1、 多發(fā)性創(chuàng)傷的護(hù)理查房多發(fā)性創(chuàng)傷的護(hù)理查房 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 2012017 7年年7 7月護(hù)理查房月護(hù)理查房查房目的查房目的1 1、掌握多發(fā)性創(chuàng)傷的概念、掌握多發(fā)性創(chuàng)傷的概念2 2、掌握多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)、掌握多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)3 3、了解多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理、了解多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理4 4、了解多發(fā)性創(chuàng)傷急診的注意事項(xiàng)、了解多發(fā)性創(chuàng)傷急診的注意事項(xiàng)病史匯報(bào)病史匯報(bào)重癥醫(yī)學(xué)科1床吳功玉，男，66歲，患者于2017年7月8號(hào)不慎發(fā)生車(chē)禍，致右下肢，頭頸部，胸腹部等全身多處受傷，當(dāng)即出現(xiàn)右小腿疼痛出血伴骨外露，頭部出血，急診120送至我院急診科，急診科予以行右下肢x線檢查及頭胸腹部ct檢

2、查，結(jié)果示：右脛骨上端及股骨髁上粉碎性骨折，斷端移位明顯ct示：額部頭皮下軟組織輕度損傷，顱內(nèi)未見(jiàn)明顯損傷，胸部未見(jiàn)明顯損傷，右側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死，急診科遂請(qǐng)我科會(huì)診，我科會(huì)診后收治我科住院。病程中患者神清，無(wú)昏迷，無(wú)呼吸困難，無(wú)惡心嘔吐。病史匯報(bào)病史匯報(bào)v 查體：查體：T T：36.836.8，HR64HR64次次/ /分，分，R18R18次次/ /分，分，BP82/56mmHgBP82/56mmHg。雙側(cè)瞳孔等圓等。雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約大，直徑約3.0mm3.0mm，對(duì)光發(fā)射靈敏。，對(duì)光發(fā)射靈敏。轉(zhuǎn)入診斷轉(zhuǎn)入診斷1、右粉碎性股骨下段骨折2、右開(kāi)放性脛腓骨干骨折3、左脛腓骨閉合性骨折4、

3、頸部損傷5、頭部的開(kāi)放性傷口6、胸部損傷7、腹部損傷8、右股骨頭無(wú)菌性壞死1 12 2患者現(xiàn)存的主要護(hù)理問(wèn)題患者現(xiàn)存的主要護(hù)理問(wèn)題3 34 45 56 6有便秘的危險(xiǎn) 皮膚完整性受損 有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn) 給予的護(hù)理措施給予的護(hù)理措施 P1 :休克 I1 :(1) 專人護(hù)理，隨時(shí)觀察生命體征、面色神志、皮膚溫度等變化。做好保暖。 (2)吸氧，持續(xù)用氧時(shí)，保持通暢。 (3)保持輸液管路通暢 (4)記錄出入量 給予的護(hù)理措施給予的護(hù)理措施 P2:體液不足 I2 :(1)按醫(yī)囑為病人靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì)，必要時(shí)輸血漿或全血。 (2)記錄24小時(shí)出入量，為補(bǔ)液提供有效依據(jù)。 P3: 疼痛

4、I3：(1)心理支持 (2)用藥:遵醫(yī)囑為病人應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物 給予的護(hù)理措施給予的護(hù)理措施 P4 :皮膚完整性受損 I4 :(1) 加強(qiáng)預(yù)防，去除誘因。 (2)健康教育，說(shuō)明皮膚破損的誘發(fā)因素及預(yù)防其發(fā)生的重要意義。 (3)避免局部長(zhǎng)期受壓 (4)定時(shí)為患者按摩受壓處部位。 給予的護(hù)理措施給予的護(hù)理措施 P5 :有便秘的危險(xiǎn) I5 :(1) 提供隱蔽的環(huán)境 (2)協(xié)助病人采取最佳的排便姿勢(shì)，合理地利用腹內(nèi)壓和重力。 (3)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨?P6:有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn) I6：(1)鼓勵(lì)盡早活動(dòng) （2）觀察肢體遠(yuǎn)端的皮膚溫度色澤感覺(jué)和脈搏強(qiáng)度判斷血管情況。 (3)預(yù)防感染，全身使用抗生素解剖解剖

