1、工傷醫(yī)療（康復）待遇申領明細表（表5-4-1）單位代碼：單位名稱（章）單位：元主管領導：填表人：年 月 日姓名性別年齡身份證號社會保障號工傷時間工傷認定書文號就診醫(yī)院工傷部位轉診醫(yī)院診斷結果待 遇 項 目1、工傷醫(yī)療費 （康復費）治療時間：從年 月日至年 月日共天住院費手術費護理費藥品費輸血費其它檢查費化驗費合計金額治療費放射費單據(jù)張數(shù)2、交通費交通工具單據(jù)張數(shù)3、食宿費住宿天數(shù)單據(jù)張數(shù)4、勞動能力鑒定費鑒定次數(shù)5、住院伙食補助費住院天數(shù)6、市內(nèi)交通補貼住院天數(shù)7、輔助器具費項 目單據(jù)張數(shù)工 傷 保 險 經(jīng) 辦 機 構見經(jīng)審核，以上第1項醫(yī)療費（康復費）發(fā)生元，審核扣款元，支付元。以上第2項交

2、通費發(fā)生元，審核扣款元，支付元。以上第3項住宿費發(fā)生元。審核扣款元，支付元。以上第7項輔助器具費發(fā)生元，審核扣款元，支付元。以上第7項輔助器具費發(fā)生元，審核扣款元，支付元。以上第4項勞動能力鑒定費支付元。以上第5項住院伙食補助費支付元。以上第6項市內(nèi)交通補貼支付元。合計支付元金額（大寫）萬仟佰拾元角負責人：經(jīng)辦人：年月日說明：1、本表一式兩份，單位、工傷經(jīng)辦機構各存一份。2、申報工傷醫(yī)療費（康復費）及住院伙食補助費需提供工傷認定證件；診斷證明；出院證；醫(yī)療費報銷 單據(jù)及費用清單及處方（要按日期先后順序粘貼整齊）；住院病歷；工傷保險經(jīng)辦機構的有關原始批件。3、申報勞動能力鑒定費需提供勞動能力鑒定

3、費原始發(fā)票及勞動能力鑒定結論。4、申報交通費、住宿費需提供交通住宿費原始發(fā)票并要粘貼整齊。一式兩聯(lián)經(jīng)辦機構留存用人單位留存供養(yǎng)親屬撫恤金核定表（表5-9）年 月單位代碼：單位名稱：工亡職工公民身 份證號碼社會 保障號工亡職工姓 名工亡職工 性另U工亡時間本人工資序號供養(yǎng)親屬 姓名性別公民身份證號碼孤寡老人 或孤兒年齡與工亡職工 關系支付 比例支付 金額甲12345678合計人數(shù)人-金額支付金額合計 （大寫）經(jīng)辦機構意見審核人：復核人：經(jīng)辦機構（章）年月 日一式兩聯(lián)經(jīng)辦機構留存用人單位留存供養(yǎng)親屬留存。一次性工亡、喪葬補助金核定表（表5-8）年 月單位代碼：單位名稱：公民身份證號 碼社 會M Q

4、保障號姓名性別年齡工傷（亡）時間停工留薪期 截止時間一至四級工傷 人員死亡時間上年度職工月平均工資上年度全國城鎮(zhèn)居民 人均可支配收入工亡職工一次性待遇一次性工亡補助金喪葬補助金經(jīng)辦機構意見審核人：復核人：經(jīng)辦機構（章）年 月日一式兩聯(lián)經(jīng)辦機構留存用人單位留存工傷保險傷殘及工亡待遇申領明細表（表5-4-2）單位名稱（章）：單位編碼：姓名性別身份證號醫(yī)保號類別工傷時間鑒定時間傷殘等級護理等級死亡時間火化時間上年度職工 月平均工資全國城鎮(zhèn)居民 人均可支配收入本人工資工傷保險傷殘待遇1、傷殘津貼2、護理費3、一次性傷殘補助金4、一次性工傷醫(yī)療補助金（解除或終止勞動關系）工 傷 保 險 工 亡 待 遇5

5、、一次性工亡補助金計元6、喪葬補助金X計元7、供養(yǎng)親屬撫恤金總計元供養(yǎng)親屬撫恤金義計元供養(yǎng)親屬撫恤金X%計元供養(yǎng)親屬撫恤金義計元供養(yǎng)親屬撫恤金X%計元供養(yǎng)親屬撫恤金X%計元工 傷 保 險 經(jīng) 辦 機 構見以上第1項合計元，為年月傷殘津貼以上第2項合計元，為年月護理費以上第 項合計元，于年月一次性支付第4項一次性支付后，終止工傷保險關系以上第7項合計元，于年月起按月支付供養(yǎng)親屬撫恤金合計支付元金額（大寫）萬仟佰拾元角分負責人：經(jīng)辦人：年 月 日主管領導：填表人：年 月 日說明：1、本表一式兩份（縣區(qū)工傷保險經(jīng)辦機構一式三份），單位、工傷保險經(jīng)辦機構各存一份；2、需提供工傷認定通知書、勞動能力鑒定

