1、追求優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務從實證醫(yī)學談起楊培銘臺大醫(yī)院北護分院院長7/13/20221盤尼西林過敏休克事件急性腦膜炎病患盤尼西林皮膚試驗呈陰性反應接受盤尼西林注射治療休克不治醫(yī)療糾紛7/13/20222前列腺特異抗原(PSA)篩檢事件53歲男性病患被診斷有前列腺癌控告之前看病之醫(yī)師因為該位醫(yī)師沒有“盡責”，主動為其抽血檢驗PSA，篩檢前列腺癌之有無7/13/20223盤尼西林皮膚試驗實證醫(yī)學分析(I)無過敏病史者有PCN allergy無PCN allergySkin test (+)11011Skin test (-)59951000610051011Sensitivity = 1/6 = 0.17

2、Specificity = 995/1005 = 0.99Positive likelihood ratio = 0.17/(1-0.99) =17Negative likelihood ratio = (1-0.17) / 0.99 = 0.837/13/20224盤尼西林皮膚試驗實證醫(yī)學分析(II)有過敏病史者（測後機率70%）有PCN allergy無PCN allergySkin test (+)502272Skin test (-)127285149100Sensitivity = 50/51 = 0.98Specificity = 27/49 = 0.55Positive like

3、lihood ratio = 0.98/(1-0.55) =2.2Negative likelihood ratio = (1-0.98) / 0.55 = 0.047/13/20225前列腺癌之篩檢 (I)臨床診療指引(Clinical Practice Guideline, CPG)可不可以做為照護標準之依據(jù)？7/13/20226前列腺癌之篩檢 (II)證據(jù)之權(quán)重 (level of evidence)CPG之品質(zhì)CPG之形成過程Ex. 英國官方組織National Institute for Clinical Excellence (NICE)發(fā)展CPG, 再交由National Hea

4、lth Service (NHS)發(fā)送各醫(yī)療機構(gòu)7/13/20227實證醫(yī)學與日常醫(yī)療7/13/20228Evidence-Based Medicine (EBM)Lamivudine的經(jīng)驗Lamivudine 100 mg/d 用於慢性型肝炎患者併有急性發(fā)作者，連續(xù)服用 9 個月，e seroconversion rate 達 60% 以上。故 Lamivudine 較 Interferon 具有較佳的療效。停藥後，約 50% 的病人血中 e 抗體會再變回 e 抗原，GPT 值再度異常上升。Lamivudine 至少須連續(xù)服用一年以上，或 e seroconversion 後再繼續(xù)服用 6

5、個月。7/13/20229實證醫(yī)學之臨床應用實證醫(yī)學之精義二十一世紀的診療模式需要實證醫(yī)學以病人為中心，以其醫(yī)療問題為導向結(jié)合最新的臨床研究結(jié)果及醫(yī)師個人的臨床經(jīng)驗為每位病患執(zhí)行最合理的診斷和治療7/13/202210實證醫(yī)學之臨床應用How to use?病人醫(yī)師人性關(guān)懷實證醫(yī)學治療診斷個人臨床經(jīng)驗7/13/202211Evidence-Based Medicine (EBM)MedicineScience + “Art”“Imperfect” Science7/13/202212Evidence-Based Medicine (EBM)我們的期許13我們希望醫(yī)學是井然有序的，期待我們所做的

6、種種醫(yī)療處置都是有條有理的；然而，醫(yī)學不是如此，它是瞬息萬變的知識體，我們所做所為固然要有科學根據(jù)，但有時也需依賴本能與習慣（經(jīng)驗）。7/13/2022Evidence-Based Medicine (EBM)IT世紀與EBM14肝硬化患者併發(fā)門脈高壓時，應否接受分流手術(shù)治療？讓我來查看看7/13/2022Evidence-Based Medicine (EBM)日常醫(yī)療之模式Problem solvingDatabase DoctorsPatientsEthicsHumanitiesAssessmentLiterature search and critical appraisalForma

7、tion of answerable questionsMedical problems(Subjective & Objective)7/13/202216臺灣醫(yī)療環(huán)境之現(xiàn)況民眾健康醫(yī)界健保局優(yōu)質(zhì)醫(yī)療 Vs. 醫(yī)療費用?7/13/2022實證醫(yī)學之運作7/13/202217實證醫(yī)學之臨床應用實證醫(yī)學之流程發(fā)掘病患的symptoms及signs，初期的檢查結(jié)果產(chǎn)生problem lists沒有現(xiàn)成的處理模式上網(wǎng)查詢最新相關(guān)資訊研讀及消化吸收相關(guān)資訊形成診療方案7/13/202218Evidence-Based Medicine (EBM)肝門脈高壓患者之治療19某位外科醫(yī)師說：根據(jù)我的經(jīng)驗，肝

