1、內(nèi)容概況 腹腔鏡手術(shù)概述 腹腔鏡技術(shù)在外科的應(yīng)用 腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理以闌尾切除術(shù)為例 腹腔鏡手術(shù)未來(lái)的發(fā)展第1頁(yè)/共29頁(yè)腹腔鏡手術(shù) 是一門新發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)方法，使許多過(guò)去開(kāi)放性的手術(shù)現(xiàn)在被腹腔鏡手術(shù)取而代之，大大增加了手術(shù)選擇的機(jī)會(huì)，是未來(lái)手術(shù)方法發(fā)展的一個(gè)必然趨勢(shì)； 它是在患者腹部的不同部位做數(shù)個(gè)直徑5-12mm的小切口； 通過(guò)這些小切口插入攝像鏡頭和手術(shù)器械； 將攝像頭所拍攝的腹腔鏡內(nèi)各種臟器的圖像傳輸?shù)诫娨暺聊簧希?外科醫(yī)生通過(guò)觀察圖像，用各種手術(shù)器械在體外進(jìn)行操作來(lái)完成手術(shù)。第2頁(yè)/共29頁(yè)第3頁(yè)/共29頁(yè)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 1、手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，一般病人術(shù)后不需要止痛藥物。 2、

2、術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后次日可食半流食物，并能下床活動(dòng)，術(shù)后3天可出院，一周恢復(fù)正常生活和工作。 3、術(shù)后不留明顯疤痕，傳統(tǒng)手術(shù)成長(zhǎng)線狀，影響外觀，如膽切除術(shù)，傳統(tǒng)做法手術(shù)疤痕長(zhǎng)達(dá)12CM以上，而腹腔鏡手術(shù)不留疤痕。 4、住院時(shí)間短 5、術(shù)后無(wú)粘連等不良并發(fā)癥. 6.擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥：過(guò)去傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)有其他臟器病變一般都視為禁忌。而采用腹腔鏡手術(shù)，除了個(gè)別臟器有嚴(yán)重功能障礙外大多均可手術(shù)。第4頁(yè)/共29頁(yè)腹腔鏡技術(shù)在外科的應(yīng)用 普通外科 1.膽囊切除術(shù)2.膽總管探查術(shù)3.肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)4.肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)5.胃大部切除術(shù)6.腸切除術(shù)7.闌尾切除術(shù)8.疝修補(bǔ)術(shù)9.肝葉切除術(shù)10.一式二直腸切除術(shù)11、

3、甲狀腺瘤切除術(shù)第5頁(yè)/共29頁(yè) 婦科1.異位妊娠取胚術(shù)2.卵巢囊腫切除術(shù)3子宮肌瘤切除術(shù)4.子宮切除術(shù)5.盆腔淋巴結(jié)清掃第6頁(yè)/共29頁(yè) 泌尿科1.腎上腺切除術(shù)2.腎切除術(shù)3.腎囊腫去頂術(shù)4.腎盂成形術(shù)第7頁(yè)/共29頁(yè) 胸外科1.縱膈腫瘤切除術(shù)2.肺葉切除術(shù)3.肺大皰切除術(shù)第8頁(yè)/共29頁(yè)腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理-以闌尾切除術(shù)為例 術(shù)前準(zhǔn)備 1、心理護(hù)理 由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，且腹腔鏡是一種新技術(shù)，大多數(shù)患者對(duì)腹腔鏡手術(shù)缺乏了解，擔(dān)心預(yù)后，以及進(jìn)入陌生環(huán)境，缺乏安全感，對(duì)醫(yī)護(hù)人員缺乏信任等等，都會(huì)使患者情緒緊張害怕。因此接待患者應(yīng)積極熱情，向患者介紹醫(yī)院，病房環(huán)境、有關(guān)規(guī)章制度，使患者盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，取

