1、VTE預(yù)防/治療/ACCP9th指南解讀北京協(xié)和醫(yī)院 血管外科劉暴認(rèn)識靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE)VTE是多因素參與的常見病、多發(fā)病和高死亡率疾?。褐秆涸谏铎o脈內(nèi)不正常地凝結(jié)、阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙VTE=PE +DVT肺血栓栓塞癥（Pulmonary thromboembolisb, PE）深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT），以下肢深靜脈血栓最為常見，約占深靜脈血栓的90%以上 PE和DVT為同一疾病在不同部位的不同臨床表現(xiàn) DVT帶來的危害幾乎所有的PE血栓均來源于肢體的DVT未經(jīng)治療的近端DVT 1/3

2、至2/3的患者可發(fā)生臨床PE 另外1/3的患者可發(fā)生亞臨床PE 在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)，未經(jīng)治療的PE可復(fù)發(fā) 血栓后綜合征 (10-30%的DVT)與血栓形成相關(guān)的慢性靜脈功能受損所致疼痛、水腫、皮膚變色和潰瘍 Jack Hirsh, John Hoak. Management of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. Circulation.1996;93:2212-2245流行病學(xué)資料 DVT & PE是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病近期資料統(tǒng)計DVT在美國年發(fā)生率為145/100，000。美國每年有75萬-90萬的PE患者；因PE而死亡的人數(shù)為12萬

3、-15萬；而部分的PE患者最終發(fā)展為肺動脈高壓。DVT除50%發(fā)生PE，大多數(shù)還可發(fā)展為深靜脈血栓后遺癥(PTS)。亞洲D(zhuǎn)VT發(fā)生率與美國無明顯差異，但預(yù)防工作遠遠不足。根據(jù)流行病學(xué)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦卒中，骨科，創(chuàng)傷，偏癱患者容易發(fā)生DVT。住院病人中PE發(fā)生率比一般人群高10倍。總體發(fā)病率：骨科手術(shù)：骨科膝關(guān)節(jié)術(shù)DVT發(fā)生率可高達57%-84%；髖關(guān)節(jié)手術(shù)為64.3%；外科手術(shù)：普通外科手術(shù)DVT發(fā)生率為19%；選擇性神經(jīng)外科為24%；腦卒中或偏癱患者：腦卒中患者中DVT總發(fā)生率為21.7%；另外偏癱患者中DVT發(fā)生率53%；特別是在截癱患者中高達89%。創(chuàng)傷患者：中重度創(chuàng)傷病人DVT發(fā)病率為

4、65%，而PE發(fā)生率20.3%。流行病學(xué)資料高危人群發(fā)病率1Cohen AT. Presented at the 5th Annual Congress of the European Federation of Internal Medicine; 2005.2Eurostat statistics on health and safety 2001. Available from: :/.VTE所致死亡怵目驚心VTE所導(dǎo)致的死亡例數(shù): 543,4541 VTE所致死亡超過了以下原因所致死亡的總數(shù):AIDS 5,8602乳腺癌 86,8312前列腺癌 63,6362交通事故 53,5992深

5、靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）是同一疾病的不同的發(fā)展階段-(VTE)。肺栓塞（PE）的發(fā)生與DVT密切相關(guān)。90%的PE患者來源于下肢深靜脈血栓（DVT），幾乎50%的DVT患者發(fā)生PE；在所有PE患者中10%為致死性PE；美國每年有超過25萬患者罹患急性DVT，5萬患者罹患PE。目前在美國， PE在急性心血管疾病死因中排第3位，是猝死率極高的疾病。DVT 與 PE 的關(guān)系1930s普通肝素1940s華法林1980s 低分子肝素 1990s注射用直接凝血酶抑制劑 抗凝藥物的發(fā)展之路阿加曲班 水蛭素 比伐盧定 2002年戊糖類間接Xa因子抑制劑 2008年口服直接凝血酶抑制劑 2008年口服