8、硬化患者合併肝門脈高壓時，接受分流手術(shù)治療（porto-systemic shunting）比沒有接受治療者，發(fā)生食道靜脈曲張出血的機率較少，腹水較易控制，也活得較久。確實如此嗎？7/13/2022實證醫(yī)學之操作形成可回答之問題Patients: 肝硬化合併小型肝癌的患者Intervention: 電燒法 Comparison: 酒精注射Outcomes: 治療效果 併發(fā)癥 患者存活率 住院天數(shù) 實證醫(yī)學之實施確立病患之問題搜尋相關(guān)文獻評讀相關(guān)文獻解決病患之問題檢討整個流程7/13/202221檢索策略和檢索功能自然語言 vs. 控制字彙 (MeSH)MappingExplode & Focu

9、s位置運算元(adj, adv, near)切截 (truncation) 檢索回饋 (search feedback)- 你需要的文獻可能不是原本所使用的檢索詞- Major MeSH 和 Pubmed “related” 功能7/13/202222請選擇適當之主題詞Explode ：延展醫(yī)學標題下面的narrow termFocus ：可查詢到以該醫(yī)學標題為主要概念的文獻23檢索技巧位置運算元ADJ：兩個字以上檢索時，系統(tǒng)將視這些檢索詞必須相鄰，且字與字之間無需一定的順序，但停用字不計算在內(nèi)。NEAR/X：X表示字與字之間可以間隔的字數(shù)，且關(guān)鍵字與關(guān)鍵字之間無須特定的順序。切截Trunca

10、tion字根(STEMMING)：例如 ”renal tubul$”，包括： renal tubules, renal tubular等單複數(shù)$ in OVID Medline * in Pubmed7/13/2022247/13/2022257/13/202226如何找到合宜的文獻所有已發(fā)表與主題相關(guān)的文獻所有已發(fā)表與主題不相關(guān)的文獻你找到的文獻Bingo!aNoiseb你遺漏的文獻MisscReject correctlyd精確率 precision = a / (a+b)回收率 recall = a / (a+c)Balance between time and information!

11、檢索時遇到的問題筆數(shù)太多少零筆結(jié)果找不到相關(guān)的文章找到品質(zhì)不是很好的文章因為不夠了解檢索策略和技巧，影響檢索結(jié)果和筆數(shù)，造成資料不完整的情況有使用關(guān)鍵字檢索而未使用醫(yī)學標題(MeSH)隨便找一篇而沒有先找系統(tǒng)性回顧(systematic review)、綜合分析(meta analysis)、臨床隨機對照實驗randonmized controlled trial)文章找到了數(shù)篇即結(jié)束檢索，造成認知或選擇上的偏差 7/13/202228Evidence-Based Medicine (EBM)搜尋相關(guān)文獻熟練搜尋技巧整合 EBM 相關(guān)資料庫善用次級資料庫（已整理好的網(wǎng)路資源）Systemati

12、c reviewMeta-analysisGuidelines7/13/202229實證醫(yī)學相關(guān)之一些資料庫7/13/202230實證醫(yī)學之實施確立病患之問題搜尋相關(guān)文獻評讀相關(guān)文獻解決病患之問題檢討整個流程7/13/202231文獻的品質(zhì)7/13/202232Oxford Center for EBM:Levels of Evidence (Therapy)LevelTherapy1a系統(tǒng)性回顧 Systematic review(分析數(shù)個隨機臨床對照試驗, 其結(jié)果均類似)1b設計良好, 結(jié)果精確 之隨機臨床對照試驗 1cAll or none2a系統(tǒng)性回顧 (分析數(shù)個世代研究, 其結(jié)果均類

13、似)2b世代研究 Cohort study; 設計粗糙之隨機臨床對照試驗2c生態(tài)研究 Ecological studies3a系統(tǒng)性回顧 (分析數(shù)個病例-對照研究, 其結(jié)果均類似)3b病例 - 對照研究 Case-control study4某家醫(yī)院的十年經(jīng)驗; 設計不良之世代研究 及病例 - 對照研究 5未經(jīng)考證之專家個人意見, 基礎(chǔ)研究, 細胞實驗, 生理實驗, 動物實驗的結(jié)果 7/13/202233Jadad Quality ScoreWas the study described as randomized? +1+1 if the method to generate the seq