4、得患者信任。 細(xì)心聽(tīng)其傾訴，了解焦慮的真正原因，尊重患者，理解患者。 向患者及家屬討論病情及手術(shù)情況，了解患者需要，介紹手術(shù)安全性及可靠性，介紹治愈病歷和醫(yī)院技術(shù)力量，協(xié)助取得患者家屬的支持，告知所行麻醉方式，使其放松、放心、有充分的思想準(zhǔn)備，消除緊張情緒。 必要時(shí)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑和安眠藥，保證患者充分睡眠。 第9頁(yè)/共29頁(yè) 2、胃腸道的準(zhǔn)備 排空腸道，可避免因麻醉后肛門括約肌松弛排便于手術(shù)臺(tái)上，減少污染機(jī)會(huì)。 術(shù)前2日禁食豆類等產(chǎn)氣食物術(shù)前禁食6小時(shí)，禁飲4小時(shí)，術(shù)前晚及術(shù)日晨用生理鹽水清潔灌腸。第10頁(yè)/共29頁(yè) 3、膀胱準(zhǔn)備 術(shù)前囑患者排空膀胱，必要時(shí)插尿管留置，保持術(shù)中膀胱的空虛狀態(tài)，

5、以免穿刺時(shí)誤傷膀胱。并可在術(shù)中觀察尿量和顏色，作為監(jiān)測(cè)循環(huán)狀況和泌尿道損傷的指標(biāo)。第11頁(yè)/共29頁(yè) 4、手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備 備皮范圍上自劍突，下至大腿上1/3，包括會(huì)陰，兩側(cè)至腋中線。因手術(shù)第一穿刺點(diǎn)位于臍下緣，尤其注意臍孔的清潔，保證臍孔術(shù)野皮膚的無(wú)損傷和無(wú)菌性。一般給與75%的酒精清潔臍孔。腹腔鏡手術(shù)主要從臍孔處進(jìn)針，臍孔凹陷于體表不易清洗，易于細(xì)菌滋生。第12頁(yè)/共29頁(yè)5、抗生素的應(yīng)用術(shù)前預(yù)防性的應(yīng)用抗生素能減低患者術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。6.其他對(duì)有高血壓患者，術(shù)前密切監(jiān)測(cè)血壓。血壓高者，口服降壓藥至術(shù)晨，將血壓控制在正常范圍擇期手術(shù)前如發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、婦女月經(jīng)來(lái)潮等情況，應(yīng)推遲手術(shù)術(shù)前應(yīng)取下患者的

6、可活動(dòng)義齒，以免脫落誤吸吸煙患者術(shù)前應(yīng)戒煙，并指導(dǎo)其多做深呼吸，掌握正確的咳嗽咳痰的方法，鼓勵(lì)患者提前適應(yīng)第13頁(yè)/共29頁(yè)術(shù)后護(hù)理1、患者術(shù)畢返回病房后與麻醉師做好交接工作：是否留置深靜脈導(dǎo)管和鎮(zhèn)痛泵；檢查患者靜脈輸液、各引流管是否固定通暢及身體受壓部位皮膚是否完好；觀察患者意識(shí)及面色變化，；取平臥位，頭偏向一側(cè)，禁食禁飲，以防誤吸；給予低流量氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)等第14頁(yè)/共29頁(yè)2、密切監(jiān)測(cè)生命體征并做好記錄，每1小時(shí)1次，監(jiān)測(cè)46次平穩(wěn)后改為每天1次。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，如患者的主訴、面色、腹部傷口、腹部體征等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能發(fā)生的并發(fā)癥患者術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。3

