1、高血壓的臨床用藥內(nèi)容簡介抗高血壓藥物簡介 常用藥物 其它抗高血壓藥物靶器官損害時降壓藥的選擇降壓藥的聯(lián)合應用高血壓危象的處理高血壓的臨床用藥血壓的形成機制 基本條件 血管系統(tǒng)有足夠的血壓充盈 形成血壓的基本因素 心室射血 外周阻力 主動脈和大動脈的彈性儲器使左心室的間斷射血成為動脈內(nèi)的連續(xù)血流高血壓的臨床用藥影響動脈血壓的因素 每搏輸出量 心率 外周阻力 大動脈彈性 循環(huán)血量和血管系統(tǒng)容量的比例高血壓的臨床用藥高血壓的臨床用藥利尿劑 機制： 降低循環(huán)血量 種類 氫氯噻嗪 吲達帕胺 安體舒通 呋塞米利尿劑使用注意事項 電解質(zhì)紊亂 糖尿病及糖耐量減低、痛風、腎功能不全者不宜使用 血脂異常者慎用 保

2、鉀利尿藥不宜與ACEI類合用利尿劑氫氯噻嗪 抑制遠端腎小管前段和近端小管對氯化鈉的重吸收，從而增加遠端小管和集合管的鈉-鉀交換 口服吸收迅速，但不完全，僅是能增加藥物的吸收量。 口服2小時起作用，4小時達峰，持續(xù)6-12小時 以原型從尿排瀉，半衰期15小時腎功能受損者排泄時間延長。利尿劑氫氯噻嗪 適應證 高血壓 各種水腫、尿崩癥 使用注意事項 與磺胺類有交叉過敏反應 妊娠期婦女慎用（安全用藥屬于B級）利尿劑吲達帕胺 機制： 主要機制：抑制遠端腎小管對水和電解質(zhì)的在吸收，減少血容量 可能機制： 調(diào)節(jié)血管平滑肌鈣內(nèi)流 刺激前列腺素PGE2、PGI2合成； 降低血管對血管加壓素的超敏反映利尿劑吲達帕

3、胺 藥代動力學 口服1-2小時達高峰，服單劑24小時達高峰降壓作用多次給藥8-12周達高峰降壓作用，維持8周； 半衰期14-18小時； 肝內(nèi)代謝，70%腎臟排泄；腎衰竭時藥代動力學無變化利尿劑吲達帕胺 適應證 各種情況的血壓高 禁忌證 對磺胺過敏 嚴重腎功能不全 嚴重肝功能不全 低血鉀利尿劑吲達帕胺 不良反應 電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯） 腹瀉、食欲減退、惡心 直立性低血壓 皮疹、瘙癢、失眠利尿劑吲達帕胺 注意事項 妊娠婦女禁用 哺乳期婦女禁用 老年人慎用 用藥期間注意檢查電解質(zhì)利尿劑氨苯喋啶 機制：直接抑制遠端腎小管和集合管的Na+與K+交換，使Na+、CL-水排泄增多。 藥代動力學 口服

4、30-70%吸收，單劑口服2-4小時開始作用達峰時間6小時；持續(xù)時間7-9小時；半衰期1.5-2小時；無尿者半衰期延長。 大部由肝臟代謝，代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄，少數(shù)膽汁排泄。利尿劑氨苯喋啶 適應證： 各種水腫 高血壓 腎上腺皮質(zhì)激素治療過程中的水鈉潴留 禁忌證：高血鉀 不良反應與注意事項 慎用于：糖尿病、高尿酸血癥、肝功能不全、腎功能不全 慎與ACEI、ARB合用利尿劑阿米洛利（氨苯吡咪） 機制：直接抑制遠端腎小管的Na+與K+交換，使Na+、CL-水排泄增多。 藥代動力學 口服吸收迅速，口服2小時開始作用達峰時間3-4小時；持續(xù)時間6-10小時；半衰期6-9小時 24小時50%原型經(jīng)腎臟排泄，

