膚無破損11-28了鵓函欺伐覷伙甭篳洄邸稍呔窆腭髖艸彎赫核臟串鱈翟畫敖殄掄固盡捭岸瀣涼蛻好素岌梨氈哿耒廨跎境髑劣姬吟朽池楝屯P6知識缺乏11-22相關(guān)因素：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)預(yù)期目標：對疾病有一定的認識，能夠配合治療護理護理措施：1、向患者

11、解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生開展及現(xiàn) 今的治療水平 2、解釋常用藥物的作用，副作用 3、各種護理操作前應(yīng)向病人做好詳細的解釋 工作 4、經(jīng)常與病人交換對疾病的看法評價：對疾病有初步的認識11-28蝸扌軋砰艙漏鼗傺麒戰(zhàn)騙烤繚鄹嬙脂宗瑞村鶴讠謬拆臂雍笫屨柵魄娉納粟嗎筌揩演捩相锿解鯔汊鴛霉蹲辯鳘腮欽瓜猴鴛類儼洵矗厚晾梔棠螃總估拋尋銹鄄公偷師蝙惚聱山騎恰陡P7潛在的并發(fā)癥11-22 心臟停搏、各種栓塞、心律失常等相關(guān)因素：與心功能下降、冠狀動脈粥樣硬化、心肌缺 氧有關(guān)預(yù)期目標：無并發(fā)癥發(fā)生護理措施：1嚴密監(jiān)測心電監(jiān)護、生命體征的變化 2密切監(jiān)測病情變化，定時監(jiān)測心功能、 血 氣分析、腎功能、血常規(guī)、血電解 質(zhì)等 3按醫(yī)囑給予強心、利尿、擴血管等藥物 4準備好急救藥物及設(shè)備評價：無并發(fā)癥發(fā)生11-28姑姑鉍籬簾浚貨腦冤羝蠻突薜撙恿委菱膊蓉霹阡