7、、引流管的護(hù)理保持各管路通暢，防止扭曲，阻塞。一般7 d 后拆線，臍孔則作皮內(nèi)縫合，臍形復(fù)位，無(wú)須特殊處理，但要密切觀察有無(wú)感染跡象，及時(shí)換藥處理，留置腹腔引流管者，護(hù)理上應(yīng)特別注意觀察引流量及性質(zhì)，密切觀察術(shù)后有無(wú)大出血。如無(wú)異常，一般術(shù)后23 d拔除腹腔引流管。第15頁(yè)/共29頁(yè) 4.疼痛；患者麻醉清醒后有輕微的疼痛，可不使用止疼藥物。對(duì)個(gè)別嚴(yán)重疼痛者應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。建議多做深呼吸，咳嗽時(shí)按壓腹部傷口，防止過(guò)度用力傷口裂開(kāi)。一般2448小時(shí)內(nèi)疼痛隨著胃腸功能的恢復(fù)而減輕或者消失。改變體位或者平臥時(shí)肩背部酸痛加重，幫助更換臥位，按摩酸痛部位，告訴其13天后癥狀會(huì)消失。必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑減輕疼痛

8、5.咽喉痛是氣管插管導(dǎo)致喉頭水腫所致。一般24-36小時(shí)內(nèi)有異物感術(shù)后48小時(shí)會(huì)自行消失無(wú)須特殊治療。 6、術(shù)后活動(dòng) 生命體征平穩(wěn)，囑患者多活動(dòng)四肢，多翻身活動(dòng)，避免靜脈血栓的形成。術(shù)后第一日，可囑患者半臥位，晚上或者第二日可鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，以促進(jìn)肛門排氣，減少腹脹?；顒?dòng)時(shí)避免鎮(zhèn)痛泵、尿管或者引流管脫出。第16頁(yè)/共29頁(yè)7、飲食的護(hù)理一般術(shù)后胃腸功能恢復(fù)即可進(jìn)流食，禁忌牛奶、糖等脹氣食物；逐漸恢復(fù)至普食，如出現(xiàn)腹瀉者，不可進(jìn)食，只喝水。第17頁(yè)/共29頁(yè)腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及護(hù)理 出血； 肩背部疼痛或脹痛； 皮下氣腫； 泌尿系統(tǒng)損傷； 腸道損傷； 氣腹； 其他損傷包括穿刺、體位及氣囊相關(guān)的并

9、發(fā)癥，如高碳酸血癥等第18頁(yè)/共29頁(yè)出血 是腹腔鏡手術(shù)后比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，原因多為術(shù)中意外損傷或電凝血管引起，出血多發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)，輕者可發(fā)生穿刺孔出血，重者發(fā)生內(nèi)出血性休克。 患者術(shù)后回病房，護(hù)士要及時(shí)觀察穿刺孔敷料有無(wú)血液外滲、皮膚有無(wú)瘀血腫塊等，若傷口敷料有血液滲出要及時(shí)更換敷料并給予壓迫止血。 24h內(nèi)除嚴(yán)密觀察生命體征外，還應(yīng)注意患者面色、神志等。如患者血壓下降，心率加快，傷口敷料下滲血增多且色澤鮮紅，腹腔引流管短時(shí)間內(nèi)引出較多鮮紅色血液，應(yīng)考慮有內(nèi)出血的可能，及時(shí)通知醫(yī)生給予處理，并做好再次手術(shù)的可能。第19頁(yè)/共29頁(yè)肩背酸痛或腹脹痛 若癥狀明顯者，可協(xié)助勤翻身，多活動(dòng)，適

10、當(dāng)局部按摩和熱敷或腹部輕輕加壓，將氣體排出。病情許可時(shí)，可協(xié)助病人取膝胸臥位，讓氣體向上向盆腔聚集，減少對(duì)膈肌的刺激，脹痛難忍者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛。 常規(guī)給予低流量氧氣吸入6h，以促進(jìn)二氧化碳的排出，防止因二氧化碳?xì)飧乖斐傻母咛妓嵫Y，減輕不適。第20頁(yè)/共29頁(yè)皮下氣腫 是腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥，常見(jiàn)于肥胖患者，手術(shù)中套管會(huì)反復(fù)脫出、氣囊壓力過(guò)高、二氧化碳滲透至皮下而造成患者皮下發(fā)生氣腫現(xiàn)象，表現(xiàn)為局部捻發(fā)感。發(fā)生皮下氣腫時(shí)告知患者不用緊張，24h內(nèi)可自行吸收，不用特殊處理。第21頁(yè)/共29頁(yè)泌尿系統(tǒng)損傷 由于輸尿管、膀胱及子宮附件解剖關(guān)系密切，所以婦科手術(shù)易導(dǎo)致輸尿管及膀胱的損傷。