6、直接Xa因子抑制劑 磺達肝癸鈉 達比加群酯 阿哌沙班 利伐沙班 普遍性指南預(yù)防診斷治療ACCP 52000ACCP 62001ACCP 72004ACCP 82008AAFP 2007SIGN 2010ACCP2012 預(yù)防 NICE 462007 NICE 922010 NHMRC2009 KPHI 2009專題性指南血栓預(yù)防指南ASSO 2007（骨科）相關(guān)專業(yè)的治療指南ASCO 2007（腫瘤）NCCN 2009（腫瘤）RCOG 2010（婦科內(nèi)分泌）CHR 2006（妊娠）CEM 2009（急診）血栓治療中的指南BJH 2006（肝素）NHS QIS2009（華法林）有關(guān)濾器使用的指南

7、CIRSE 2006ACR-SIR 2010歷時4年血栓栓塞性疾病最權(quán)威指南更新2008年ACCP-82012年2月公布ACCP-9Chest雜志2月supplement內(nèi)容多達近900頁迄今為止預(yù)防、治療及長期管理血栓栓塞性疾病最全面的建議 8th Edition9th EditionSchunemann, H. J. et al. Chest 2008;133:113S-122S指南制定的方法學(xué) AT9的創(chuàng)新處理利益沖突DVT/PE原因診斷預(yù)防/治療靜脈淤積高凝狀態(tài)靜脈損傷癥狀體征DVT/PE的輔助檢查一般措施機械措施遺傳性獲得性DUS/CTV/靜脈造影血氣D-DimerVT/VQCTA/

8、CTPA肺動脈造影術(shù)中頭低腳高位 15術(shù)后足背屈運動壓力治療泵藥物預(yù)防血栓危險因素的評估ACCP危險因素增加，DVT發(fā)生風(fēng)險隨之增高*經(jīng)客觀檢查證實.DVT, 深靜脈血栓栓塞.Anderson FA Jr et al. Circulation. 2003;107:I-9-I-16.VTE的發(fā)生風(fēng)險普外科、胸科、血管外科手術(shù)患者普外科人群，包括胃腸、泌尿外科、血管外科、乳腺外、甲狀腺手術(shù)AT9 VTE 風(fēng)險分層Rogers 評分癥狀性VTE的風(fēng)險,%Caprini 評分癥狀性VTE的風(fēng)險,%預(yù)計的VTE發(fā)生率,%非常低70.100101.53-41.03.0高危NANA51.96.0VTE 預(yù)防

9、-ACCP 9th guidelineVTE risk藥物預(yù)防證據(jù)等級物理預(yù)防證據(jù)等級備注極低危NO1BNO2C早期下床活動低危NOYES,尤其IPC2C物理預(yù)防優(yōu)于藥物預(yù)防中危LDUH2BYES,尤其IPC2C 3/7 的作者認(rèn)為應(yīng)給予 LMWH 1B類更強推薦 且非出血高危人群LMWH2B中危YES,尤其IPC2C物理預(yù)防優(yōu)于藥物預(yù)防 且伴出血高危風(fēng)險高危LDUH1B在藥物預(yù)防基礎(chǔ)上應(yīng)加用ES或IPC2C且非出血高危人群LMWH1B高危直到出血風(fēng)險消失，再開始藥物YES, 尤其 IPC2C物理預(yù)防優(yōu)于藥物預(yù)防且為出血高危人群美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)抗凝抗栓指南第9版 (2012年2月)

10、手術(shù)類型VTE風(fēng)險推薦方案普外科、腹部骨盆手術(shù)極低危(0.5%；Rogers score10，Caprini score 34)無大出血風(fēng)險LMWH（2B）LDUH（2B）IPC機械預(yù)防（2C）中危(3%；Rogers score10，Caprini score 34)有大出血風(fēng)險IPC機械預(yù)防（2C）手術(shù)類型VTE風(fēng)險推薦方案普外科、腹部骨盆手術(shù)高危(6%；Caprini score 5)無大出血風(fēng)險LMWH（1B）LDUH（1B）建議藥物預(yù)防基礎(chǔ)上加用ES或IPC機械預(yù)防（2C）高危(6%；Caprini score 5)無大出血風(fēng)險的腫瘤患者LMWH延長時間（4周）（1B）高危(6%；C

