1、楊金花2012.5.24住院病人的安全 與風(fēng)險管理一、患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀 近年來關(guān)于患者安全問題已成為世界各國醫(yī)院 質(zhì)量管理主要關(guān)注的焦點，患者安全是全世界醫(yī)院共 同面對的問題，受到各個國家與世界衛(wèi)生組織的廣泛 關(guān)注?；颊甙踩珖鴥?nèi)外現(xiàn)狀據(jù)文獻報道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%16.6%，其中導(dǎo)致患者死亡占3%13.6%，2.616.6%導(dǎo)致患者永久傷殘，而這些事故中的27%51%是應(yīng)該可以預(yù)防的。患者安全的國際趨勢美國據(jù)美國哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)： 4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導(dǎo)致暫時性功能失能，14%的異常事件導(dǎo)致死亡。

2、每年約44,00098,000 的美國人因為醫(yī)療行為死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)國家花費:290380億美元 /年 (摘自Institute of medicine US 1999)美國醫(yī)療機構(gòu)評鑒聯(lián)合會（簡稱JCAHO)于每年六月會公布下年度病人安全之目標(biāo)，且每年會針對前一年所列的目標(biāo)及建議評價醫(yī)院整體遵循程度。患者安全的國際趨勢美國英國衛(wèi)生部在2000年報告估計，住院患者中不良事件發(fā)生率約10%，一年約發(fā)生不良事件850 000件，英國僅由此而延長住院發(fā)生的費用一年達20億英鎊，國家衛(wèi)生部門支付訴訟索賠額每年約4億英鎊。2000年6月英國國家健康照護機構(gòu)(Nationa

3、l Health Service)也發(fā)表一份類似的調(diào)查，指出1999年當(dāng)年，至少有400名英國人死于醫(yī)療所造成的傷害，同時將近10,000人曾因藥物而產(chǎn)生嚴(yán)重反應(yīng)或后遺癥。 英國政府在2001年7月正式成立國家病患安全機構(gòu)(National Patient Safety Agency) 負(fù)責(zé)全國醫(yī)療不當(dāng)事件的信息收集及分析，并由教育訓(xùn)練推廣與改善活動來降低醫(yī)療損失。患者安全的國際趨勢英國 患者安全的國際趨勢澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究1995年報告，住院患者不良事件發(fā)生率約16.6%。新西蘭和加拿大的研究提示，不良事件發(fā)生率也高達10%?；颊甙踩珖鴥?nèi)現(xiàn)狀據(jù)不完全統(tǒng)計，我國每年因藥物不良反應(yīng)而住院治

4、療者在500萬人次，約19.2萬人因此死亡，構(gòu)成嚴(yán)重的不良反應(yīng)者占13%。2004年10月27日世界衛(wèi)生組織宣布正式成立“世界病人安全聯(lián)盟”。與“護理安全管理”相關(guān)的文獻總量年度變化規(guī)律圖由此可見，護理安全管理日益受到管理者的重視。加強護理質(zhì)量管理，保障病人安全刻不容緩！二、護理安全管理的認(rèn)識安全：是指沒有危險、不受威脅、不出事故。護理安全：是指盡一切力量運用技術(shù)、教育、管理三大對策，從根本上有效地采取預(yù)防措施，防范事故，把事故隱患消滅在萌芽階段，確保病人的安全，創(chuàng)造一個安全、健康、高效的醫(yī)療護理環(huán)境。護理安全的內(nèi)涵包含兩層含義:一是護理人員需嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作，避免來自于藥劑、器械、病菌等

5、傷害身體安全；二是護理人員在護理工作中應(yīng)以操作規(guī)程為典范 ,做好各種護理記錄 ,從而避免來自于患者的醫(yī)療糾紛確保法律安全。護理不良事件:是指患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件。醫(yī)療護理風(fēng)險：指護理人員在護理過程中，如操作、處置、配合搶救等各個環(huán)節(jié)，可能會導(dǎo)致醫(yī)院和患者各種損失和傷害的不確定性。醫(yī)療護理風(fēng)險管理：指對患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療護理技術(shù)、藥物、環(huán)境、設(shè)備、醫(yī)療護理制度和程序等風(fēng)險因素進行識別、評價和處理的管理活動。1嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性 2提高用藥的安全性3建立與完善特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之

