1、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核Bone and Joint Tuberculosis 廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科 馮燕翔骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第一節(jié) 概論骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童與青少年。30歲以下的病人占80%。是一種繼發(fā)結(jié)核病，多繼發(fā)于肺結(jié)核或消化道結(jié)核。TB菌血循環(huán)骨與關(guān)節(jié)（潛伏）發(fā)病。好發(fā)部位脊柱（占50%），其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病理最初為單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核，前者多見破向關(guān)節(jié)腔，可破壞關(guān)節(jié)軟骨，形成全關(guān)節(jié)結(jié)核向外破潰，產(chǎn)生瘺管或竇道骨與關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)起病緩慢病變單發(fā)病變部位疼痛（初期不嚴重）淺表部位可查出腫脹、積液（關(guān)節(jié)梭形 腫脹）全關(guān)節(jié)結(jié)核：冷膿腫（病變部位積聚了多量膿液）冷膿腫破潰

2、引起混合性感染，引流不暢引起高熱骨與關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn) 脊柱結(jié)核的冷膿腫會壓迫脊髓產(chǎn)生肢體癱瘓病理性脫位、病理性骨折后遺癥關(guān)節(jié)腔粘連、纖維性強直關(guān)節(jié)攣縮：屈曲攣縮、后凸畸形肢體長度不等（兒童）骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核臀部膿腫 髖關(guān)節(jié)結(jié)核，男，34歲 多發(fā)瘺孔（箭頭所示）髖關(guān)節(jié)內(nèi)收屈曲內(nèi)旋下肢短縮10cm。 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核實驗室檢查實驗室血常規(guī)：RBC, WBC,血沉：加快，高者可達100mm1小時。病變靜止和復(fù)發(fā)的指標骨與關(guān)節(jié)結(jié)核X線診斷：重要，但不能早期診斷。 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 影像學(xué)檢查CT：可發(fā)現(xiàn)普通X片不能發(fā)現(xiàn)的問題，特別是病灶周圍的冷膿腫；死骨與病骨都能清晰顯示MRI：對描繪病灶范圍，特別是

3、椎管內(nèi)受壓的情況有特殊的診斷價值，但看骨質(zhì)破壞不如CT。 MRI顯示L4,5椎體破壞，椎間隙變窄CT顯示椎體破壞和腰大肌膿腫形成骨與關(guān)節(jié)結(jié)核治療全身治療支持治療抗結(jié)核藥物治療骨與關(guān)節(jié)結(jié)核全身治療藥物治療異煙肼(INH)利福平(RFP)鏈霉素(SM)吡嗪酰胺（PZA）乙胺丁醇（EMB）氨硫脲（TBI）一線藥物藥物組合INH+RFP+PZAINH+RFP+EMB骨結(jié)核的療程不得少于12個月抗結(jié)核藥物治療治愈標準全身情況良好：體溫、食欲正常局部癥狀消失，無疼痛X線表現(xiàn)：膿腫消失、鈣化，病灶邊緣輪廓清晰3次血沉都正常起床活動正常：1年以上治療局部治療局部制動：局部注射：石膏固定牽引解除肌痙攣減輕疼痛防

4、止病理性骨折、脫位糾正關(guān)節(jié)畸形單純性滑膜結(jié)核：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥冷膿腫：避免反復(fù)穿刺抽膿，形成竇道治療手術(shù)治療切開排膿：病灶清除術(shù)其它術(shù)式易形成慢性竇道，為以后病灶清除帶來困難關(guān)節(jié)融合術(shù)截骨術(shù)：矯正畸形關(guān)節(jié)成形術(shù)：改善關(guān)節(jié)功能指征禁忌癥明顯死骨大膿腫竇道經(jīng)久不愈髓腔積膿壓力過高，全關(guān)節(jié)結(jié)核，有脊髓受壓表現(xiàn)其它臟器結(jié)核處于活動期混合性感染：體溫高，中毒癥狀明顯合并其它疾病，難以耐受手術(shù)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第二節(jié) 脊柱結(jié)核椎體以松質(zhì)骨為主，滋養(yǎng)動脈為終末動脈，結(jié)核桿菌容易停留在椎體部位。整個脊柱中腰椎活動度最大（腰椎胸椎頸椎）脊柱結(jié)核病理中心型：兒童，胸椎，楔形變。 邊緣型：成人，腰椎，易侵犯椎體上下緣，椎間盤

5、破壞是本病的特點，椎間隙變窄脊柱結(jié)核病理椎旁寒性膿腫后方進入椎管內(nèi)壓迫脊髓神經(jīng)根寒性膿腫轉(zhuǎn)歸流注膿腫腰大肌膿腫髂窩膿腫腹股溝處深部膿腫大腿外側(cè) 膿腫觸診（髂窩膿腫） 脊柱結(jié)核臨床表現(xiàn)起病緩慢：低熱、疲倦、消瘦、盜汗、貧血疼痛：最先出現(xiàn)癥狀，休息后緩解，勞累后加重頸椎結(jié)核腰椎結(jié)核神經(jīng)樞刺激癥狀咽后壁膿腫者妨礙呼吸與吞咽不能彎腰、挺腰、屈膝、屈髖、下蹲后期腰大肌膿腫流注后凸畸形Tuberculosis of the spine leading to gross deformity脊柱結(jié)核影像學(xué)檢查X線：骨質(zhì)破壞，椎間隙狹窄為主寒性膿腫頸椎：椎前軟組織影，氣管前移胸椎：椎旁軟組織影腰椎：腰大肌陰影C

6、T：病灶、死骨、空洞MRI：矢狀位脊髓受壓第4,5腰椎結(jié)核MRI顯示L4,5椎體破壞，椎間隙變窄CT顯示椎體破壞和腰大肌膿腫形成脊柱結(jié)核診斷、鑒別診斷強直性脊柱炎化膿性脊柱炎PLD脊柱腫瘤嗜酸性肉芽腫退行性脊柱病變脊柱結(jié)核手術(shù)治療切開排膿病灶清除術(shù)矯形術(shù)脊柱結(jié)核并截癱發(fā)生率約10%，胸椎多見發(fā)病機制脊柱結(jié)核全身癥狀、局部癥狀+脊髓受壓治療：手術(shù)治療 植骨早期癱瘓：活動期遲發(fā)性癱瘓：瘢痕組織形成，對脊髓產(chǎn)生環(huán)形壓迫弛緩癱、痙攣癱臨床表現(xiàn)第4、5頸椎結(jié)核，治療前后骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第三節(jié) 髖關(guān)節(jié)結(jié)核 占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的第三位 兒童多見 單側(cè)性的居多髖關(guān)節(jié)結(jié)核病理早期單純性滑膜結(jié)核單純性骨結(jié)核寒性膿腫病理性脫位髖關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)起病緩慢：低熱、乏力、中毒癥狀、兒童跛行、寒性膿腫：產(chǎn)生竇道病理性脫位髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收畸型4字試驗髖關(guān)節(jié)過伸試驗Thomas征陽性髖關(guān)節(jié)結(jié)核影像學(xué)檢查早期：局限性骨質(zhì)疏松進行性關(guān)節(jié)間隙與邊緣性骨質(zhì)破壞髖關(guān)節(jié)結(jié)核診斷、鑒別診斷暫時性滑膜炎股骨頭骨軟骨病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)結(jié)核病理膿液積聚慢性竇道全關(guān)節(jié)結(jié)核軟骨板脫落寒性膿腫骨質(zhì)破壞滑膜結(jié)核膝關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)結(jié)