11、aprini score 5)有大出血風(fēng)險IPC機械預(yù)防直至出血風(fēng)險降低，再啟動藥物預(yù)防（2C）高危(6%；Caprini score 5)無大出血風(fēng)險，但有肝素類藥物使用禁忌癥低劑量阿司匹林（2C）磺達肝癸鈉（2C）IPC機械預(yù)防（2C）手術(shù)類型VTE風(fēng)險推薦方案心臟手術(shù)術(shù)后情況不復(fù)雜合理使用IPC（2C） 因一個或多個非出血并發(fā)癥導(dǎo)致住院時間延長 IPC機械預(yù)防基礎(chǔ)上加用LMWH或LDUH（2C） 開胸手術(shù)中危，無圍術(shù)期大出血風(fēng)險LMWH（2B）LDUH（2B）建議藥物預(yù)防基礎(chǔ)上加用IPC機械預(yù)防（2C）高危，無圍術(shù)期大出血風(fēng)險LMWH（1B）LDUH（1B）建議藥物預(yù)防基礎(chǔ)上加用ES或I

12、PC機械預(yù)防（2C）存在大出血風(fēng)險合理使用IPC機械預(yù)防直至出血風(fēng)險降低，再啟動藥物預(yù)防（2C）手術(shù)類型VTE風(fēng)險推薦方案開顱手術(shù)IPC機械預(yù)防（2C） 極高危（如因惡性腫瘤行開顱術(shù)） 一旦止血/出血風(fēng)險降低，就應(yīng)立即在IPC機械預(yù)防基礎(chǔ)上加用藥物預(yù)防 脊柱手術(shù)IPC機械預(yù)防（2C）高危一旦止血/出血風(fēng)險降低，就應(yīng)立即在IPC機械預(yù)防基礎(chǔ)上加用藥物預(yù)防 外傷LMWH（2B）LDUH（2B）IPC機械預(yù)防（2C）高危（如急性脊髓損傷、腦損傷和脊柱外傷）如無下肢損傷導(dǎo)致的機械預(yù)防禁忌證，建議藥物預(yù)防基礎(chǔ)上加用機械預(yù)防（2C）有肝素類藥物禁忌癥但無下肢損傷導(dǎo)致的IPC使用禁忌癥IPC機械預(yù)防（2C）

13、如出血風(fēng)險降低或肝素類禁忌解除，建議加用LMWH或LDUH預(yù)防（2C）ACCP9骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防 THA或TKA HFS抗凝 (1B) 低分子肝素 磺達肝癸鈉低劑量普通肝素達比加群阿哌沙班利伐沙班 調(diào)整劑量的VK拮抗劑低分子肝素 磺達肝癸鈉 低劑量普通肝素 調(diào)整劑量的VK拮抗劑抗血小板 (1B) 阿司匹林 阿司匹林機械 (1C) IPCD IPCD注:THA=全髖關(guān)節(jié)置換術(shù); TKA=全膝關(guān)節(jié)置換術(shù); HFS=髖部骨折術(shù) ACCP9（2012年）指南推薦的抗凝藥物注射劑型：低分子肝素（LMWH） 普通肝素（UFH） 磺達肝癸鈉口服劑型：達比加群、阿哌沙班、 利伐沙班、華法林、 阿司匹林2

