1、Dr.Feng2020年急性胸痛急診診療專家共識（最新課件）2020-11-251一、概述 急性胸痛臨床表現(xiàn)不一，病情變化迅速、危險性差異懸殊、預(yù)后與疼痛程度不完全相關(guān)、救治時間依賴性強。按照急性胸痛救治流程“早期診斷，危險分層，正確分流，科學(xué)救治”指導(dǎo)方針，制定專家共識。 2020-11-252 本共識強調(diào)“戰(zhàn)線前移”，著眼整合區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)，突出社區(qū)醫(yī)療、院前急救到急診科、?？浦委煹捏w系建設(shè)，延伸到患者二級預(yù)防的全程管理；以急性胸痛早期流程優(yōu)化和快速準確鑒別為重點，體現(xiàn)急診特色的動態(tài)評估觀念，加強多學(xué)科協(xié)助共贏。2020-11-253 中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)會聯(lián)合中國醫(yī)療保健國際交流促進會胸痛分

2、會，組織院前急救、急診醫(yī)學(xué)、心血管病學(xué)等相關(guān)學(xué)科專家共同制定了急性胸痛急診診療專家共識。2020-11-2542020-11-255 急性胸痛病因繁多、病情嚴重性差異極大，不僅包括急性冠狀動脈綜合征（ACS）、以急性主動脈夾層（AAD）為主的急性主動脈綜合征（AAS）、以急性肺栓塞（APE）為主的“急性肺動脈綜合征”及張力性氣胸等高危胸痛，也包括穩(wěn)定性冠心病、胃食管反流病、肋間神經(jīng)痛、神經(jīng)官能癥等中低危胸痛。 2020-11-2562020-11-257 如何進行危險分層和病情評估？ 胸痛病因繁多，需立即對胸痛的危險程度作出評估。1.致命性胸痛需要立即進入搶救流程；2.中危胸痛需動態(tài)評估與監(jiān)測

3、；3.低危胸痛需合理分流。2020-11-258二、急性胸痛診療流程圖 2020-11-259 三、急性非創(chuàng)傷性胸痛急診分診策略 胸痛且伴有下列任一情況者，應(yīng)當立即進入監(jiān)護室或搶救室：（1）意識改變；（2）動脈血氧飽和度低（0.1mV；V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段，女性抬高0.15mV，40歲男性抬高0.2mV，40歲男性抬高0.25mV考慮診斷STEMI。2020-11-2524 新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的T波高聳提示為STEMI超極性期。在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。2020-11-2525 心肌損傷標志物是鑒別和診斷患者

4、ACS的重要檢測手段，其中，肌鈣蛋白（cTn）的2種亞型cTnl或cTnT是首選的標志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）對判斷心肌壞死也有較好的特異性。心肌梗死后，cTn需至少在2-4h后由心肌釋放入血，10-24h達到峰值 2020-11-25262020-11-25272020-11-2528 2012年，第3次心肌梗死全球統(tǒng)一定義對心肌梗死進行了詳盡定義及分類 1型 由冠狀動脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成，從而導(dǎo)致自發(fā)性心肌梗死2型 繼發(fā)于心肌氧供需失衡（如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼衰、高血壓或低血壓）導(dǎo)致缺血的心肌梗死3型 疑似為心肌缺血導(dǎo)致的心源性猝死，或懷疑為新發(fā)生的EC

5、G缺血變化或新發(fā)LBBB致心源性死亡。4a型 PCI相關(guān)的心肌梗死，包括球囊擴張和支架植入過程4b型 支架血栓相關(guān)的心肌梗死5型 CABG相關(guān)的心肌梗死2020-11-2529 危險分層對于ACS患者的預(yù)后判斷和治療策略選擇具有重要價值。STEMI患者具備如下危險因素：高齡、女性、收縮壓100mmHg、心率100次/min、肺部啰音、Killip分級-級，心房顫動、前壁心肌梗死、cTn顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等預(yù)示死亡風險增高。NSTE-ACS的危險分層涉及較多因素。2020-11-2530 所有ACS的患者，均可采用GRACE積分系統(tǒng)，對其在院內(nèi)及院外的死亡風險進行評價 2020-1

6、1-2531GRACE積分系統(tǒng)2020-11-25322020-11-2533主動脈夾層 主動脈夾層是由于主動脈內(nèi)膜撕裂，血液進入血管壁內(nèi)，造成主動脈剝離或破裂。2020-11-25342020-11-25351955年4月18日，愛因斯坦因主動脈瘤破裂逝世于美國普林斯頓。1986 美國排球運動員海曼在參加比賽時猝死，尸檢證實為馬凡氏綜合征并胸主動脈瘤破裂。2001 我國排球運動員朱剛不幸猝死于訓(xùn)練場，罪魁禍首正是主動脈夾層破裂。2020-11-2536危險因素：約有半數(shù)的主動脈夾層由高血壓引起，尤其是急進型及惡性高血壓，或者長期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。2020-11-2537患者常

