1、高血壓合并糖尿病的規(guī)范化治療 目 錄高血壓合并糖尿病疾病概述流行病學現(xiàn)狀診斷和評估高血壓合并糖尿病的治療規(guī)范我國糖尿病患病率迅速增長0.672.285.59.70369121980年1994年2001年2007-2008年糖尿病患病率（%）Yang W, Lu J, Weng J, et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25; 362(12): 1090-101. 超過60%的老年糖尿病患者合并高血壓Singapore Med J 2008; 49(11): 868-87312.716.68.110.30481216男性女性患者比例（%）糖尿病糖尿病合并高血壓63.8%6

2、2.1%合并高血壓的糖尿病患者比例：N=19,374納入健康體檢19374例，年齡在60歲及以上的 人群，觀察高血壓和糖尿病的患病率，知曉率，控制率。我國門診超過1/3的高血壓患者合并糖尿病胡大一等 中華心血管雜志2010；38（3）：230-238一項全國范圍內(nèi)多中心橫斷面臨床流行病學調(diào)查，累計收集心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科門診18歲以上高血壓患者5086例高血壓合并糖尿病患病率37.2%目 錄高血壓合并糖尿病疾病概述流行病學現(xiàn)狀診斷和評估高血壓合并糖尿病的治療高血壓合并糖尿病的診斷診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平a（mmol/L）1.糖尿病癥狀（高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、

3、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加上隨機血糖檢測11.1或2.空腹血糖（FPG）7.0或3.葡萄糖負荷后2小時血糖11.1糖尿病診斷標準高血壓診斷標準人群診斷標準非糖尿病收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg糖尿病收縮壓130mmHg和/或舒張壓80mmHg中國2型糖尿病防治指南（2010年版）高血壓合并糖尿病：均屬于“很高?！比巳焊哐獕夯颊咝难茱L險水平分層其它危險因素和病史高血壓1級2級3級無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高危3個其他危險因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危中國高血壓防治指南2010糖尿病 + 高血壓 = 事件風險顯著增加糖尿

4、病一旦合并高血壓：心腦血管事件的風險至少是單純高血壓或單純糖尿病的倍加速視網(wǎng)膜病變以及腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展死亡風險將增加7.2倍中國高血壓防治指南20101+12高血壓合并糖尿病的其它危險因素不可控危險因素可控危險因素增齡血脂異常男性吸煙早發(fā)心血管家族史超重/肥胖種族缺乏運動精神緊張?zhí)悄虿』颊叨嘀匦难芪ｋU因素綜合管理中國專家共識目 錄高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療高血壓合并糖尿病需綜合干預(yù)多重心血管因素高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對多種心血管危險因素

5、的綜合干預(yù)2010 中國高血壓防治指南綜合治療（標準治療）是顯著減少糖尿病大、小血管并發(fā)癥和死亡風險的最有效措施。本指南更強調(diào)了綜合治療的重要性2010中國2型糖尿病防治指南多種心血管因素的綜合干預(yù)措施糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識建議多重心血管危險因素綜合管理應(yīng)包括：生活方式管理血糖管理血壓管理 血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù) 抗血小板治療糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識目 錄高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療飲 食脂肪不超過總能量的30%飽和脂肪酸不應(yīng)超過總能

6、量的10%，不宜攝入反式脂肪酸 膽固醇攝入量14-16mmol/L,明顯的低血糖或血糖波動較大暫時不應(yīng)進行體育鍛煉?？?制 體 重中國高血壓防治指南2010目標手段措施體重指數(shù)：BMI24 kg/m2腰圍：男性90cm 女性85cm3-6個月內(nèi)減重5%-10%減少總的食物攝入量。增加足夠的活動量。肥胖者若非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥物。戒 煙中國高血壓防治指南2010目標手段措施堅決放棄吸煙提倡科學戒煙宣傳吸煙危害與戒煙的益處。為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦采用突然戒煙法，在戒煙日完全戒煙。戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合。公共場所禁煙；避免被動吸煙。不良情緒矯治精神狀況檢查（量表測評）

7、焦慮/抑郁等心理疾患疾病相關(guān)性精神緊張正常非藥物或藥物治療重癥患者精神心理科醫(yī)生協(xié)助診治病情評估的常規(guī)內(nèi)容避免過度關(guān)注,樹立可防治的信心重視疾病危害,樹立終身治療的觀念糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識目 錄高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療降糖治療的目標值HbA1c是血糖控制的金標準，2010年中國2型糖尿病防治指南將HbA1c的控制標準定為7.0%，基于以下原因：與國際上主要的糖尿病指南保持一致多項大型循證醫(yī)學研究證明，HbA1c降至7.0%時微血管并發(fā)癥已明顯降低，進一步降低使低

8、血糖風險增加新近多項臨床試驗發(fā)現(xiàn)，病程較長、攜帶大血管病變危險因子較多或已發(fā)生大血管病變的2型糖尿病患者中，進一步降低血糖可能增加死亡發(fā)生的風險中國2型糖尿病防治指南（2010年版）注：HbA1c：糖化血紅蛋白HbA1c控制的個體化目標建議 2010 CES 專家共識9.0%65歲或惡性腫瘤預(yù)期生存期5年；低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者如精神或智力或視力障礙等；醫(yī)療等條件太差8.0%65歲,預(yù)期生存期5-15年7.5%已有心血管疾?。–VD）或CVD極高危 7.0%15年；胰島素治療的糖尿病計劃妊娠 6.5%65歲無糖尿病并發(fā)癥和嚴重伴發(fā)疾??；糖尿病計劃妊娠 6.0%新診斷、年輕、無并發(fā)癥