11、術(shù)后要注意觀察記錄尿量、顏色，如術(shù)后出現(xiàn)尿量減少、血尿、恥骨聯(lián)合上疼痛、脹滿感，應(yīng)高度懷疑膀胱及輸尿管損傷，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。第22頁(yè)/共29頁(yè)腸道損傷 腹腔鏡手術(shù)使用高頻電進(jìn)行電凝或電切可能燙傷周圍的腸管，引起腸道壞死，穿孔等；另外手術(shù)時(shí)抓鉗等直接鉗夾或牽拉也可損傷腸管，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 若術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性加重惡心、嘔吐、腹脹、腹部局限性疼痛等癥狀，可考慮腸道并發(fā)癥，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。 考慮為腸管損傷時(shí)要及時(shí)給予禁食，胃腸減壓，抗感染治療，防止病情加重。第23頁(yè)/共29頁(yè)腹腔鏡手術(shù)未來(lái)的發(fā)展 腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)所具有的各種優(yōu)勢(shì)決定了其在中國(guó)未來(lái)發(fā)展的必然。由于手術(shù)對(duì)患者造成的損傷小、痛苦少，

12、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，從而減少了對(duì)政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，在減少醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支的同時(shí)，促進(jìn)和提高了國(guó)家的社會(huì)效益。 隨著器械使用量的增加，腹腔鏡設(shè)備的價(jià)格也將相應(yīng)的減低，器械的簡(jiǎn)單化也將使成本降低，一次性器械將更為便宜，可重復(fù)使用的器械也將逐步改進(jìn)和完善取代一次性器械，例如：使用釘合器械使子宮切除術(shù)易于操作，可以重復(fù)使用的器械用于結(jié)扎或凝固有蒂腫物的根蒂部，腹腔鏡縫合技術(shù)也在不斷的改進(jìn)和發(fā)展。第24頁(yè)/共29頁(yè) 腹腔鏡外科將來(lái)的趨勢(shì)是訓(xùn)練專門從事選擇上腹和下腹部同時(shí)施術(shù)的內(nèi)鏡醫(yī)生，雖然上、下腹部的解剖和病理改變不同，但手術(shù)技術(shù)都是一樣的。例如行膽囊切除術(shù)的女性患者，如果同時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)病變，可以同時(shí)施術(shù)，避免了日后再次手術(shù)。但這種手術(shù)方式需要很強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)和嫻熟的手術(shù)技巧。 未來(lái)的內(nèi)鏡外科手術(shù)還可以與超聲影像、磁共振、放射 技術(shù)或計(jì)算機(jī)控制的圖像操作方法聯(lián)合實(shí)施手術(shù)、目前，相關(guān)的研究尚在初始階段，也需要很大的投入。但是，這種現(xiàn)代診斷技術(shù)與手術(shù)操作的完美結(jié)合將給內(nèi)鏡外科的診治領(lǐng)域帶來(lái)新的突破，例如，在腹腔鏡體的前段附加超聲掃描裝置，在進(jìn)行手術(shù)操作過(guò)程中能同時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔器官潛在的病理改變，如卵巢內(nèi)膜異位囊腫，子宮肌瘤等，使同期對(duì)這些隱匿病變進(jìn)行治療成為可能。第25頁(yè)/共29頁(yè)第26頁(yè)/共2