5、40%74小時后經(jīng)腸道排出。長期服用無積蓄作用利尿劑阿米洛利（氨苯吡咪） 適應證 禁忌證 注意事項 不良反應： 少見，偶有頭暈、胸悶、惡心、腹脹等 劑量：2.5-5mg，每日1次；復方阿米洛利阿米洛利2.5mg+氫氯噻嗪25mg利尿劑螺內(nèi)酯 機制：為醛固酮競爭性抑制藥，作用于遠曲小管和集合管、阻斷Na+與H+K+交換，使Na+、CL-、水排泄增多。 口服吸收好，進入體內(nèi)后80%由肝臟迅速代謝為有活性的坎利酮?？诜?日左右起效；2-3日達高峰，停藥后持續(xù)2-3天。 10%以原型經(jīng)腎臟排泄，無活性代謝產(chǎn)物從腎及膽道排泄，半衰期每日1-2次者19小時，每日4次者12.5小時。利尿劑螺內(nèi)酯 適應證 高

6、血壓-輔助用藥 水腫性疾病 原發(fā)性醛固酮增多癥 低血鉀的預防 慢性心功能不全 使用注意事項 禁忌證高鉀血癥 慎與ACEI、ARB合用利尿劑呋塞米 作用機制 抑制腎小管髓段對氯化鈉的主動回吸收，致遠端腎小管鈉離子濃度升高，促使Na+與H+K+交換增加，在增加尿量的同時，H+K+排泄增多； 抑制前列腺素酶的活性，使前列腺素E含量增加，擴張腎動脈、肺小靜脈的作用；利尿劑呋塞米 口服吸收率為60-70%，僅是能延緩吸收，但不影響吸收率及療效； 口服開始作用時間30-60分鐘；達峰時間1-2小時；持續(xù)時間6-8小時； 靜脈開始作用時間5分鐘；達峰時間20-60分鐘時；持續(xù)時間2小時； 88%以原型經(jīng)腎臟

7、排泄，12%代謝后經(jīng)膽汁排泄。利尿劑呋塞米 適應證 高血壓一般不最為首選，適用于高血壓急癥 各種水腫 預防急性腎功能衰竭 高血鉀及高血鈣利尿劑呋塞米 禁忌證 磺胺及噻嗪類過敏 妊娠前3個月 肝性腦病 洋地黃過量 不良反應 電解質(zhì)紊亂、低血壓、低鉀低氯性堿中毒、血糖及血尿酸升高等高血壓的臨床用藥鈣離子拮抗劑（鈣通道阻滯劑） 機制：選擇性作用于L-型鈣通道，抑制細胞外Ca+的跨膜內(nèi)流，作用于血管平滑肌及心肌細胞，減弱肌肉收縮。擴張小動脈、降低心肌收縮力。鈣離子拮抗劑分類 二氫吡啶類 代表藥：硝苯的平、尼群的平、氨氯的平、非洛的平 主要作用：小動脈 非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑分類 非二氫吡啶類 地爾硫

8、卓類： 主要作用點：擴張冠狀動脈、心臟傳導系統(tǒng) 苯烷胺類：維拉帕米 主要作用點：心臟傳導系統(tǒng)（竇房結、房室結）三類鈣拮抗劑作用比較作用二氫吡啶類地爾硫卓維拉帕米擴張外周小動脈 +擴張冠狀動脈+心肌收縮力+竇房結+房室結+鈣離子拮抗劑硝苯的平尼群的平口服起效時間15min30-60min高峰時間1-2h1-2h作用持續(xù)時間4-5h6-8h分布半衰期2-3h消除半衰期5h用法初始：10mg日3次調(diào)整：10-20mg日3次緩釋片：10-20mg日2次控釋片：30mg日1次初始：10mg日1次調(diào)整：10mg日2-3次20mg日2次鈣離子拮抗劑藥物代謝 口服吸收，在肝內(nèi)代謝 代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出 肝病患者血