6、間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑4嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生5嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求6鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件7防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生8防范與減少患者壓瘡的發(fā)生9 建立實驗室“急危值”報告制10 鼓勵患者參與醫(yī)療安全 -都與護士有關(guān) 患者安全十大目標(biāo)(2008-中國) 護理安全管理現(xiàn)狀分析臨床護理工作與病人安全相關(guān)性指標(biāo)發(fā)生護理差錯的類別嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查分析（案例分析）護理工作與病人安全關(guān)系密切 有研究表明，臨床護理工作與病人安全相關(guān)性指標(biāo) 如：搶救成功率 并發(fā)癥發(fā)生率（臥床病人壓瘡等） 給藥錯誤 美國相關(guān)調(diào)查表明： 在醫(yī)療差錯、事故的發(fā)

7、生率統(tǒng)計中，醫(yī)生占38%、 藥師占11%、護士占38%，同時，在其他人員的差錯、 事故中,2%源于護士。 （Jack Needleman,2003; International Journal for Quality in Health Care)發(fā)生護理差錯的類別 給藥錯誤1操作失誤2發(fā)生壓瘡3管路脫出4病人跌倒墜床5服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等62007年對全國696所醫(yī)院的調(diào)查案例分析 ：深圳孕婦感染事件開庭： 46人索賠兩千萬深圳婦兒醫(yī)院手術(shù)切口感染表現(xiàn)： 1998年4月1日7月31日共手術(shù)292例，4月22日7月14日發(fā)生切口感染166例。潛伏期為2030天。切口部位開始為小結(jié)節(jié)，繼而化膿

8、成竇道，有線頭。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復(fù)發(fā)，并有淋巴結(jié)炎傾向。調(diào)查：20份切口分泌物標(biāo)本培養(yǎng)出龜分支桿菌（膿腫亞型）。醫(yī)院環(huán)境和無菌物品細(xì)菌學(xué)檢查不合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時不能殺滅金葡菌、1小時不能殺滅龜分支桿菌，測濃度為0.137%。結(jié)論：戊二醛濃度錯配導(dǎo)致手術(shù)器械被分支桿菌污染，從而引起切口感染。一、 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理工作缺乏認(rèn)識，醫(yī)院感染管理組織不健全，責(zé)任不落實。醫(yī)院感染管理委員會成員、各科室兼職監(jiān)控人員沒有落實，醫(yī)院感染管理委員會形同虛設(shè)，工作不到位。二、 對有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項規(guī)定執(zhí)行不力。該院的醫(yī)院感染預(yù)防意識淡薄，在醫(yī)院感染監(jiān)測和控制措施等環(huán)節(jié)

9、存在嚴(yán)重疏漏，違反了衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染管理規(guī)范中關(guān)于消毒劑配制、有效濃度監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測的規(guī)定。三、 有關(guān)工作人員嚴(yán)重缺乏對病人負(fù)責(zé)的精神。戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2%，浸泡4小時，而該院制劑員將新購進未標(biāo)明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當(dāng)作20%的稀釋200倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長達半年之久未能發(fā)現(xiàn)。由于有關(guān)人員對病人極端不負(fù)責(zé)任，直接導(dǎo)致這起醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生。四、 部分醫(yī)護人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則。6月份現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室浸泡手術(shù)刀片、剪刀的消毒液近兩周尚未更換，明顯違背有關(guān)規(guī)定。 摘自衛(wèi)醫(yī)發(fā)1999第18號 關(guān)于深圳市

10、婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的通報 案例分析 ：宿州眼球事件2005年12月11日，宿州，為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)感染情況，其中9人的單眼眼球被摘除。手術(shù)間進行了一例中耳炎手術(shù)，患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物，之后于上午10點，在這間手術(shù)間進行了眼科手術(shù)，一直持續(xù)到下午一點多，十位病人全部做完手術(shù)。下午開始出現(xiàn)感染照片照片管理工作不重視，這樣的事還會出現(xiàn)！無菌手術(shù)室與污染手術(shù)室混用，管理混亂 手術(shù)器械存在混用情況，沒有做到一人一用一滅菌 連臺手術(shù)間隔時間短，不能保證滅菌時間，采用浸泡法消毒，導(dǎo)致手術(shù)器械污染 操作過程中污染 使用的醫(yī)療器材被污染 照片 醫(yī)療護理安全 管