14、5術(shù)后VTE的預(yù)防預(yù)防與未預(yù)防VTE的結(jié)果對比 未預(yù)防（%） 預(yù)防（%）危險因素 近端DVT 致死性PE 近端DVT 致死性PE 髖置換術(shù) 膝置換術(shù) 髖部骨折 大的創(chuàng)傷 腹部或盆腔癌癥手術(shù) 冠脈搭橋術(shù) 內(nèi)科制動病人年齡40歲 VTE的治療臨床高度懷疑急性VTE的治療推薦在等待確診前應(yīng)用LMWH (Grade 2C).臨床非高度懷疑急性VTE的治療推薦在24h內(nèi)確診，不常規(guī)應(yīng)用LMWH (Grade 2C).孤立性遠端DVT的抗凝治療孤立性遠端DVT無嚴(yán)重癥狀和延遲風(fēng)險因素，建議2周內(nèi)密切監(jiān)測深靜脈，可暫不抗凝。 (Grade 2C)孤立性遠端DVT伴嚴(yán)重癥狀和延遲風(fēng)險因素，建議抗凝。 (Gra

15、de 2C)VTE治療ACCP 9th guideline 下肢急性DVT、PE，建議LMWH或磺達肝葵納，優(yōu)于靜注UFH（2C）或皮下UFH（LMWH 為2B，磺達肝葵納為2C）推薦治療VTE時UFH初始劑量80u/kg體重，對于心臟或腦卒中UFH的初始劑量70u/kg體重VTE治療ACCP 9th guideline臨床高度懷疑急性DVT、PE者，在等待診斷結(jié)果時，推薦應(yīng)用LMWH、磺達肝葵納抗凝治療。（2C）臨床中度懷疑急性DVT 、PE者，如果診斷結(jié)果需在4個小時以上得到，推薦馬上應(yīng)用LMWH、磺達肝葵納抗凝治療。（2C）臨床輕度懷疑急性DVT 、PE者，如果診斷可在24小時內(nèi)完成，不

16、推薦應(yīng)用LMWH、磺達肝葵納抗凝治療。（2C）VTE治療ACCP 9th guideline近端自發(fā)DVT引起的初次VTE，伴高出血風(fēng)險，建議抗凝治療3個月。（1B）再發(fā)自發(fā)性VTE，伴低出血風(fēng)險者，建議抗凝超過3個月。（1B）中度出血風(fēng)險者也建議抗凝治療超過3個月。（2C）再發(fā)自發(fā)性VTE，伴高出血風(fēng)險者，建議抗凝治療3個月。（2B）VTE治療ACCP 9th guideline應(yīng)用VKA治療下肢DVT者，3.0 （目標(biāo)值）（1B）下肢DVT、PE且無腫瘤疾病的患者，建議長期應(yīng)用VKA治療，而非LMWH（2C）。DVT 、PE且無腫瘤疾病，未應(yīng)用VKA的患者，建議長期應(yīng)用LMWH，而不是達比

17、加群或利伐沙班。（2C）下肢DVT 、PE且伴腫瘤疾病的患者，建議應(yīng)用LMWH，而不是VKA（2B）。下肢DVT 、PE且伴腫瘤疾病，未用LMWH的，建議長期應(yīng)用VKA，而不是達比加群或利伐沙班（2B）。 急性下肢DVT、PE患者，不建議在抗凝基礎(chǔ)上加用IVC 濾器（1B） 急性下肢近端DVT 、PE患者，有抗凝禁忌癥者，推薦應(yīng)用IVC 濾器（IB）VTE治療ACCP 9th guidelineIVCinferior vena cavaVTE治療ACCP 9th guideline近端DVT不推薦常規(guī)應(yīng)用導(dǎo)管溶栓 (CDT) (Grade 2C).對于可能從CDT獲益（如預(yù)防PTS）的病人，可

18、以應(yīng)用CDT。文獻復(fù)習(xí)Watson L等通過對2007年以前，所有對比溶栓與抗凝治療療效的12項RCT類試驗，進行Meta-分析發(fā)現(xiàn)，溶栓治療與抗凝治療相比：血栓完全溶解率較高（短期RR 2.27 ，；長期，）短期靜脈通暢率較高（，）長期PTS發(fā)生率較低 （，）短期出血發(fā)生率高 （，） Watson L, et al. Thrombolysis for acute deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1.文獻復(fù)習(xí)大樣本多中心RCT類試驗CaVenT實驗的初步結(jié)果（CDT+抗凝 vs

19、單純抗凝，103例，6個月）：靜脈通暢率（64% vs 36%，）靜脈完全阻塞率（20% vs 49%，）出血發(fā)生率（10/49 vs 2/53）試驗?zāi)壳叭栽谶M行，預(yù)期納入200例患者，隨訪期2年，遠期目的：2年時的PTS發(fā)生率。 Enden T, et al. Catheter-directed thrombolysis vs. anticoagulant therapy alone in deep vein thrombosis: results of an open randomized, controlled trial reporting on short-term patency.