9、藥濃度增加、半衰期延長適應證 各種高血壓 冠心病鈣離子拮抗劑禁忌證 嚴重主動脈瓣狹窄、主動脈瓣下狹窄不良反應 頭痛、面色潮紅 頭暈、惡心、低血壓、踝部水腫 過敏性肝炎、皮疹鈣離子拮抗劑注意事項 經(jīng)肝臟代謝、肝功能不全時慎用 腎功能不全對本品影響較小，但需慎用 老年人使用應從小劑量開始鈣離子拮抗劑藥物相互作用 與-受體阻滯劑合用：互補作用 與轉換酶抑制劑合用：提高療效 與地高辛合用：提高地高辛濃度 與西咪替丁合用：提高鈣離子拮抗劑的濃度高血壓的臨床用藥轉換酶抑制劑 機制 腎素 血管緊張素I 轉換酶抑制劑 血管緊張素II外周血管收縮 醛固酮水鈉潴留轉換酶抑制劑其它作用機制 干擾緩激肽降解、擴張外周

10、血管 降低肺毛壓適應證 高血壓病 腎性高血壓 心力衰竭糖尿病腎病轉換酶抑制劑禁忌證 妊娠期婦女 雙側腎動脈狹窄 有神經(jīng)性水腫史 對本類藥物過敏轉換酶抑制劑不良反應 刺激性干咳 眩暈、頭痛、昏厥 血管性水腫 行動過速、心律不齊 面部潮紅或蒼白 皮疹、粒細胞減少轉換酶抑制劑注意事項 腎功能不全者要監(jiān)測腎功能 哺乳期婦女慎用 可引起高血鉀，慎與保鉀利尿劑合用 在老年人從小劑量開始轉換酶抑制劑卡托普利 藥代動力學 口服11.5小時達血藥濃度高峰，食物會減少藥物的吸收30-40%（最好餐前服用） 不能通過血腦屏障 可通過乳汁分泌、可通過胎盤 4050%以原型經(jīng)腎臟排泄 半衰期短于3小時轉換酶抑制劑卡托普

11、利 用法 成人：初始12.5mg，2-3次/日 最大50mg，2-3次/日 兒童：初始0.3mg/kg，3次/日 必要時0.40.6mg/kg，3次/日 注：已使用利尿劑的病人在加用本類藥物時劑量酌減。轉換酶抑制劑依那普利 經(jīng)肝臟代謝為依鈉普利拉為有效成分 與食物同服不影響生物利用度 口服后1小時依鈉普利血漿濃度達峰值， 3.44.5小時依鈉普利拉血漿濃度達峰值 半衰期11小時，經(jīng)腎臟排泄；腎功能不全時半衰期延長轉換酶抑制劑用法 高血壓初始5-10mg，1次/日 維持10-20mg，1次/日 心衰初始2.5mg，1次/日 最大5-20mg/日，分為1-2次 注意：腎性高血壓原已使用利尿劑的病人

12、在加用本類藥物時劑量酌減。轉換酶抑制劑初始劑量（mg）常規(guī)劑量（mg）最大劑量（mg）用藥次數(shù)特點貝那普利510-20401腎、膽汁雙通道排泄福辛普利1010-20401腎、膽汁雙通道排泄賴諾普利（捷賜瑞）2.510-20401腎排泄、組織滲透性高培哚普利2-4481腎排泄雷米普利（瑞泰）1.251.25-5101腎排泄、組織滲透性高注：組織滲透性高的藥物作用更強高血壓的臨床用藥血管緊張素II受體阻滯劑 機制：阻滯血管緊張素II受體亞型AT1的激活，更充分有效的減少水鈉潴留及血管收縮、心肌重塑。其次，反饋性血管緊張素II增加可激活受體亞型AT2 藥代動力學：起效緩慢、作用持久；一般6-8周達最

