1、女性不孕癥現(xiàn)代輔助生育技術(shù)2000年FIGO資料小結(jié)謝梅青 2000.122001.8 .定義：婚后2年同居未避孕，仍未懷孕，為不孕癥。WHO將時間限制為1年。.不孕癥緣由：占生育年齡夫婦的10%15%女方緣由40%，男方緣由40%，雙方緣由20% .女性生育才干和年齡的關(guān)系 每個月經(jīng)周期妊娠的能夠性：正常婦女為25%末次產(chǎn)最大年齡平均40.9歲自然妊娠最大年齡為57歲婦女終身最多能自然消費15個.正常婦女妊娠需求的時間時間 妊娠率%3月 57%6月 72%1年 85%2年 93%.年齡與生育率的關(guān)系：年齡歲 1年妊娠率%35 54%.年齡與不孕的關(guān)系： 年齡 不孕發(fā)生率15-24 4%25-

2、34 13%35-44 30% 45 87%.30歲以后活產(chǎn)率每年遞減3.5%35歲 1/3不孕40歲 1/2不孕40歲的助孕術(shù)分娩率只需年輕人的1/3-1/2.年齡與流產(chǎn)率的關(guān)系：年齡歲 流產(chǎn)率%40 26%.生育力下降的緣由在于卵巢根據(jù)：贈卵來自20-24歲 流產(chǎn)率為14%贈卵來自35歲 流產(chǎn)率為44.5%.卵巢老化的緣由：絕經(jīng)前10-15年，卵泡喪失加速卵泡質(zhì)量下降：卵母細(xì)胞染色體異常，線粒體DNA老化。顆粒細(xì)胞端粒酶活性降低。.女性生育力下降的表現(xiàn)：1 卵泡期變短，黃體期變短，黃體功能不全。2 誘發(fā)排卵藥物敏感性下降， 受孕率和著床率下降，流產(chǎn)率升高。3 FSH上升，LH、E2正常，抑

3、制素程度下降。.女性不孕的緣由輸卵管要素 40%排卵妨礙 40%不明緣由 10%不常見要素子宮和宮頸要素、免疫要素 10%.輸卵管要素 1炎癥 化膿性炎癥人流、刮宮術(shù)后)淋菌性 結(jié)核性 沙眼衣原體支原體2 內(nèi)膜異位癥3 輸卵管發(fā)育異常.排卵妨礙卵巢外要素：FSH正常PCOS、閉經(jīng)溢乳、下丘腦垂體功能低下、LUFS、LPD 卵巢內(nèi)要素：FSH升高，E2下降卵巢早衰、早期卵巢早衰、先天性卵巢發(fā)育不良.不常見要素子宮畸形宮要素免疫要素ASA陽性.不孕的相關(guān)檢查1.BBT、診刮、超聲2D3：FSH，LH，PRL，E2，T3D22：P4卵巢貯備實驗5子宮輸卵管碘油造影HSG6宮腔鏡7腹腔鏡8抗精抗體9性

4、交后實驗 .BBT的評價 1.體溫上升在LH峰后2日，p4ng/ml2.少數(shù)有排卵者BBT單相 3.BBT估計排卵日與LH峰和宮頸粘液不一致.卵巢貯備實驗ORT 1 月經(jīng)第3天FSH程度、FSH/LH、E2 2 克羅米酚刺激實驗 3 卵巢體積 4 竇卵泡數(shù) 5 抑制素程度.HSG的評價 1 的輸卵管損傷無PID史 2 輸卵管近端梗 3 HSG有治療作用 1年妊娠率 油劑41.3%，水劑27.3% .性交后實驗的評價 1. 粘液中無精子、死精子、1 20個活精子的妊娠率無差別 2. 有生育力者20%粘液中無精3 . 6/8性交后實驗陰性者 陶氏 腔內(nèi)有精4. IUI可治療.不孕癥的治療 1 藥物