5、相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)多發(fā)性創(chuàng)傷概念：多發(fā)性創(chuàng)傷概念： 多發(fā)性創(chuàng)傷是指在事故發(fā)生時(shí)，同一致多發(fā)性創(chuàng)傷是指在事故發(fā)生時(shí)，同一致傷因素傷因素可使人體兩個(gè)以上的解剖部位或臟器人體兩個(gè)以上的解剖部位或臟器較嚴(yán)重?fù)p傷，且至少有一處是致命的。較嚴(yán)重?fù)p傷，且至少有一處是致命的。復(fù)合傷復(fù)合傷多處傷多處傷聯(lián)合傷聯(lián)合傷兩個(gè)或兩個(gè)以上的致傷因子引起的創(chuàng)傷稱復(fù)合傷，兩個(gè)或兩個(gè)以上的致傷因子引起的創(chuàng)傷稱復(fù)合傷，如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是指同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的創(chuàng)傷，是指同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的創(chuàng)傷，如一個(gè)肢體有兩

6、處以上的骨折，一個(gè)臟器有兩處以上的裂傷。如一個(gè)肢體有兩處以上的骨折，一個(gè)臟器有兩處以上的裂傷。指胸腹聯(lián)合傷，因?yàn)樾馗箖蓚€(gè)解剖位置僅以膈肌相隔，有指胸腹聯(lián)合傷，因?yàn)樾馗箖蓚€(gè)解剖位置僅以膈肌相隔，有時(shí)腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，時(shí)腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷因此往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。多發(fā)傷急救護(hù)理措施多發(fā)傷急救護(hù)理措施 一、呼吸道護(hù)理一、呼吸道護(hù)理: :嚴(yán)重多發(fā)傷患者多伴有呼吸嚴(yán)重多發(fā)傷患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，應(yīng)迅速清除呼吸道異物，取出道梗阻以致窒息，應(yīng)迅速清除呼吸道異物，

7、取出假牙、血塊，及時(shí)吸凈呼吸道分泌物，予鼻導(dǎo)管假牙、血塊，及時(shí)吸凈呼吸道分泌物，予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量或面罩吸氧，氧流量4 46 L/min6 L/min。 若無(wú)呼吸、心跳者，則立即行氣管插管術(shù)和若無(wú)呼吸、心跳者，則立即行氣管插管術(shù)和心肺復(fù)蘇術(shù)。必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸，及時(shí)有效心肺復(fù)蘇術(shù)。必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸，及時(shí)有效的氧療提高病人的血氧飽和度。的氧療提高病人的血氧飽和度。多發(fā)傷急救護(hù)理措施多發(fā)傷急救護(hù)理措施 二、建立有效靜脈通路二、建立有效靜脈通路: :創(chuàng)傷性休克的主要病創(chuàng)傷性休克的主要病理生理變化是有效血容量不足導(dǎo)致微循環(huán)障礙，理生理變化是有效血容量不足導(dǎo)致微循環(huán)障礙，所以，及時(shí)有效的補(bǔ)

8、液是糾正創(chuàng)傷性休克的最主所以，及時(shí)有效的補(bǔ)液是糾正創(chuàng)傷性休克的最主要措施。要措施。 迅速建立一條或一條以上靜脈通道，選肘靜脈迅速建立一條或一條以上靜脈通道，選肘靜脈或頸內(nèi)靜脈，采用或頸內(nèi)靜脈，采用18221822號(hào)靜脈留置針，以保證號(hào)靜脈留置針，以保證大量輸液、輸血通暢，糾正休克。根據(jù)患者的血大量輸液、輸血通暢，糾正休克。根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)節(jié)液體滴速。壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)節(jié)液體滴速。多發(fā)傷急救護(hù)理措施多發(fā)傷急救護(hù)理措施 三、三、VSDVSD管道護(hù)理：管道護(hù)理：VSDVSD又稱負(fù)壓封閉引流，是一種又稱負(fù)壓封閉引流，是一種處理淺表創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法。能夠徹底去除處理淺表

9、創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法。能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織。腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織。 作用：能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，作用：能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，促進(jìn)愈合，粘貼上半透明膜，可阻止外界細(xì)菌的入侵，使促進(jìn)愈合，粘貼上半透明膜，可阻止外界細(xì)菌的入侵，使之處于封閉狀態(tài)而進(jìn)行的引流。之處于封閉狀態(tài)而進(jìn)行的引流。 VSDVSD的指征的指征v （1)1)重軟組織挫裂傷及軟組織缺損；重軟組織挫裂傷及軟組織缺損；v （2)2)大的血腫或積液；大的血腫或積液；v （3)3)骨筋膜室綜合征；骨筋膜室綜合征；v （4)4)開(kāi)放性骨折可能或合并感染者；開(kāi)放性骨折可能

