1、肺栓塞的規(guī)范化診斷與治療肺栓塞的規(guī)范化診斷與治療 2.肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意圖顯示肺梗死肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意圖顯示肺梗死后發(fā)生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸陰影。后發(fā)生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸陰影。肺動脈阻塞導致肺梗死，示支氣管管腔內(nèi)出血肺動脈阻塞導致肺梗死，示支氣管管腔內(nèi)出血 二、危險因素二、危險因素肺栓塞的先兆肺栓塞的先兆因素：因素：1. 1. 靜脈血瘀滯靜脈血瘀滯2. 2. 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)3. 3. 術(shù)后或分娩術(shù)后或分娩后后 (一一)PTE的血栓來源的血栓來源O2CO2O2CO2 病情的嚴重程度取決于栓子的大小、數(shù)量、多個栓子的遞次栓塞間隔時間、合并其他心肺疾病、個

2、體反應(yīng)的差異、栓子溶解的快慢等。四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀（一）癥狀（二）體征（二）體征（三）深（三）深V血栓的癥狀與體征血栓的癥狀與體征 下肢深靜脈血栓形下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)：成的臨床表現(xiàn)： 下肢局部有疼痛，下肢局部有疼痛，站立或行走時明顯站立或行走時明顯加重，患肢腫漲，加重，患肢腫漲，腓腸肌、腓腸肌、腘腘部及腹部及腹股溝內(nèi)側(cè)可有壓痛。股溝內(nèi)側(cè)可有壓痛。 Homan Homan 氏征陽性氏征陽性（即伸直患肢，將（即伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼可引起腓腸肌疼痛）。痛）。 腓腸肌部位腫脹腓腸肌部位腫脹比對側(cè)超過比對側(cè)超過 3 cm 3 cm（測定部位

3、于脛骨（測定部位于脛骨粗隆下粗隆下 10 cm 10 cm） 五、輔助檢查五、輔助檢查（一）一般實驗室檢查（一）一般實驗室檢查（二）血漿（二）血漿D D一二聚體一二聚體 （三）血氣分析（三）血氣分析（四）（四）ECGECG血血栓栓阻塞主肺動脈，產(chǎn)生中胸痛，阻塞主肺動脈，產(chǎn)生中胸痛，ECG示肺性示肺性“P”波，電軸右偏波，電軸右偏（五）胸部（五）胸部X線平片線平片（六）肺核素掃描（六）肺核素掃描 放射性核素肺通氣放射性核素肺通氣/ /血流灌注掃描：血流灌注掃描：通氣通氣/ /灌注掃描灌注掃描注意灌注掃描異常能夠明顯地提示造影顯示的阻塞程度 （七）螺旋（七）螺旋CT（CTPA） CT增強掃描肺栓塞

4、肺栓塞后后CT示多發(fā)示多發(fā)契形陰契形陰影，尖影，尖端指向端指向肺門肺門（八）（八）MRI （九）超聲心動圖（九）超聲心動圖 肺動脈造影（1）血管腔內(nèi)充盈缺損：肺動）血管腔內(nèi)充盈缺損：肺動脈內(nèi)有充盈缺損或血管阻斷對脈內(nèi)有充盈缺損或血管阻斷對診斷肺栓塞最有意義；診斷肺栓塞最有意義；（2）間接征象有肺動脈造）間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。靜脈回流延遲。兩個體位血管造影片的重要性 六、診斷六、診斷 2011年美國心臟病協(xié)會危險分層（AHA）大面積肺栓塞 ： 收縮壓110bpm +20SBP110bpm +20T90% +2065分（0-1.6%），

5、I級，極低危66-85分（1.7-3.5%）II級，低危85-105分（3.2-7.1%）III級，中危105-125分（4.0-11.4%),IV級，高危125分（10.0-24.5%），V級，極高危注：括號內(nèi)為30天死亡率簡化肺栓塞嚴重度指數(shù)（簡化肺栓塞嚴重度指數(shù)（sPESIsPESI）預(yù)測指標 積分年齡80歲 1惡性腫瘤史 1心衰及慢性肺病史 1SBP110bpm 1SaO290% 1預(yù)后評估八、治療八、治療（一）治療目的（一）治療目的國人溶栓方案尿激酶2小時法：按照2萬u/Kg劑量，持續(xù)靜滴2小時。rt-PA（重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑）：50mg持續(xù)2小時靜滴。 -2010急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識華法林抗凝持續(xù)時間2010急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識短期內(nèi)科消除的危險因素包括：外科手術(shù)、住院或近3個月石膏固定；雌激素治療、妊娠、長時間旅行（8小時）、小腿外傷、近期制動（6周）?？赡嫘晕ｋU因素越明確（如近期大手術(shù)），停止抗凝治療后復(fù)發(fā)的風險越低；缺乏可逆