5、治療：誘發(fā)排卵，內(nèi)異 癥治療 2 手術(shù)治療：輸卵管整形，內(nèi) 異癥治療，輸卵管插管再通術(shù) 宮腔鏡或放射介導(dǎo) 3. 輔助生育技術(shù) .輔助生育技術(shù)-ART 1宮腔內(nèi)人工授精I(xiàn)UIintrauterine insemination 2體外受精與胚胎移植IVFET (in vitro fertilization and embryo transfer)1978年全球首例IVFET嬰兒在英國出生 Edward醫(yī)生 1988 年中國首例IVFET嬰兒出生 張麗珠醫(yī)生 .第一代 IVFET體外受精與胚胎移植 GIFT配子輸卵管內(nèi)移植 ZIFT合子輸卵管內(nèi)移植 TET胚胎輸卵管內(nèi)移植第二代 ICSI 卵漿內(nèi)單精

6、子注射 intracytoplasmic sperm injection第三代 PGD 種植前診斷preimplantation genetic diagnosis .常規(guī)IVFET技術(shù) 一超排卵1自然排卵的調(diào)理 人類約40萬個初級卵母細(xì)胞進(jìn)入青春期，只需1%約400個發(fā)育至排卵，其他在發(fā)育過程閉鎖。卵泡的募集Recruitment卵泡的選擇Selection卵泡優(yōu)勢化Dominance 優(yōu)勢卵泡產(chǎn)生的自分泌/旁分泌因子可以抑制其它非選擇卵泡。 .2超排卵實際根底 經(jīng)過人為干涉，防止過多卵母細(xì)胞閉鎖，使多個卵母細(xì)胞共同發(fā)育成熟，不構(gòu)成優(yōu)勢卵泡。超排卵藥物 Clomiphene 50100mg

7、po HMG/r-HMG 75150iu im FSH/FSH HP/r-FSH 75150iu im HCG 5000-100000iu im GnRH-a 長效皮下注射 短效 噴鼻 .超排卵藥物組合 Clomiphene+HCG Clomiphene+HMG/FSH+HCG HMG+HCG FSH+HCG GnRH-a+HMG/FSH+HCG .超排卵方案 1長方案 GnRH-aD21GnD5HCG 2短方案 GnRH-a(D2)Gn(D2)HCG3 超短方案 GnRH-a(D2數(shù)日)Gn(D2)HCG . 二卵泡監(jiān)測，HCG注射日，取卵 1陰道B超監(jiān)測 D21 卵囊15mm 穿刺 D7

8、q3d 卵泡10mm q.0.d 卵泡14mm q.d 當(dāng)1個卵泡16mm 2個卵泡15mm 當(dāng)日9pm.HCG 10000iu im 3卵泡14mm 36h后取卵 .12尿LH峰卵泡14mm時開場8-12h測一次， 出現(xiàn)LH峰 注射HCG 10000iu im 24h后取卵 . 三體外受精與培育 1卵母細(xì)胞體外培育46h 2精子處置：上游法，percoll法, Isolate法 3培育皿上微滴受精23個卵子加5000條活精子 4受精卵培育與察看發(fā)育階段 距受精時間h受精卵 1620兩細(xì)胞 2426四細(xì)胞 4448六八細(xì)胞 6472桑椹胚 95100囊胚 105120破殼 125 . 四胚胎移

9、植與黃體支持胚胎移植168細(xì)胞期移植2囊胚移植黃體支持 1 D0，D3，D6 HCG 2000iu im 2 黃體酮 20mg im q.d 黃體酮栓 100mg q.d3 HCG+黃體酮 .五超排卵的異常反響1OHSS：卵巢過度刺激綜合征 (0.4%5%) 由于血管通透性增高，循環(huán)系統(tǒng)液體外移，引起體腔積液，呵斥惡心，腹脹痛，尿少，氮質(zhì)血癥，血栓構(gòu)成。輕度 惡心，稍腹脹，卵巢5cm中度 惡心，腹脹，腹水10cm重度 腹脹痛，胸腹水，少尿等，卵巢12cm .OHSS治療輕中度門診察看，停用HCG支持。重度住院： 1.測BP，腹圍，24h出入量，血電解質(zhì)， 肝腎功能。 2.補充膠體，血蛋白，必要