11、理不容忽視護理不良事件的危害 增加病人痛苦 增加病人費用 影響醫(yī)院效率 影響醫(yī)院信譽 如何加強護理安全管理1、建立不良事件通報系統(tǒng) 醫(yī)療錯誤及醫(yī)療不良事件不代表就是醫(yī)療過失，因此應(yīng)建立通報系統(tǒng)以解決系統(tǒng)設(shè)計及人為誤失的部分2、不良事件的管理流程防范措施 總結(jié)分析討論尋找問題根源提出整改措施 分析討論原因 填寫護理差錯登記表24小時內(nèi)及時逐級上報封存有關(guān)物品、送檢及時糾正，將危害降到最小密切觀察患者病情變化出現(xiàn)護理差錯或事故后3、護理安全防范措施一、堅持預(yù)防為主，建立健全各項規(guī)章制度二、開發(fā)人力資源，打造質(zhì)量體系三、完善有效溝通機制，正確執(zhí)行醫(yī)囑四、提高風(fēng)險意識，加強關(guān)鍵問題的管理五、樹立法律意

12、識, 強化法制觀念六、規(guī)范護理文書管理，提供有力信息七、加強高難有創(chuàng)技術(shù)的準(zhǔn)入管理八、建立不良事件通報系統(tǒng)九、應(yīng)用醫(yī)療不良事件分析工具加強護理安全管理十、接受定期檢查與考評2007年5月2日世界衛(wèi)生組織合作中心公布其“9項可以挽救患者解決方案”看起來、聽起來相像的藥名在病人移交過程中的交流在正確的身體部位實行正確的程序?qū)须姺桨傅目刂拼_保在醫(yī)療交接過程中的用藥準(zhǔn)確避免導(dǎo)管和管子的錯誤連接單獨用注射器械改善手部衛(wèi)生來預(yù)防醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的感染改善破洞的大小、位置、形狀事故原因模式（奶酪原理）環(huán)境防御系統(tǒng)意外事件個人專業(yè)團隊政策/過程病人不好的技術(shù)不能持續(xù)零缺點的耐受力分散注意力工作壓力咨訊混雜處罰

13、性的政策護理工作領(lǐng)域中與患者安全相關(guān)的因素 導(dǎo)致原因？ 設(shè)備和環(huán)境因素人員因素管理因素患者因素技術(shù)因素 三、案例分析環(huán)境的安全管理治療的安全管理護理的安全管理預(yù)防是安全管理的起點，安全最主要的目的是避免風(fēng)險，因此，“預(yù)防是解決不安全的最好方法?！杯h(huán)境的安全管理環(huán)境安全管理案例1：一患者由于醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生不到位，感染了另一位患者的傳染性皮膚病。環(huán)境安全管理應(yīng)對：具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置,單間每床 1 套,開放式病床至少 2 床 1 套 接觸病人前、后，進行清潔或浸入性操作前，接觸病人體液 或分泌物后，接觸病人使用過的物品后，應(yīng)進行手衛(wèi)生。 快速手消作為 主要的手衛(wèi)生方法 ，嚴(yán)格執(zhí)

14、行手衛(wèi)生手上有血跡或分泌物等明顯污染時，必須洗手 。脫掉手套之后、醫(yī)護操作在同一病人的污染部位移到清潔部 位時，必須進行手衛(wèi)生，有耐藥菌或爆發(fā)的科室，使用抗菌皂液洗手 。病房內(nèi)有明顯的手衛(wèi)生標(biāo)志，提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生的依從性。環(huán)境安全管理案例2：某醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)，病人未能及時轉(zhuǎn)運，事后鑒定醫(yī)務(wù)人員未能及時組織救火環(huán)境安全管理應(yīng)對：我們首先評估床是否穩(wěn)固，通道是否堵塞，床單位是否完整，病人入住時是否上床欄防止墜床，是否設(shè)立了警示牌。對于病人及家屬是否履行到位的告知義務(wù)與健康宣教。是否對科室人員進行安全培訓(xùn)，是否制定防火防盜等相關(guān)安全管理應(yīng)急預(yù)案。護士素質(zhì)1.護士必須愛崗敬業(yè)2.護士必須具備良好的心理

15、素質(zhì)3.護士必須具有良好的職業(yè)道德 4.護士有豐富的專業(yè)知識 5.護士具備精湛的護理技術(shù) 6.護士具備敏銳的觀察力7.護士要掌握良好的溝通能力和健康教育能力 治療的安全管理治療安全管理案例一:一位患者因為中心靜脈導(dǎo)管引 發(fā)的導(dǎo)管血栓性靜脈炎，病人發(fā)熱，多住一個星期的院，注射萬古霉素，家屬要求賠償，免去一切治療費，賠償藥品費，住院所花費用.治療安全管理應(yīng)對:對于成年患者，至少 1 周更換 1 次敷料，紗布則需 2 天更換一次。如果覆蓋膜變濕、松動或 受到污染，應(yīng)及時更換。出汗較多患者、高溫季節(jié)、穿刺點 有出血或者滲出等情況，應(yīng)該首選無菌紗布敷料，避免使用 覆蓋膜。無出血、出汗及滲出等特殊情況可