10、或合并感染者；v （5)5)關(guān)節(jié)腔感染需切開(kāi)引流者；關(guān)節(jié)腔感染需切開(kāi)引流者；v （6)6)急慢性骨髓炎需開(kāi)窗引流者；急慢性骨髓炎需開(kāi)窗引流者；v （7)7)體表膿腫體表膿腫 和化膿性感染；和化膿性感染；v （8)8)手術(shù)后切口感染。手術(shù)后切口感染。v （9)9)植皮術(shù)后的植皮區(qū)；植皮術(shù)后的植皮區(qū)；術(shù)后觀察與處理要點(diǎn)術(shù)后觀察與處理要點(diǎn)v 1 1 術(shù)后觀察與處理注意觀察體溫、脈搏、創(chuàng)緣皮膚情況。引流術(shù)后觀察與處理注意觀察體溫、脈搏、創(chuàng)緣皮膚情況。引流1 1周周左右揭除薄膜，如肉芽新鮮行左右揭除薄膜，如肉芽新鮮行IIII期，縫合或植皮。期，縫合或植皮。v 2 2 封閉持續(xù)負(fù)壓的觀察與護(hù)理封閉持續(xù)負(fù)壓

11、的觀察與護(hù)理 引流負(fù)壓值為引流負(fù)壓值為0.040.06MPa. 0.040.06MPa. 負(fù)壓值過(guò)大或過(guò)小，都不利于創(chuàng)負(fù)壓值過(guò)大或過(guò)小，都不利于創(chuàng)面的愈合。引流瓶放于安全的位置，保持引流瓶低于傷口面的愈合。引流瓶放于安全的位置，保持引流瓶低于傷口6060100cm100cm，保持局部負(fù)壓封閉狀態(tài)。引流量占引流瓶三分之二時(shí)應(yīng)更，保持局部負(fù)壓封閉狀態(tài)。引流量占引流瓶三分之二時(shí)應(yīng)更換引流瓶更換前應(yīng)阻斷壓力，夾閉近端引流管，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌換引流瓶更換前應(yīng)阻斷壓力，夾閉近端引流管，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。觀察引流量的量，性質(zhì)，顏色，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。操作。觀察引流量的量，性質(zhì)，顏色，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告

12、醫(yī)師。v 3 3 疼痛的觀察與護(hù)理護(hù)士應(yīng)了解疼痛的性質(zhì)、程度，正疼痛的觀察與護(hù)理護(hù)士應(yīng)了解疼痛的性質(zhì)、程度，正確評(píng)估疼痛的水平，確評(píng)估疼痛的水平， 了解其影響因素，必要時(shí)給予一定了解其影響因素，必要時(shí)給予一定量的鎮(zhèn)痛藥，可使用放松療法以分散其注意力。量的鎮(zhèn)痛藥，可使用放松療法以分散其注意力。v 4 4 營(yíng)養(yǎng)的觀察與護(hù)理鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)的觀察與護(hù)理鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、易消化飲食，以促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長(zhǎng)，防止并發(fā)癥易消化飲食，以促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長(zhǎng)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。的發(fā)生。v 5 5 指導(dǎo)功能鍛煉主要的鍛煉方法是行局部的肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)功能鍛煉主要的鍛煉方法

13、是行局部的肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能鍛煉，可有效地防止關(guān)節(jié)僵硬等并并進(jìn)行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能鍛煉，可有效地防止關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。發(fā)癥的發(fā)生。v 6 6 心理活動(dòng)的觀察與護(hù)理詳細(xì)介紹心理活動(dòng)的觀察與護(hù)理詳細(xì)介紹VSDVSD治療創(chuàng)面的內(nèi)容，治療創(chuàng)面的內(nèi)容，消除患者的緊張心理，安慰鼓勵(lì)患者配合治療、護(hù)理。消除患者的緊張心理，安慰鼓勵(lì)患者配合治療、護(hù)理。多發(fā)傷急救護(hù)理措施多發(fā)傷急救護(hù)理措施四、循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理：體溫、脈搏、呼吸、血壓、壓力波形及四、循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理：體溫、脈搏、呼吸、血壓、壓力波形及心率的觀察；皮膚末梢循環(huán)的觀察；中心靜脈壓及有創(chuàng)動(dòng)心率的觀察；皮膚末梢循環(huán)的觀察；中心靜脈壓及有創(chuàng)動(dòng)脈壓