7、以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，部位與夾層的起源部位密切相關(guān)； 伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。 2020-11-2538對于未明確診斷而具有危險因素的胸痛患者，采用主動脈夾層篩查量表進行初步篩查，結(jié)果為中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診。2020-11-25392020-11-2540 臨床中主動脈夾層的分型方法較多，用的為DeBakey分型與Standford分型。 2020-11-2541DeBakey分 型DeBakey 型夾層起自升主動脈 ,累及主動脈弓或以遠型夾層僅累及升主動脈 型夾層起自降主動脈 ,并向遠端擴展 ,罕有逆行累及主動脈弓 IIIa 夾層僅限于膈

8、上降主動脈 IIIb 擴展僅限于膈下腹主動脈2020-11-2542Stanford分 型Stanford和型 型 不論起源，所有累及升主動脈的夾層為型 型 未累及升主動脈的夾層為型2020-11-2543主動脈CT血管成像是首選的影像學(xué)檢查。經(jīng)胸壁和（或）食道超聲心動圖可輔助診斷部分累及主動脈根部的患者。部分主動脈夾層患者的胸片可見縱隔增寬。由于無創(chuàng)診斷技術(shù)良好的敏感性，臨床已經(jīng)較少行主動脈造影術(shù)。2020-11-25442020-11-25452020-11-2546急性肺栓塞肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。 2020-11-2547肺血栓栓塞癥為最常見類型，通常肺栓

9、塞所指的即為肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來源。 包括原發(fā)和獲得性兩大類危險因素 。2020-11-25482020-11-25492020-11-2550呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀，見于80%的肺栓塞患者。嚴重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關(guān)；暈厥或意識喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。2020-11-2551多數(shù)急性肺栓塞患者：1.血氣分析Pa0280mmHg伴PaC02下降。2.血漿D-二聚體500ugL，可以基本除外急性肺栓塞。3.cTn、B型利鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）對于急性肺栓塞并無診斷

10、價值，但可用于危險分層及判斷預(yù)后。2020-11-2552患者可有異常心電圖表現(xiàn)，包括V1-V4導(dǎo)聯(lián)及、aVF導(dǎo)聯(lián)的T波改變及ST段異常；部分患者可有S I Q T 征（導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置 。2020-11-2553 對尚未明確診斷的胸痛患者可采用急性肺栓塞篩查量表完成初步篩查，結(jié)果為中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診急性肺栓塞。2020-11-25542020-11-2555 多排螺旋CT肺血管成像對于段以上的肺栓塞具備確診價值，推薦作為臨床首選的影像學(xué)檢查。多數(shù)患者胸片缺乏特異性診斷價值。超聲心動圖對提示診斷、鑒別診斷及危險分層與預(yù)后判斷均有重要價值。2020

11、-11-2556肺動脈造影術(shù)是診斷的“金標準”，但不作為首選，僅在CT檢查難以確診或排除診斷時，或者患者同時需要血液動力學(xué)監(jiān)測時應(yīng)用。 2020-11-25572020-11-2558張力性氣胸 所有考慮張力性氣胸的患者，均應(yīng)當立即進入胸痛診間或搶救室，待確診后應(yīng)立即施行胸腔穿刺術(shù)（穿刺位置常為患側(cè)鎖骨中線第2肋間，可使用粗針頭穿刺排氣），予緊急排氣、減壓。2020-11-2559張力性氣胸 穿刺減壓同時需進行床旁X線或胸部CT檢查；若條件允許，亦可先行胸腔閉式引流術(shù)，再行相關(guān)檢查。若醫(yī)療機構(gòu)不具備胸腔閉式引流術(shù)條件，應(yīng)當對張力性氣胸患者實施緊急胸腔穿刺減壓后轉(zhuǎn)診。2020-11-2560其他

12、非致命性胸痛急診就診的胸痛患者中大部分為非致命性胸痛，包括各種心原性胸痛和非心原性胸痛。同時，伴隨著社會發(fā)展，生活節(jié)奏加快，普通群眾對健康的需求意識增強，也導(dǎo)致心理精神原性胸痛的發(fā)生比率顯著升高，需要臨床醫(yī)生注意鑒別診斷。2020-11-2561由于本組疾病涉及多個系統(tǒng)，各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤、組織壞死及物理與化學(xué)因子均可刺激胸部感覺纖維產(chǎn)生痛覺沖動。患者胸痛表現(xiàn)多樣化，包括其胸痛部位可多變不固定，疼痛性質(zhì)無特異性，持續(xù)時間或很短（數(shù)秒），或很長（數(shù)小時或數(shù)日）。2020-11-2562誘發(fā)及加重的因素可能與進食、飲水、呼吸運動、外傷等相關(guān)；或隨體位變換、軀體特定動作而