16、48 小時更換 增加導(dǎo)管的管腔數(shù)量會增加感染的危險性，如有可能，盡可 能使用單腔導(dǎo)管 導(dǎo)管使用過程中，保持系統(tǒng)密閉 . 中心靜脈導(dǎo)管通常不需常規(guī)更換，當(dāng)導(dǎo)管不再需要時，應(yīng)立 即拔除，一旦發(fā)生血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管 。治療的安全管理案例二：一患者搶救時，心電監(jiān)護顯示心率40次/分，血壓80/30mmhg，醫(yī)生立即處理，后發(fā)現(xiàn)是心電監(jiān)護故障。治療安全管理應(yīng)對：對于儀器班班交班，定期定專人檢查其性能及工作狀態(tài)。如發(fā)現(xiàn)異常及時匯報處理，保證使用時性能良好，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。治療安全管理案例三：用藥錯誤病人應(yīng)用青霉素族藥物，病人發(fā)生過敏反應(yīng)病人已經(jīng)發(fā)生高血壓，而護士卻將多巴胺給病人靜脈滴入，導(dǎo)致用藥

17、錯誤治療安全管理應(yīng)對：嚴(yán)格查對制度（三查八對）、所有用藥與其他人核對、注意有效期核對，注意液體質(zhì)量的檢查。不可過于自信，不認(rèn)真查對，認(rèn)真核對藥物過敏試驗，詢問過敏史。不明的藥物不得使用。治療安全管理 在用藥中我們還需注意血管活性藥物使用的安全 。 血管活性藥物時注射器、輸液袋以及延長管要有高危藥物標(biāo)識，血管活性藥使用獨立輸液通路，禁止從血管活性藥物通道推注其他藥物，提高血管活性藥物使用的安全性 ，以免引起血流動力學(xué)的突然改變 ，床邊應(yīng)掛“防外滲安全警示”標(biāo)識，護士能安全使用這些藥物，有防藥物外滲的預(yù)防措施。治療安全管理案例四：輸血或采血錯誤因為輸錯異型血，而導(dǎo)致病人死于手術(shù)臺上護士采血錯誤導(dǎo)致

18、誤將兩個病人的血抽錯，致使血型不合，被血庫發(fā)現(xiàn)。由于在輸液的胳膊上采血導(dǎo)致所測血糖嚴(yán)重升高，報成危機值。治療安全管理應(yīng)對：采血前務(wù)必雙人到床前核對，要對試管、合血單，問病人叫什么名字，對住院號，如果昏迷病人，核對手腕帶，并核對病人以前的血型檢查報告。一次只能帶一個病人的試管。檢驗者，認(rèn)真核對檢驗貼的信息是否與病人相符，（即使已經(jīng)對過，采血前也要再次核對。絕對不可一個人處理醫(yī)囑一個人，核對，然后一個人執(zhí)行護理的安全管理護理安全管理案例一：導(dǎo)管脫出或堵塞因為氣管導(dǎo)管脫出，病人發(fā)生心跳驟停由于護工協(xié)助翻身時，腦室引流管脫出，病人發(fā)生腦疝病人呼吸機管道脫開，心率降至30次/ 分，護士不在場，醫(yī)生立即投

19、入搶救。小寶寶手未約束好，將氣管導(dǎo)管拽出。護理安全管理案例二：腦科病人煩躁，自行將導(dǎo)尿管拽出，發(fā)生尿道撕裂傷，尿道大量出血。足部留置針和輸液管脫開，流了大量血，至床下，床單濕透被家屬發(fā)現(xiàn)，家屬大鬧。病人的氣管導(dǎo)管被痰痂阻塞，導(dǎo)致病人死亡。胃大部切除術(shù)，胃管脫出，病人嚴(yán)重腹脹，病人心率下降至3040次/ 分。護理安全管理應(yīng)對：1、向患者家屬解釋留置各種管道的目的、作用和保護方法，取得其理解和配合。2、各種管道固定必須嚴(yán)格按照護理規(guī)范并結(jié)合患者實際情況選擇固定方式，保證管道的放置處于安全位置。3、各種管道必須有清晰的標(biāo)識，注明管道的名稱。4、煩躁患者要做好手套式的約束，防止患者無意識地拔除管道。特