14、的監(jiān)測(cè)等。脈壓的監(jiān)測(cè)等。五、心理護(hù)理：在搶救中幾乎百分之百的病人有不同程度的五、心理護(hù)理：在搶救中幾乎百分之百的病人有不同程度的心理恐懼，迫切要求得到最佳治療及護(hù)理，尤其是對(duì)意識(shí)心理恐懼，迫切要求得到最佳治療及護(hù)理，尤其是對(duì)意識(shí)清醒的病人，心理護(hù)理應(yīng)該貫穿整個(gè)急救過(guò)程之中。嚴(yán)重清醒的病人，心理護(hù)理應(yīng)該貫穿整個(gè)急救過(guò)程之中。嚴(yán)重多發(fā)傷的早期救護(hù)，體現(xiàn)了多發(fā)傷的早期救護(hù)，體現(xiàn)了“時(shí)間就是生命時(shí)間就是生命”。嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 凡具備下述兩條或兩條以上者即可診斷為嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷凡具備下述兩條或兩條以上者即可診斷為嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷1 1、顱腦創(chuàng)傷：顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱

15、底骨折者。、顱腦創(chuàng)傷：顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折者。 2 2、頜面部創(chuàng)傷：頜面部開(kāi)放性骨折并大出血。、頜面部創(chuàng)傷：頜面部開(kāi)放性骨折并大出血。 3 3、頸部創(chuàng)傷：頸部創(chuàng)傷伴大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫或頸椎損傷。、頸部創(chuàng)傷：頸部創(chuàng)傷伴大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫或頸椎損傷。 4 4、胸部創(chuàng)傷：多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血、胸部創(chuàng)傷：多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑亍⒎未靷?、縱隔氣腫、心臟大血 管損傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心臟壓塞。管損傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心臟壓塞。 5 5、腹部創(chuàng)傷：腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷。、腹部創(chuàng)傷：腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷。 6 6、骨盆部創(chuàng)傷：骨盆骨折伴后腹

16、膜血腫及休克。、骨盆部創(chuàng)傷：骨盆骨折伴后腹膜血腫及休克。 7 7、泌尿系創(chuàng)傷：腎臟創(chuàng)傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂或陰道撕裂、泌尿系創(chuàng)傷：腎臟創(chuàng)傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂或陰道撕裂傷。傷。 8 8、脊柱創(chuàng)傷：脊柱骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷。、脊柱創(chuàng)傷：脊柱骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷。 9 9、四肢創(chuàng)傷：肢體開(kāi)放性骨折、肩胛骨或四肢長(zhǎng)骨干骨折。、四肢創(chuàng)傷：肢體開(kāi)放性骨折、肩胛骨或四肢長(zhǎng)骨干骨折。 1010、軟組織創(chuàng)傷：廣泛性軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合征。、軟組織創(chuàng)傷：廣泛性軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合征。 1111、肢體血管創(chuàng)傷：肢體血管主干的開(kāi)放性創(chuàng)傷。、肢體血管創(chuàng)傷：肢體血管主干的開(kāi)放性創(chuàng)傷。 多

17、發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理 多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理改變?nèi)Q于患者休克狀態(tài)出現(xiàn)、逆多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理改變?nèi)Q于患者休克狀態(tài)出現(xiàn)、逆?zhèn)?、繼發(fā)微生物感染和最終恢復(fù)到創(chuàng)傷前狀態(tài)。隨著醫(yī)學(xué)的傳、繼發(fā)微生物感染和最終恢復(fù)到創(chuàng)傷前狀態(tài)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理改變有了更深入的了解。發(fā)展，對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理改變有了更深入的了解。 最初認(rèn)分為多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理改變分為三個(gè)階段：最初認(rèn)分為多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理改變分為三個(gè)階段：低血容量階段、高血容量階段、恢復(fù)階段。低血容量階段、高血容量階段、恢復(fù)階段。 之后逐漸認(rèn)識(shí)到多發(fā)性創(chuàng)傷不是簡(jiǎn)單的對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的過(guò)之后逐漸認(rèn)識(shí)到多發(fā)性創(chuàng)傷不是簡(jiǎn)單的對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的過(guò)程。而是觸發(fā)很多的復(fù)雜的基因分子傳導(dǎo)路徑。導(dǎo)致炎癥反程。而是觸發(fā)很多的復(fù)雜的基因分子傳導(dǎo)路徑。導(dǎo)致炎癥反應(yīng)綜合征和抗炎反應(yīng)綜合征。這種炎癥反應(yīng)的本質(zhì)是機(jī)體對(duì)應(yīng)綜合征和抗炎反應(yīng)綜合征。這種炎癥反應(yīng)的本質(zhì)是機(jī)體對(duì)損傷和微生物的免疫反應(yīng)：損傷和微生物的免疫反應(yīng)：這種炎癥反應(yīng)的本質(zhì)是機(jī)體對(duì)損傷這種炎癥