13、大作用；作用持續(xù)24小時以上。血管緊張素II受體阻滯劑適應證；原發(fā)高血壓使用注意事項 高鉀血癥 嚴重腎功能不全 妊娠期婦女血管緊張素II受體阻滯劑常規(guī)劑量（mg）最大劑量（mg）用藥次數(shù)氯沙坦501001纈沙坦801601替米沙坦（美卡素）80801厄貝沙坦（安搏維）751501高血壓的臨床用藥受體阻滯劑 作用機制 阻止腎上腺素及去甲腎上腺素與位于靶器官的腎上腺受體結合 不同靶器官腎上腺素受體 心臟：1受體，激動時產(chǎn)生正性變時和變力作用 血管：2受體，激動時血管舒張 受體，激動時血管收縮 氣管：2受體，激動時支氣管平滑肌舒張受體阻滯劑分類 選擇性與非選擇性 有/無內(nèi)在擬交感作用 脂溶性受體阻滯

14、劑適應證 高血壓 心絞痛 心肌梗死 心律失常 甲狀腺機能亢進 嗜鉻細胞瘤受體阻滯劑禁忌證 II-III度房室傳導阻滯 心動過緩 低血壓 支氣管哮喘及慢性阻塞性肺疾病受體阻滯劑不良反應 低血壓、心動過緩 支氣管痙攣（選擇性1受體阻滯劑較輕） 頭暈、乏力 四肢冰冷 精神抑郁 其它：腸胃不適、脫發(fā)、血小板減少、皮疹受體阻滯劑使用注意事項 受體阻滯劑個體耐受量差異大，用量需個體化 長期使用者不可驟然停藥 抑制胰島素釋放，使血糖升高 可掩蓋血糖過低時的心動過速，但不會掩蓋大汗受體阻滯劑藥物相互作用 與鈣拮抗劑合用 與利血平合用，加重心動過緩及血壓下降 與利福平（肝酶誘導劑）合用，作用減弱 與西咪替?。ǜ?/p>

15、酶抑制劑）合用，作用增強 與可樂定合用需停藥時，應先停受體阻滯劑普萘洛爾阿替洛爾美托洛爾1選擇性無有有生物利用度30%吸收率50%40-75%達峰時間1-1.52-41.5h作用持續(xù)時間24h消除半衰期2-3h6-7h3-7.5h口服劑量初始（Mg/日）最大30-40/分3-4次200/分3-4次12.5-25/分2次50-200/分2次25/分2-3次150/2-3次備注主要經(jīng)肝臟代謝以原形經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全者減量藥物代謝個體差異大，可達20倍受體阻滯劑高血壓的臨床用藥受體阻滯劑 機制： 兒茶酚胺與受體結合：平滑肌興奮 皮膚和內(nèi)臟血管收縮、子宮和擴瞳肌收縮 胃腸平滑肌舒張 受體阻滯劑阻斷

16、上述效應：擴張血管 常用藥物 酚妥拉明、哌唑嗪、烏拉地爾受體阻滯劑酚妥拉明 制劑：注射用藥 適應證：嗜鉻細胞瘤的高血壓危象及嗜鉻細胞瘤的診斷高血壓的臨床用藥其它抗高血壓藥物 硝普鈉 作用機制：直接松弛小動脈和小靜脈的平滑肌 藥代動力學： 靜脈注射，立即起效，停止注射后學藥濃度維持1-10分鐘， 經(jīng)紅系胞代謝為氫化物，后者在肝內(nèi)代謝為氰酸鹽， 代謝物無血管擴張作用，經(jīng)腎臟排泄，半衰期7天 適應證：高血壓急癥、急性肺水腫、急性心力衰竭其它抗高血壓藥物硝普鈉 禁忌證：對本品過敏者、代償性高血壓、孕婦及哺乳期婦女 不良反應： 靜點速度過快時血壓過低 硫氰酸鹽中毒：運動失調(diào)、視力模糊、惡心嘔吐、耳鳴氣短