9、及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加等副作用；勿需降糖藥物干預(yù)者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識. 2010目 錄高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療高血壓是最重要的心血管疾病危險因素中華心血管病雜志.2006, 34(12)：1133-8.中國11省市隊列人群危險因素與心血管病發(fā)病危險的比較（n=30 378）1.9141.751.7321.3871.291.19100.51.01.52.02.5高血壓吸煙高TC低HDL-C肥胖糖尿病急性冠心事件

10、的相對風險降壓獲益及降壓目標臨床研究證據(jù)降壓目標一般糖尿病患者：130/80mmHg老年或伴嚴重冠心?。?40/90mmHgUKPDS研究收縮壓每 10mmHg 糖尿病相關(guān)并發(fā)癥12% 死亡風險 15%ADVANCE研究 平均血壓5.6/2.2 mmHg 微血管或大血管事件9% 心血管死亡率14% 全因死亡事件14%強化降壓（收縮壓120mmHg） vs.常規(guī)降壓 （收縮壓140mmHg） 患者并未進一步獲益不良事件反而顯著增加中國高血壓防治指南2010ACCORD研究降壓藥物的應(yīng)用時機BP 140/90mmHg或有蛋白尿非藥物治療3個月血壓仍未達標非藥物治療+藥物治療SBP=130-139m

11、mHg或DBP=80-89mmHg高血壓合并糖尿病中國高血壓防治指南2010中國糖高共識推薦高血壓合并糖尿病患者首選RAS抑制劑基于大量臨床試驗證據(jù)ARB與ACEI被推薦為治療高血壓合并糖尿病的基石藥物 ARB/ACEI不僅有效降壓，而且有效改善糖代謝，并可顯著減少尿微量白蛋白排泌、延緩腎臟損害的進展等，因而被推薦為高血壓合并糖尿病患者的首選降壓藥物2型糖尿病的降壓治療與相關(guān)并發(fā)癥(特別是腎臟損害)防治方面， ARB類藥物具有更充分的研究證據(jù)，推薦首先選用糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會.中華高血壓雜志2010; 18(12): 1177-83糖尿病患者多重心血管危險因素綜

12、合管理中國專家共識強調(diào)“及早聯(lián)合降壓”聯(lián)合用藥是提高糖尿病患者降壓治療達標率的有效措施若患者血壓水平超過目標值20/10mmHg，可以直接啟動聯(lián)合治療為使血壓盡早達標，若患者能夠耐受，血壓輕度升高者也可以直接小劑量聯(lián)合兩種降壓藥物糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識目 錄高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療血脂管理（一）改善生活方式 控制飲食總熱量攝入，將體重控制在理想水平內(nèi)血脂控制目標LDL-C 2.6 mmol/L (100mg/dl) TG 1.0 mmol/L (40mg/dl)

13、(男性) 或 1.3 mmol/L (50mg/dl) (女性) 藥物治療時機當嚴格實施治療性生活方式3-4月后，血脂水平不能達標，則考慮藥物治療，首選他汀類藥物發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾病，無論其血脂水平如何, 均應(yīng)在改善生活方式的基礎(chǔ)上予以他汀治療 糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會血脂管理（二）高血壓伴糖尿病患者使用他汀治療的適應(yīng)證： 1.確診CVD者均需應(yīng)用他汀，無論血脂水平如何； 2.無CVD但40歲均需用他汀，無論血脂水平如何； 3.無CVD且年齡2.6也建議用他汀； 4.若他汀用至最大耐受劑量但LDL-C仍未達標，可以LDL-C降低30-40% 為治療目標； 5

14、.由于在他汀治療基礎(chǔ)上加用其他調(diào)脂藥物不能獲取更多心血管獲益， 一般不建議聯(lián)合使用調(diào)脂藥物治療 糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會目 錄高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療類別點收集(mg/g肌酐)24小時收集(mg/24h)定時收集(ug/min)正常蛋白尿303020微白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿300300200蛋白尿定義AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154Diabetes Care, 2009 ; 3

15、2(SUPPL 1): s1-s98 MAU檢測常用兩種方法： 1. 采集任意時刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測UACR， 若UACR為30mg/g-300mg /g即可診斷為MAU。 此方法較為簡便，因此推薦作為首選方法； 2. 留取24h尿樣檢測MAU，若尿白蛋白排泄量為 30mg-300mg/24h則可診為MAU MAU的診斷通常以3個月內(nèi)23次UACR或尿白蛋白排泄量 或二者聯(lián)合測定為基礎(chǔ)。MAU的檢測方法高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識微量蛋白尿發(fā)生率(%)高血壓合并糖尿病患者MAU發(fā)生率為44%DEMAND研究中國數(shù)據(jù)MAU在高血壓合并糖尿病中的診斷價值腎臟受損的最

16、早期最敏感的可逆性指標 腎臟受損的結(jié)果和病變加重的原因 腎臟病變嚴重程度的標志 評估干預(yù)措施有效性的指標 全身血管內(nèi)皮細胞受損的標志 微血管：腎臟、視網(wǎng)膜血管病變 全身血管：冠心病、外周血管、卒中心腦血管腎臟事件發(fā)生和死亡的預(yù)測因子 評估干預(yù)措施有效性的指標Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885目 錄高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療抗血小板治療推薦小劑量阿司匹林(75-150 mg/d)不能耐受者，考慮用氯吡格雷(75mg/d)替代應(yīng)用阿司匹林應(yīng)注意：需在血壓控制穩(wěn)定后開始應(yīng)用，否則可能增加腦出血風險用前應(yīng)篩查有無消化道出血的高危因素，如有需要采用預(yù)防措施合并活動性胃潰瘍、嚴重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識中國高血壓防治指南2010 . 高血壓伴糖尿病患者使用阿司匹林的適應(yīng)證：男50歲或女60