10、時利尿， 可以 給消炎痛，抗凝藥物，強的松龍。3. 停用HCG。4. 必要時穿剌卵泡。 5. 無法糾正者要人工流產(chǎn)。 .2 卵巢反響不良：Gn3支/d HCG日卵泡14mm的3個3 多胎妊娠4 早孕時運用GnRH-a5 卵巢腫瘤與乳腺腫瘤發(fā)生 .六配子及胚胎冷凍保管1胚胎冷凍 程序降溫慢速冷凍 快速冷凍 快速復(fù)溫 受精后2天可保管2卵子冷凍 目前仍待處理技術(shù)問題3囊胚冷凍 4精子冷凍 七選擇性減胎術(shù)妊娠810周進(jìn)展，經(jīng)腹或陰道 115%KCL胎心內(nèi)注射 2. 胎心刺殺術(shù) .八贈卵，贈胚與代母技術(shù)供體 受體 GnRH-a降調(diào)超排卵 HRT取卵 補佳樂28mg/d 黃體酮50100mg/d 取卵日

11、起體外受精 胚胎 子宮內(nèi)胚胎種植 妊娠1012W停用HRT .ICSI卵漿內(nèi)單精子注射 1992年比利時勝利第一例，1996年中國勝利順應(yīng)于：嚴(yán)重少精癥：一次射精200萬/ml 少弱畸精癥：一次射精200萬/ml, 2級活力25%， 畸形精子85% IVFET失敗者 輸卵管阻塞或先天缺如隱患：能夠?qū)⑦z傳缺陷至子代 .PGD種植前診斷90年代中后期研討較多，對比48cells胚胎行透明帶鉆孔，汲取12個卵裂球進(jìn)展分子生物學(xué)研討。 PCR法：檢測X性連鎖遺傳病，單基因遺傳病FISH法：檢測非整倍體等染色體數(shù)目與構(gòu)造異常 .輔助孵出AH機械法，化學(xué)法，激光法 .IVFET技術(shù)新挑戰(zhàn) 1培育系統(tǒng)的改良

12、 a.共培育：與體細(xì)胞如輸卵管上皮共培育 b.序貫培育 c.卵母細(xì)胞體外培育 2輔助孵出AH： 機械法，化學(xué)法，激光法 3卵子冷凍 4卵漿補充： 可提高40歲以上的婦女IVFET的勝利率 5. 核移植 .克隆助孕技術(shù)clone：生物體經(jīng)過無性繁衍構(gòu)成的基因型完全一樣的子代。第一代 胚胎細(xì)胞核轉(zhuǎn)移第二代 體細(xì)胞核轉(zhuǎn)移 供核胚胎細(xì)胞 供質(zhì) 供核體細(xì)胞 卵母細(xì)胞 移核卵 重構(gòu)卵 寄母 子代出生 . 2000年FIGO資料小結(jié)一、超排卵方法二、卵母細(xì)胞體外培育：共培育及序貫培育三、輔助孵育技術(shù)四、胚胎著床的相關(guān)要素、移植時間討論五、卵子及胚胎的冷凍保管六、IVF-ET失敗，ICSI失敗七、PGD.一、

13、超排卵方法.1、印度 clomiphene 100mg D3-D7 + FSH 75U D3 與 clomiphene 100mg D3-D7相比 排卵率相當(dāng)，但C.C+FSH單劑的臨床妊娠率 高，流產(chǎn)率低P0.05。. 排卵率 妊娠率 足月分娩C.C組 65.8% 6.6% 5.8%C.C+FSH單劑組 64.2% 19.5% 18.9%.2、印度 卵泡期加用印度草藥M2 Tone及Aspirin 可提高妊娠率。.3、西班牙 腹腔鏡下卵巢激光打孔，對C.C抵抗者， 可有效地誘發(fā)排卵。 14例pcos對C.C抵抗耐藥 腹腔鏡下激光打孔 LH/FSH 下降 (2月后) 1年后LH/FSH恢復(fù)原程