13、變化。在排查致命性胸痛后，需依據(jù)患者的具體病史及臨床表現(xiàn)特點 ，結(jié)合必要的輔助檢查確診。2020-11-25632020-11-2564其他原因致胸痛原因特點心包炎體位改變和呼吸影響疼痛；可聞及心包摩擦音；ST段抬高，但無對應(yīng)性ST段壓低胸膜炎呼吸時刺痛，呼吸、咳嗽時疼痛明顯；疼痛是最常見癥狀肋軟骨炎壓痛；運動及體位改變可影響疼痛2020-11-2565原因特點帶狀皰疹早期無ECG改變；皮疹；皮疹前有局部感覺過敏早搏心尖部，一過性消化性潰瘍，膽囊炎，胰腺炎消化系統(tǒng)相應(yīng)癥狀體征抑郁胸部持續(xù)沉重感；與活動無關(guān)；ECG正常與酒精相關(guān)急診室的年輕男性患者，酗酒2020-11-2566原因特點過度換氣綜

14、合癥呼吸困難、肢體麻木、頭暈、CO2分壓下降，氧分壓上升或正常自發(fā)性氣胸呼吸困難、單側(cè)疼痛，與呼吸運動相關(guān)返流性食管炎、食道痙攣燒心樣疼痛、平臥加重，無ECG改變2020-11-2567六、實驗室與無創(chuàng)輔助檢查 面對數(shù)量龐大的胸痛患者，正確及合理選擇必要的實驗室及輔助診斷技術(shù)不僅可迅速完成診斷，也可有效避免醫(yī)療浪費。2020-11-2568（一）實驗室檢查1心肌損傷標志物：傳統(tǒng)心肌損傷標志物包括cTn、CK-MB、肌紅蛋白等一系列反映心肌細胞壞死的生物分子。近年來，多種新型生物標志物如缺血修飾蛋白、心型脂肪酸結(jié)合蛋白等也逐漸應(yīng)用于臨床，但是至今為止，cTn由于其良好的敏感性及特異性，獲得廣泛認

15、可，2008年推薦在我國采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義將cTn列為ACS定義與分型的主要標志物。2020-11-2569常用心肌損傷標志物特點2020-11-25702020-11-2571 2.利鈉肽在急性胸痛的鑒別診斷、危險分層和預(yù)后判斷等方面也具有重要作用。BNP和NT-proBNP是目前最重要的心臟功能標志物。 表 BNP及NT-proBNP診斷心力衰竭臨界值（pg/mL） 2020-11-25723.出凝血標志物D-二聚體可作為APE診斷的首選篩查指標，D-二聚體500 g/mL的可疑病例，如無法進行影像學(xué)檢查，應(yīng)動態(tài)檢測D-二聚體水平。D-二聚體檢測還可用于主動脈夾層的篩查和排除，研究發(fā)

16、現(xiàn)以500 g/mL作為臨界值，其檢測敏感度為97，陰性預(yù)測值為96，特異性為56，陽性預(yù)測值為60。2020-11-2573（二）無創(chuàng)輔助檢查1心電圖：所有因胸痛就診的患者均需進行心電圖檢查，首份心電圖應(yīng)在接診患者10min內(nèi)完成。建議醫(yī)院內(nèi)就診的胸痛患者采用標準18導(dǎo)聯(lián)心電圖，院前急救醫(yī)療系統(tǒng)采用標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。2020-11-2574部分急性肺栓塞的患者心電圖可出現(xiàn)SIQT、肺型P波、右束支傳導(dǎo)阻滯等右心負荷過重的表現(xiàn)。2020-11-2575急性心包炎患者具有除aVR及V1導(dǎo)聯(lián)外廣泛ST段弓背向上抬高。2020-11-25762超聲心動圖：超聲心動圖也是一項診斷胸痛患者的重要無

17、創(chuàng)檢查，如果發(fā)現(xiàn)新發(fā)的室壁矛盾運動、主動脈內(nèi)出現(xiàn)游離內(nèi)膜瓣、右心擴張并室間隔左移呈“D”字形等，可有助于急性心肌梗死、主動脈夾層及急性肺栓塞的診斷。對于其他非致命性胸痛，如應(yīng)激性心肌病、心包積液等，超聲心動圖也具有重要的診斷價值。2020-11-25773心臟負荷試驗：心臟負荷試驗包括平板運動試驗、負荷超聲心動圖、負荷心肌核素灌注顯像。2020-11-2578近年來，負荷核磁共振成像也逐漸投入應(yīng)用。各類負荷試驗均有助于協(xié)助排查缺血性胸痛。注意：對于存在血液動力學(xué)障礙、致命性胸痛以及嚴重的主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病等情況禁忌選擇心臟負荷試驗。2020-11-25794胸片：胸片適用于排查呼吸系統(tǒng)原性胸痛患者，可發(fā)現(xiàn)的疾病包括肺炎、縱隔與肺部腫瘤、肺膿腫、氣胸、胸椎與肋骨骨折等。心臟與大血管的輪廓變化有時可提示患者主動脈夾層、心包積液等疾病，但缺乏特異性。2020-11-25805CT：