6、結論等證明材.料；3、本人工資：受傷前12個月平均月繳費工資；4、類別：在職、退休。一式兩聯(lián)經(jīng)辦機構留存用人單位留存輔助器具配置費用核定表（表5-6）公民身份證 號碼社會 保障號姓名性別年齡傷殘部位配置輔助器具工程 （規(guī)格、型號）使用年限配置限額標準配置時間配置金額配置機構實際支付金額大寫辦構見 經(jīng)機意審核人：復核人：經(jīng)辦機構（章）年 月 日單位：元單位代碼：單位名稱：（章）一式兩聯(lián)經(jīng)辦機構留存用人單位留存工傷職工登記表（表5-2）年 月 日傷工本況 工職基情公民身份 證號碼會號障 社保姓名性別年齡戶籍類型工種勞動關系類型聯(lián)系 工傷 情況工傷時間工亡時間申請工傷 認比時尚傷害部位職業(yè)病分類職業(yè)

7、病病種工傷認定依據(jù)工傷類別工傷認定機構工傷認定 時間工傷認定書 編號停工留薪期限起始 時間終止 時間就醫(yī) 情況就醫(yī)類別急救醫(yī)院門診醫(yī)院住院醫(yī)院科別床位號保費況 參繳情參保情況繳費情況經(jīng)辦機構（章）經(jīng)辦機構審核人: 經(jīng)辦機構復核人:用人單位制表人：用人單位法定代表人:單位代碼：單位名稱：（章）一式兩聯(lián)經(jīng)辦機構留存用人單位留存工傷事故備案表（表57）年 月 日事故發(fā)生時間事故發(fā)生地點死亡人數(shù)受傷人數(shù)急救醫(yī)院急救科室轉診醫(yī)院治療科室住院號事故經(jīng)過：傷亡職工基本情況公民身份證號碼社會保障號姓名性別年齡工種傷亡情況受傷部位單位代碼：單位名稱：（章）用人單位制表人：用人單位法定代表人：一式兩聯(lián)經(jīng)辦機構留存

8、用人單位留存經(jīng)辦機構審核人: 經(jīng)辦機構復核人:經(jīng)辦機構（章）工傷職工舊傷復發(fā)治療申請表（表4-2）單位名稱：姓名性別年齡公民身份 證號碼社會保 障號聯(lián)系人 地址工傷時間工傷認定 時間工傷認定 編號首診時間傷害部位 及程度醫(yī)療終結 時間協(xié)議醫(yī)療 機構意見 （詳細填 寫病史、診 斷依據(jù)）1、診斷：2、治療意見（簡述治療意見并提出需門診或住院治療）：醫(yī)保辦（章）主治醫(yī)師：科主任：年月 日用人單位 意見用人單位（章）經(jīng)辦人：年月 日勞動能力 鑒定委員 會意見勞動能力鑒定委員會（章）經(jīng)辦人：年月 日經(jīng)辦機構 意 見該工傷職工工傷醫(yī)療診斷結論為,同意按工傷部位對癥治療天。經(jīng)辦機構（章）經(jīng)辦人：年月 日一式

9、兩聯(lián)經(jīng)辦機構留存用人單位留存附件：2票據(jù)粘貼單票據(jù)粘貼處單 位姓 名單位所在地就醫(yī)城市工程票據(jù)張數(shù)票據(jù)金額實付金額合計票據(jù)粘貼單票據(jù)粘貼處單 位姓 名單位所在地就醫(yī)城市工程票據(jù)張數(shù)票據(jù)金額實付金額合計工傷職工配置（更換）輔助器具申請表（表45）單位名稱一式兩聯(lián)經(jīng)辦機構留存用人單位留存姓名公民身份證號碼社會保 障號性別年 齡工傷時間傷殘部位聯(lián)系 配置輔助器具工程使用年限配置機構名稱上次配置時間工傷職工申請申請配置工程：本人簽字：年月日用人單位意見用人單位（章）經(jīng)辦人：年月日勞動能力鑒定委員會意見勞動能力鑒定委員會（章） 經(jīng)辦人：年 月 日經(jīng)辦機構意見同意按照河南省工傷職工輔助器具配置工程及費用限額標準的規(guī)定，配置,費用限額為（大寫），使用年限為年。經(jīng)辦機構（章）經(jīng)辦人：年月口工傷職工異地居住就醫(yī)申請表（表4-1）單位名稱：姓名性別年齡公民身份 證號碼社會保 障號聯(lián)系人聯(lián)系 工傷時間工傷認定時間工傷認定編號傷殘部位診