20、 J Thromb Haemost 2009;7:1268-75.文獻復(fù)習(xí)大樣本、多中心RCT類臨床試驗ATTRACT：在有癥狀近端DVT患者中，研究標(biāo)準(zhǔn)治療+CDT（rt-PA）與單純標(biāo)準(zhǔn)治療相比，是否能夠預(yù)防PTS的發(fā)生。目前該試驗正在進行，預(yù)計2016年完成。 Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal With Adjunctive Catheter-Directed Thrombolysis (ATTRACT). December 4, 2009. ://ct2/show/NCT00790335?termAT

21、TRACT&rank2.Accessed December 22, 2009.VTE治療ACCP 9th guideline淺靜脈血栓的治療：推薦應(yīng)用磺達肝葵納日 (Grade 2C).導(dǎo)管相關(guān)性上肢血栓：建議如果導(dǎo)管仍然可以正常應(yīng)用，可不拔出導(dǎo)管。(Grade 2C).導(dǎo)管相關(guān)性上肢血栓的腫瘤病人，如果導(dǎo)管未拔出，建議持續(xù)抗凝（Grade 1C）.導(dǎo)管相關(guān)性的上肢血栓累及近端如腋靜脈、鎖骨下靜脈等，如果導(dǎo)管已經(jīng)拔出，推薦最少抗凝3個月（Grade 2B）.合并腫瘤的導(dǎo)管相關(guān)性上肢血栓，推薦抗凝3個月（Grade 2C）.急性DVT如無嚴(yán)重水腫和疼痛，推薦盡早下地活動。 (Grade 2C).

22、急性癥狀性DVT建議應(yīng)用壓力治療襪至少2年，對于存在PTS情況建議穿著更長的時間(Grade 2B).VTE治療ACCP 9th guidelineACCP-9th中幾個值得進一步推敲的問題VTE的預(yù)防ACCP-9th中幾個值得進一步推敲的問題抗凝方面急性下肢DVT的治療：推薦應(yīng)用SC LMWH或SC UFH（1A）SC UFH可以代替IV UFH（1A）LMWH皮下注射1-2次/日，優(yōu)于UFH不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子水平（1A）應(yīng)用LMWH/UFH/Fondaparinux 至少5天（1C）建議患腫瘤的VTE病人應(yīng)用LMWH至少3個月；（1A）由于短暫危險因素或無明顯誘因?qū)е碌腄VT/PE，建議應(yīng)用Warfarin至少3個月；（1A）為預(yù)防PTS，建議應(yīng)用壓力治療襪（1A）ACCP-8thACCP-9th中幾個值得進一步推敲的問題口服抗凝藥物停藥ACCP-9th中幾個值得進一步推敲的問題正在應(yīng)用抗凝或抗血小板藥物圍手術(shù)期的用藥ACCP（8th edition ）術(shù)前應(yīng)用治療劑量皮下LMWH的病人，建議術(shù)前24h停止應(yīng)用LMWH; 而且推薦劑量減半；(1C) 術(shù)前應(yīng)用治療劑量靜脈普通肝素的病人，建議術(shù)前4h停用肝素(1C) ；小手術(shù)術(shù)后需要恢復(fù)應(yīng)用治療劑量的LMWH，建議于術(shù)后（止血徹底）24h開始應(yīng)用； (1C) 大手術(shù)術(shù)后需要應(yīng)用治療劑量的LMWH/U