14、度 術(shù)后妊娠率達(dá)57%.4.(希臘) 歐加農(nóng)的 FSH 50u/支 與雪蘭諾的Gonal-F 75u 的促排卵結(jié)局一樣。5.(伊朗) Aspirin 75mg/d D1開場 prednisonone 10mg/d 可提高著床率.6.(香港) 在COH中,長方案GnRH-a 1.8mg與3.6mg效果一樣。7.(西班牙) 反復(fù)運用超排,不影響卵泡的募集, 也不能引起卵巢對Gn的抵抗。.8.英國黃體支持可減少流產(chǎn)率,提高活產(chǎn)率。 黃體支持 流產(chǎn)率 活產(chǎn)率 低體重兒自然受孕 32% 26% 56% 19% C.C組 56% 12% 67% 39%C.C+HMG組 62% 14% 67.6% 37%.

15、9.西班牙 供卵者多周期COH取卵結(jié)果Cycle n. Age Days Total iu Retrieved stimulated FSH+HMG oocytes 1 286 25 9.5 1707 16.8 2 286 25 9.8 1881 17.4 3 169 26 9.5 1937 18.1 4 80 26 9.6 1999 17.9 5 47 26 9.8 2109 18.9 6 25 26 10.0 2258 20.6 7 10 28 10.0 1822 25.1 8 6 29 10.0 2212 19.3 9 3 30 10.0 2475 21.7.結(jié)論： COH使卵巢池中本來

16、要走向閉鎖的卵母細(xì)胞得以挽救，COH的反復(fù)運用不會影響卵巢中卵泡的儲存數(shù)，也不會造成個體對Gn的抵抗。.10.巴基斯坦 嚴(yán)重精子異常或阻塞性無精癥者經(jīng)過PESA或TESA取精進(jìn)展ICSI，使女方獲得妊娠，是治療男性不育的艱苦進(jìn)展。 女方年齡歲 例數(shù) 妊娠率組1 35歲. 2.延續(xù)3次種植失敗者。 3.冷凍胚胎.1.日本 二種輔助卵孕化技術(shù)比較: 妊娠率 機械法MAH 25.4% 激光法LAH 35.15% 對照組 36.9% LAH與MAH效果一樣,但LAH簡單，快捷，費用低。.2.(英) 不同LAH對妊娠率的影響：322例年齡37歲,二次IVF-ET失敗,作LAH,結(jié)果:1/4LAH妊娠率高

17、于完全LAH及部分LAH者。.3.臺灣ICSI后電激活卵母細(xì)胞，可提高受精率及妊娠率 年齡 受精率 妊娠率未行電激活 32.4 51.5% 0電激活 32.4 69.0% 37.5%結(jié)論：單次電泳沖促進(jìn)Ca+ 內(nèi)流，激活卵母細(xì)胞，可用于ICSI中受精率及種植率低的病例。.四.胚胎培育的影響要素,種植時間討論.1.(英) 種植失敗與LIF基因，IL-|有關(guān),而LIF基因的 表達(dá)受hox基因調(diào)控,察看到內(nèi)異征者有hox基 因表達(dá),而內(nèi)異征常發(fā)生著床失敗. 2.(美) 子宮內(nèi)膜受雌孕激素作用產(chǎn)生的旁分泌細(xì)胞因 子及生長因子參與著床過程,如:LIF，CSF，IL-I 及TGF-等,是一種免疫反響參與的過程。.3.(日本) 比較D3及D5移植結(jié)局： 64例IVF/ICSI, D3用HTF培育基 D5用囊胚培育基 妊娠率 結(jié)果: D3 18.4% D5 14.8% 結(jié)論: D3作ET結(jié)局好。.五.卵子及胚胎的冷凍保管.1.(澳) 胚胎冷凍 囊胚冷凍 卵巢冷凍 卵母細(xì)胞冷凍 技術(shù)不完善 快速冷凍玻璃化法已用于 保管小鼠的卵母細(xì)胞.六.IVF-ET/I