1、麻醉常規(guī)麻醉常規(guī) 第三十二篇 ARDS 診療常規(guī)一、 ARDS 的診斷ARDS 是 acute respiratory distress syndrome的英文縮寫，意 為急性成人呼吸窘迫綜合征 ( 原名為成人呼吸窘迫綜合征 )。它是 以進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭。我國最 早制訂 ARDS 制訂標(biāo)準(zhǔn)是在 1978 年的天津會議， 以后的十幾年中， 國 外 Shoemaker (1985 年)，Brandstter (1986 年)，Murray (1988 年) ， Cryer (1989 年)，美國歐洲 ARDS 會議( 1992 年兩次， 1994 年)； 國內(nèi) 1

2、988 年、 1995 年(廬山會議)相繼修訂了 ARDS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，Murray拓展了ARDS 的定義， 以X 線胸片肺浸潤的程度、PaO /FiO2 2比值、維持 PaO /FiO 所需的 PEEP 水平、肺順應(yīng)性等，將ARDS 分為2 2四期。 臨床上常將急性肺損傷 (ALI) 和 ARDS 混為一談， 實際上 ARDS 的病理特征就是 ALI，早期確實很難將兩者區(qū)分。但需要指出的是： ALI 雖然在范圍上涵蓋了 ARDS，但 ARDS 僅是 ALI 的一個階段，所有 ARDS 患者都有 ALI，但具有 ALI 的患者并非都將發(fā)展成為 ARDS。1995 年(中國)重修 ARDS

3、 分期診斷標(biāo)準(zhǔn)除有誘發(fā) ARDS 的原發(fā)病因外先兆期 ARDS 的診斷應(yīng)具備下述 5 項中的 3 項：1. 呼吸頻率 2025 次/分2. 吸空氣(FiO 0.21)時 9.31 kPa (70 mmHg) PaO 7.89 kPa2 2(60 mmHg)麻醉常規(guī)麻醉常規(guī) 3. PaO /FiO 39.9 kPa (300 mmHg) 2 24. P DO (FiO 1.0) 3.326.65 kPaA-a 2 25. X 線胸片正常早期 ARDS 的診斷應(yīng)具備 6 項中的 3 項：1. 呼吸頻率 28 次/分2. 吸空氣(FiO 0.21)時 7.89 kPa (60 mmHg) PaO 6

4、.60 kPa2 2(50 mmHg)3. PaCO 4.65 kPa (35 mmHg) 24. 26.60 kPa (200 mmHg) PaO /FiO P DO (FiO 1.0) 13.30 kPa (100 A-a 2 2mmHg)6. 胸片示肺泡無實變或?qū)嵶冃∮?1/2 肺野晚期 ARDS 的診斷具備下述 6 項中的 3 項：1. 呼吸窘迫，頻率 28 次/分2. 吸空氣(FiO 0.21)時 PaO 5.98 kPa (45 mmHg) 24. PaO /FiO 26.60 kPa (200 mmHg) A-a 2 26. X 線胸片示肺泡實變 1/2 肺野麻醉常規(guī)麻醉常規(guī) 國

5、外近年臨床診斷 ARDS 采用更加簡單、明確嚴(yán)格的指標(biāo)，最為 常用的標(biāo)準(zhǔn)如下：1. PaO /FiO 26.60 kPa (200 mmHg) 2 22. PAWP 2.39 kPa (18 mmHg)3. X 線胸片示兩肺彌漫性浸潤性陰影4. 急性發(fā)作二、病因和病理生理1. 病因 與 ARDS 有關(guān)的病因見下表。休克出血性休克膿毒血癥心源性休克過敏性休克感染病毒性肺炎細(xì)菌性肺炎霉菌性肺炎革蘭氏陰性桿菌感代謝疾病糖尿病酮癥酸中毒尿毒癥其它胰腺炎體外循環(huán)后心肺復(fù)蘇后大量輸血DIC羊水栓塞創(chuàng)傷燒傷脂肪栓塞肺梗塞非胸部創(chuàng)傷淹溺吸入有毒氣體高濃度氧氣煙霧NO 、NH 、CL2 3 2麻醉常規(guī) 染結(jié)核吸

6、入胃液當(dāng) pH 2.5 時Cadmium藥物中毒海洛英等子癇腸梗塞肉瘤2. ARDS 的病理經(jīng)過見下表滲出期 ( 24 96 小時)肺泡和肺間質(zhì)水腫肺毛細(xì)血管充血肺泡型細(xì)胞破壞早期透明膜形成增生早期 ( 3 10 天)肺泡型細(xì)胞增生肺泡間隔細(xì)胞浸潤透明膜形成增生晚期 ( 7 10 天)透明膜和肺泡間隔纖維化肺泡管纖維化麻醉常規(guī)麻醉常規(guī) 三、 ARDS 的治療ARDS 目前尚無特效治療方法， 各種治療措施基本屬于支持療法和 對癥處理，因?qū)?ARDS 病人生命威脅最大的是低氧血癥，治療措施主 要為機械通氣。國內(nèi)外常用的通氣模式有機械輔助通氣(AMV)、容量 控制通氣(VCV)、間隙指令通氣(IMV

