1、從2014 GINA指南(zhnn)看ICS地位的提升中國(zhn u)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 2014-09-26 專家(zhunji)：上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院 李云珠 教授早在1993年,美國國立心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織合作起草了全球哮喘管理和預(yù)防策略的報(bào)告,同時(shí)推行全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)，旨在以科學(xué)的臨床證據(jù)指導(dǎo)哮喘防治，并從2001年起逐年更新，為廣大臨床醫(yī)生提供了權(quán)威性的哮喘防治指導(dǎo)，使世界范圍內(nèi)的哮喘患者得到獲益。日前， HYPERLINK /guideline/6360 t _blank 2014年版GINA指南（GINA2014）發(fā)布，其中采用了大量總結(jié)性表格和流程圖對各年齡段

2、哮喘患者的管理給出了推薦意見。GINA2014將哮喘進(jìn)行分階段管理，患者可通過升、降階梯的方式調(diào)整治療方案。如患者經(jīng)過至少23個(gè)月的治療后，癥狀控制不佳，可考慮進(jìn)行升階梯治療；而如果患者癥狀控制情況良好并保持3個(gè)月以上、肺功能達(dá)到穩(wěn)定，可考慮進(jìn)行降階梯治療。值得關(guān)注的是，GINA2014根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將每一階段的治療藥物明確分為首選及可選，給臨床實(shí)踐提供了更為簡潔明了的指導(dǎo)性意見。將中西方呼吸領(lǐng)域?qū)＜覍INA2014的解讀與廣大讀者分享。GINA2014更新點(diǎn)解讀成人、青少年及611歲兒童哮喘階梯療法（表1）在此部分哮喘患者第一階段治療中，按需使用短效受體激動劑（SABA）為首選推薦。GI

3、NA2014同時(shí)指出，偶發(fā)或最近發(fā)生哮喘癥狀的患者也被發(fā)現(xiàn)伴有慢性氣道炎癥，但吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）用于這部分人群的臨床研究缺乏，因此，低劑量ICS在第一階段治療中被列為可選藥物。此外，GINA2014指出，雖然長效受體激動劑（LABA）能夠緩解成人及兒童哮喘患者癥狀，但不規(guī)律性或經(jīng)常性的單獨(dú)使用LABA會增加(zngji)患者病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級：A）。在第二階段治療中，規(guī)律性使用低劑量ICS聯(lián)合按需使用SABA為首選推薦。同時(shí)，白三烯受體拮抗劑（LTRA）由于療效弱于ICS（證據(jù)等級(dngj)：A），被列為可選藥物。低劑量茶堿對于611歲兒童不推薦使用，這是由于茶堿的治療劑量與中

4、毒劑量接近，臨床使用需要非常謹(jǐn)慎。第三階段治療的首選推薦是低劑量ICS和LABA聯(lián)合使用，同時(shí)按需使用SABA或能快速起效的LABA福莫特羅，但建議與ICS聯(lián)合使用。然而，有薈萃分析結(jié)果顯示，對于持續(xù)性哮喘(xiochun)兒童，低劑量ICS加用LABA并不能降低因病情惡化需要系統(tǒng)性激素治療如口服激素治療的患者比例，因此GINA2014著重強(qiáng)調(diào)，對于611歲兒童，中劑量ICS亦為首選治療推薦。在第四階段治療中，用于成人及青少年哮喘患者維持及緩解治療的首選推薦是中/高劑量ICS聯(lián)合LABA，同時(shí)按需使用低劑量ICS聯(lián)合福莫特羅或SABA。可選治療方案為高劑量ICS聯(lián)合LTRA。GINA2014還

5、指出，當(dāng)使用中或高劑量布地奈德時(shí)，每日4次的給藥方案可能會改善療效（證據(jù)等級：B）。在第五階段治療中，患者應(yīng)進(jìn)行一些特殊檢查，并考慮接受附加治療。5歲及以下(yxi)兒童哮喘階梯療法（表2）按需使用SABA同樣是5歲及以下兒童第一階段治療首選(shu xun)推薦。但對間斷病毒誘發(fā)的喘息且喘息間期無癥狀的患兒，或吸入SABA效果欠佳的患兒，可考慮間歇使用ICS。第二階段治療首選低劑量ICS，同時(shí)按需使用SABA，如使用低劑量ICS初始治療3個(gè)月時(shí)癥狀控制不佳或出現(xiàn)病情惡化，應(yīng)從疾病、吸入技術(shù)及治療依從性等多方面進(jìn)行重新評估后再考慮進(jìn)行升階梯治療。GINA2014引用的多項(xiàng)研究證實(shí)，與安慰劑或白