17、、意識喪失 氰化物中毒：皮膚粉紅、昏迷、反射消失、低血壓、呼吸淺、瞳孔大（同時給VitB12可預防氰化物中毒）其它抗高血壓藥物硝普鈉 使用注意事項 只可靜脈緩慢滴注，不可靜脈注射 使用中密切監(jiān)測血壓 腎功能不全者使用超過48-72小時，應監(jiān)測血漿氰化物及硫氰酸鹽 左心衰竭合并低血壓時可與多巴胺/多巴酚丁胺合用其它抗高血壓藥物硝普鈉 使用方法：靜脈注射（避光） 初始劑量：0.5g/kg/min；根據(jù)反應調(diào)整 常用劑量：3g/kg/min； 極量：10g/kg/min；如使用10分鐘 無效，應停用其它抗高血壓藥物硫酸鎂 機制：抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)、減少神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，降低運動神經(jīng)元終板對乙

18、酰膽堿的敏感性，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和骨骼肌松弛作用，同時對血管平滑肌有舒張作用 適應證 抗驚厥：用于先兆子癇或子癇其它抗高血壓藥物復方利血平氨苯喋啶 成分：利血平0.1mg雙肼屈嗪12.5mg氫氯噻嗪12.5mg氨苯喋啶12.5mg 作用交感神經(jīng)抑制劑血管擴張劑排鉀利尿劑保鉀利尿劑其它抗高血壓藥物復方利血平氨苯喋啶 不良反應 惡心、乏力、頭暈、鼻塞、嗜睡 用法和劑量 治療量1片/次，1次/天 維持量1片/次，1次/2-3天其它抗高血壓藥物復方利血平氨苯喋啶 禁忌證 活動性潰瘍、潰瘍性結腸炎、抑郁癥、嚴重腎功能不全 孕婦及哺乳期婦女 慎用：潰瘍病、痛風及高尿酸血癥、心律失常、陳舊心梗靶器官損害時的藥物選擇

19、穩(wěn)定型心絞痛：-阻滯劑，CCB，ACEI心力衰竭：ACEI，利尿劑，腎疾病：ACEI，CCB，腎功能不全 ：CCB、利尿劑、-阻滯劑(輕度可用ACEI)糖尿病，蛋白尿：ACEI，CCB，中樞性a2激動劑收縮期高血壓：利尿劑，CCB(長效）合并其它疾病時不宜使用的藥物哮喘：抑郁癥-阻滯劑痛風：利尿劑傳導阻滯：-阻滯劑、非二氫吡啶類CCB腎血管疾病：ACEI、ARB降壓藥的選擇與聯(lián)合應用原則： 小劑量聯(lián)合用藥 從低劑量開始治療，逐步遞增劑量； 療效不明顯且有副反應，改用另一類； 聯(lián)合用藥達最大效果，減少不良反應； 根據(jù)藥代動力學特征及病人特點選擇藥物的種類和計量，以達到全天候治療。 兼顧并存疾病降壓藥的選擇與聯(lián)合應用年齡、性別的差異 老年人：宜用鈣拮抗劑、ACEI 年輕女性：-阻滯劑 年輕男性：ACEI、鈣拮抗劑或a1阻滯劑。降壓藥的選擇與聯(lián)合應用鈣拮抗劑ACE抑制劑ACE抑制劑（或ARB)利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑-受體阻滯劑-受體阻滯劑a-受體阻滯劑高血壓危象的處理定義： 高血壓急癥：血壓180/120mmHg，且伴靶器官損害 高血壓亞急癥：血壓嚴重升高，不伴靶器官損害處理：靜脈應用降壓藥，迅速控制血壓。注意：降壓不宜過快 最初1小時使平均動脈壓下降25%， 以后的2-6小時，將血壓控制到160/100-110mmHg高血壓危象