7、)。近年來通氣模式由原來的容 量控制趨向于壓力支持。特殊通氣方式最有效和最常用的仍然為PEEP。(一)機械通氣1. 保護性肺通氣策略：小潮氣量高頻率通氣，允許性高碳酸血癥(1)通氣方式： 有創(chuàng)通氣 (氣管插管、 氣管切開)，無創(chuàng)通氣 (面 罩、鼻罩)(2)機械通氣模式：容量輔助/控制通氣、壓力輔助/控制通氣、 壓力支持通氣(3)潮氣量：6ml/kg(4)呼吸頻率：根據(jù)潮氣量調(diào)節(jié)至維持正常分鐘通氣量，維持 PH 在 7.30-7.45，但不要超過 35 次/分鐘(5)吸呼比： 1：11：3(6) PEEP 的調(diào)節(jié)：根據(jù)以下 PEEP/FiO2 調(diào)整維持 PaO2=55-80mmHg 或 SpO2

8、=88%-95%麻醉常規(guī)麻醉常規(guī)FiO20.3- 0.40. 40. 50.50.60.70.70.70.80.90.19PEEP(cmH2O )5881010101214141618-21852. 俯臥位通氣：當(dāng) FiO2 為 1.0，PEEP 設(shè)為 24cmH2O 以上仍無法 糾正低氧血癥時，可給予俯臥位通氣。3吸入 NO：頑固性低氧血癥可給予 NO 吸入。(二)體外模擬肺(ECMO)治療ECMO 可配合“極低潮氣量”機械通氣用于治療 ARDS，利用 ECMO 充分排除 CO2，并適當(dāng)改善氧合，讓肺“充分休息”，為肺損傷恢復(fù) 爭取時間。1.指征：(1)嚴(yán)重低氧血癥。(2)原發(fā)病可治愈，肺部

9、損傷可逆。2.實施技術(shù)：(1)置管：靜脈-靜脈，可雙側(cè)股靜脈，也可頸內(nèi)靜脈置管。(2)泵設(shè)置： 血流量： 0-4 升/分鐘； 新鮮氣體流量： 血流量， 根據(jù) PaCO2 調(diào)節(jié)； FiO2:根據(jù)PaO2 調(diào)節(jié)；泵轉(zhuǎn)速：根據(jù)血流量調(diào)節(jié)。麻醉常規(guī)麻醉常規(guī) (3)抗凝：肝素持續(xù)泵入，維持 ACT 在 160-250 秒。(4)呼吸機調(diào)節(jié)：潮氣量： 3ml/kg，呼吸頻率 8-10 次/分鐘，可配合使用鎮(zhèn)靜藥物和肌肉松弛劑來達到小潮氣量的目標(biāo)。(三)支持治療(1)治療原發(fā)疾病或解除致病原因(2)液體治療和血流動力學(xué)管理a) 保守性液體治療策略，出入液體量輕度負(fù)平衡b) 可使用血管活性藥物(例如，去甲腎上

10、腺素)和正性肌力藥物(例如，多巴酚丁胺)以盡可能保留終末臟器灌注c) 放置 PiCCO 導(dǎo)管，根據(jù)血管外肺水、全心舒張末容積等參數(shù)進一步調(diào)整液體治療策略(3)控制感染 臨床上， ARDS 病人的感染可分為四類。 1) 感染部位明確，血培養(yǎng)陽性，其預(yù)后較好，存活率達61%。2) 感染部 位不明確，血培養(yǎng)陽性，其預(yù)后惡劣，無一例存活。此類病人尸檢時 ?？砂l(fā)現(xiàn)局限性感染源， 提示臨床上必須加強對感染部位的尋找。 3) 感染部位不明確，血培養(yǎng)陰性，此類病人具有發(fā)熱、白細(xì)胞增高和高 循環(huán)動力學(xué)改變， 但不知感染源所在和血培養(yǎng)陰性， 即所謂臨床敗血 癥，其預(yù)后多不良。 4) 感染部位明確， 血培養(yǎng)陰性， 存活率約 30%， 其預(yù)后與臨床敗血癥相似。感染一旦發(fā)生，須根據(jù)藥敏試驗及可能的病原菌選擇有效的抗生麻醉常規(guī) 素予以治療。在應(yīng)用抗生素時，要注意耐藥菌株的產(chǎn)生，并警惕二重 感染。(四)糖皮質(zhì)激素1.用藥時機和目的：不常規(guī)推薦使用，用于ARDS 中晚期(7 天)， 預(yù)防或減輕肺損傷轉(zhuǎn)為肺纖維化。2.藥物選擇和