6、三烯拮抗劑孟魯斯特相比，吸入布地奈德在改善哮喘癥狀等方面具有治療優(yōu)勢，這些臨床研究結(jié)果夯實(shí)了ICS在5歲及以下哮喘兒童中的治療地位，此外(cwi)，鑒于充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，GINA2014將布地奈德低劑量限定為500g。在2012年版GINA指南中，ICS與LTRA均被列為可選藥物，地位相當(dāng)，GINA2014對此做出了重要修訂，ICS被定義為首選治療藥物，而LTRA則被列為5歲及以下哮喘兒童第二階段治療的次選藥物，支持這一修訂的臨床證據(jù)顯示，對于由病毒誘導(dǎo)哮喘復(fù)發(fā)的幼兒，雖然LTRA能夠在一定程度上減少持續(xù)性哮喘和復(fù)發(fā)型病毒性喘息的某些癥狀，但并不能降低住院率、減少口服潑尼松治療療程或無癥

7、狀天數(shù)（證據(jù)等級：A）。因此，對于頻繁發(fā)生病毒誘發(fā)喘息或間歇出現(xiàn)哮喘癥狀的學(xué)齡前兒童，GINA推薦：可考慮按需或間歇性使用ICS。在第三階段治療中，也就是低劑量ICS控制不良的患者，首選方案為雙倍低劑量ICS治療；其次考慮使用低劑量ICS聯(lián)合LTRA。如雙倍低劑量ICS仍然不能使患者的哮喘癥狀得到良好的控制，則應(yīng)尋求專家意見并進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。兒童哮喘的分級(fn j)治療近期，利天主教大學(xué)卡斯特羅（Castro）教授到中國(zhn u)開展了學(xué)術(shù)交流，筆者將Castro教授的精彩演講做一總結(jié)與摘選，以飧讀者。第二階段治療(zhlio)ICS與安慰劑比較早年的研究證實(shí)，與安慰劑相比，吸入布地奈

8、德混懸液（BIS）qd對持續(xù)性哮喘（包括吸入激素依賴型）嬰幼兒具有較好的有效性和安全性。Castro教授在2009年發(fā)表的一項(xiàng)納入29項(xiàng)臨床研究的薈萃分析結(jié)果進(jìn)一步顯示，與安慰劑相比，BIS能夠顯著降低5歲以下兒童喘息或哮喘的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)（18.0%對32.1%，P0.00001）。LTRA與安慰劑比較Castro教授近期進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析（結(jié)果尚未發(fā)表）評估了LTRA對16歲病毒性喘息患者的療效。主要評估指標(biāo)包括：需要口服激素治療的患者人數(shù)；因哮喘發(fā)作需要住院的患者人數(shù)；因哮喘發(fā)作需要急診的患者人數(shù)。該項(xiàng)分析結(jié)果顯示，在上述指標(biāo)上，LTRA維持治療、間歇治療與安慰劑之間沒有顯著性差異。ICS與L

9、TRA比較Castro教授在2010年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃共納入18項(xiàng)臨床研究、3757例中度哮喘兒童，分析結(jié)果顯示，與孟魯斯特相比，ICS能夠顯著降低患者需要系統(tǒng)激素治療的風(fēng)險(xiǎn)（P=0.01），并且肺功能及哮喘控制情況更佳。第三階段治療ICS與ICS+孟魯斯特的比較2006年發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究對比了吸入布地奈德400g與吸入布地奈德200g聯(lián)合孟魯斯特對中度持續(xù)性哮喘兒童的療效。研究結(jié)果顯示，布地奈德400g組患者的哮喘發(fā)作比例顯著低于布地奈德200g聯(lián)合孟魯斯特組（P0.01）。高劑量ICS與ICS+LABA比較Castro教授在2012年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析對比了更高劑量ICS與ICS+LA

10、BA對癥狀控制不佳哮喘(xiochun)兒童/青少年的療效。該項(xiàng)分析共納入9項(xiàng)臨床研究、共1641例患者。研究結(jié)果顯示，兩組需要系統(tǒng)性激素治療的患者數(shù)量沒有顯著性差異（P=0.25）。第四階段治療(zhlio)有研究數(shù)據(jù)顯示，對于(duy)618歲的哮喘患者在原有治療方案上增加奧馬珠單抗可較安慰劑有效控制哮喘癥狀。隨著哮喘相關(guān)臨床研究的開展，在哮喘，尤其是兒童哮喘防治方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷累積，哮喘管理的目標(biāo)和治療手段日益清晰。在此背景下，GINA2014對不同年齡段的哮喘管理進(jìn)行了詳細(xì)描述，并給出了明確的治療推薦意見，從中可以看出，ICS在哮喘防治上的地位得到了提升，在各年齡段哮喘患者的大部分治療階段中均為首選推薦，并且隨著ICS相關(guān)臨床研究的進(jìn)展，未來ICS的適用范圍可能會進(jìn)一步擴(kuò)大。GINA2014為我國哮喘規(guī)范化管理及廣大呼吸科醫(yī)生的臨床實(shí)踐提供了權(quán)威性的理論依據(jù)，期待其在臨床的推廣應(yīng)用能夠?yàn)槲覈颊邘慝@益。內(nèi)容總結(jié)（1）從2014 GINA指南看ICS地位的提升中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)