20、別煩躁的患者應(yīng)報告醫(yī)生，作好相應(yīng)的處理。護理安全管理案例三：壓瘡（皮膚損傷）交接班后，發(fā)現(xiàn)褥瘡，病人為糖尿病患者。三通、針帽、心電監(jiān)護連接頭將病人皮膚磨破、血壓計袖帶將病人上臂勒破常見。手術(shù)室護士交班走后2個小時，病人額頭部出現(xiàn)一個水泡，系術(shù)中壓迫所致，當(dāng)時未發(fā)現(xiàn)。一個術(shù)后病人術(shù)后2天于胸部發(fā)現(xiàn)多個黑色壞死區(qū)域，并帶有穿孔眼，后追查醫(yī)師，系術(shù)中點擊所致電擊傷出口，以后逐漸出現(xiàn)大片壞死區(qū)。護理安全管理應(yīng)對1、危重癥患者轉(zhuǎn)入院時要進行壓瘡的風(fēng)險評估，每隔7天重新評估一次，有病情變化及時評估。2、對患者采用定時翻身、使用充氣床墊、骨突處使用氣墊減壓等方法預(yù)防壓瘡的發(fā)生。3、及時申請壓瘡護理會診，由經(jīng)

21、過專業(yè)培訓(xùn)的護士負(fù)責(zé)。護理安全管理案例四：一位躁動患者用了約束帶，探視時家屬發(fā)現(xiàn)患者被捆綁大吵大鬧起來，后發(fā)現(xiàn)由于約束過緊手部皮膚蒼白發(fā)冷。家屬更是大怒，最后提出訴訟。護理安全管理應(yīng)對1、向家屬解釋約束的原因、必要性、方法及約束產(chǎn)生的不良后果，簽定約束患者知情同意書。2、評估患者年齡、意識、活動能力、心里狀態(tài)，以及需要約束部位皮膚和四肢循環(huán)狀況，選擇合適的約束工具及約束方法。3、使用約束帶時，使患者肢體處于功能位，約束帶下墊襯墊，松緊以能伸進一手指為宜。4、患者被約束期間應(yīng)至少2h解除約束帶一次，時間為1530min。每隔1530min巡視患者一次，檢查約束帶的松緊，觀察局部皮膚的顏色和血液循

22、環(huán)情況 。護理的安全管理案例五：吸痰過程中未觀察生命體征及血氧飽和度，導(dǎo)致病人吸痰過程中發(fā)生心跳驟停。護理安全管理應(yīng)對1、根據(jù)患者出現(xiàn)咳嗽、聽診有濕羅音、氣道壓力升高、動脈血氧分壓及血氧飽和度下降等指征，按需吸痰，減少不必要的操作。2、吸痰后要進行肺部聽診，判斷是否吸凈痰液。若有痰液，隔3-5min，待血氧飽和度回升后再吸。3、氣道內(nèi)滴濕化液不應(yīng)常規(guī)使用，可使用人工鼻、加熱濕化器進行濕化。4、建議使用密閉式吸痰管，尤其適用于氧儲備差，開放式吸痰可能導(dǎo)致低氧血癥的患者；使用高呼吸機未正壓機械通氣的患者；呼吸道傳染性疾病患者。護理安全管理案例六：一患者在到CT室做CT的路上發(fā)生呼吸心跳停止。護理安

23、全管理應(yīng)對：1、評估危重癥患者情況和轉(zhuǎn)運的風(fēng)險性，采取安全有效的轉(zhuǎn)運方式和措施，使患者安全順利轉(zhuǎn)運到目的地。2、轉(zhuǎn)運前告知患者/家屬轉(zhuǎn)運的目的、方法、可能出現(xiàn)的不適與并發(fā)癥，取得理解與配合。3、確定轉(zhuǎn)入科室是否做好迎接準(zhǔn)備。4、運送人員是有經(jīng)驗并受過相關(guān)訓(xùn)練，能在轉(zhuǎn)運途中進行病情觀察和及時救治。5、確定運送攜帶的儀器及藥品，如呼吸機、監(jiān)護儀、呼吸囊、吸痰機、氧袋、急救藥箱，確保其功能完好，運作正常。護理安全管理案例七患者進食時未將床頭抬高，造成誤吸，最后搶救無效死亡。護理安全管理應(yīng)對1、制訂抬高患者床頭30的操作指引，對護士進行培訓(xùn)，理解其重要性。2、制作床頭抬高角度的指示牌，為護士抬高患者床頭的角度提供準(zhǔn)確依據(jù)。3、定期向護士匯報執(zhí)行的情況和發(fā)現(xiàn)的問題。4、排除標(biāo)準(zhǔn)：急性頭部創(chuàng)傷；可疑或急性脊椎損傷；診斷不穩(wěn)定的骨盆損傷；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；病人需俯臥體位。護理安全管理醫(yī)療記