14、uence of randomization was described and it was appropriate-1 if it was inappropriateWas the study described as double-blind? +1+1 if the method of double-blinding was described and it was appropriate-1 if it was inappropriateWas there a description of withdrawals and drop-outs? +17/13/202234嚴謹評讀文獻（

15、Critical Appraisal）Jadad品質(zhì)評量表(I)有無隨機分配設計2分：有說明隨機分配的產(chǎn)生方式1分：研究樣本是隨機分配的，但 未說明其產(chǎn)生方式0分：沒有隨機分配的方式7/13/202235嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）Jadad品質(zhì)評量表(II)有無雙盲實驗設計2分：具體描述進行雙盲實驗的方法1分：提及實驗是採雙盲實驗，但 未交待如何進行雙盲實驗0分：沒有用雙盲實驗設計7/13/202236嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）Jadad品質(zhì)評量表(III)研究對失去追蹤樣本的說明1分：清楚說明失去追蹤之原因0分：沒有說明失去追蹤之原因7/1

16、3/202237何謂 品質(zhì)評估要解釋一個研究的結(jié)果為何是如此時，需同時考慮內(nèi)在及外在效度 (internal and external validity)。內(nèi)在效度:考量研究的設計、執(zhí)行與分析方法 外在效度:考量研究的對象、何種診療的介入以及對結(jié)果的測量方法是否適當，即所謂外推性。一般說來，研究的品質(zhì)評估主要集中在 內(nèi)在效度的部分。7/13/202238嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）研究的內(nèi)在效度設計執(zhí)行過程分析方法 呈現(xiàn)研究的精確性（precision）7/13/202239嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）內(nèi)在效度檢核的重點隨機分配（是否真的隨機？）

17、有無盲性（blind）的設計？個案追蹤的作法個案退出的處理研究成果量測方法的偏誤7/13/202240嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）研究的外在效度研究對象研究結(jié)果量測方法之適當性 提供研究之外推性（generalization）7/13/202241嚴謹評讀文獻（Critical Appraisal）外在效度檢核的重點病患族群選擇的限定條件及數(shù)目（樣本的代表性）研究中對治療的選擇及其研究設計治療照護的其它背景影響因素（急性或慢性，醫(yī)院規(guī)模，.等）7/13/2022427/13/202243Grades of RecommendationAconsistent level

18、1 studies Bconsistent level 2 or 3 studies or extrapolations from level 1 studiesClevel 4 studies or extrapolations from level 2 or 3 studies Dlevel 5 evidence or troublingly inconsistent or inconclusive studies of any level實證醫(yī)學之實施確立病患之問題搜尋相關(guān)文獻評讀相關(guān)文獻解決病患之問題檢討整個流程7/13/202244醫(yī)療品質(zhì)與實證醫(yī)學7/13/202245重視醫(yī)療品質(zhì)

19、的時代46二十一世紀是醫(yī)療品質(zhì)與病人安全被重視的時代醫(yī)療品質(zhì)需以病人為中心病人或家屬也能上網(wǎng)或自媒體尋找相關(guān)資訊7/13/2022醫(yī)療品質(zhì)為何我要好好的幫這位病患解決他的醫(yī)療問題，保障他的健康。希望這位醫(yī)師會仔細幫我看病，讓我藥到病除病患7/13/202247Archie Cochrane，1972年，“不只要公平的提供醫(yī)療行為，還要能確保這些醫(yī)療行為是有效的”流行病學方法臨床醫(yī)學“臨床流行病學”實證醫(yī)學與醫(yī)療品質(zhì)7/13/202248Evidence-Based Medicine (EBM)日常醫(yī)療之模式Problem solvingDatabase DoctorsPatientsEthic

20、sHumanitiesAssessmentLiterature search and critical appraisalFormation of answerable questionsMedical problems(Subjective & Objective)7/13/2022延續(xù)以實證醫(yī)學為基礎(chǔ)審議運作模式之應用暨效益評估楊 培 銘7/13/202250行政院衛(wèi)生署九十四年度委託研究計畫期中報告以實證醫(yī)學為基礎(chǔ)之爭議審議運作模式研究背景(I)7/13/202251醫(yī)療院所對費用核刪不服氣，使得爭審案件數(shù)量居高不下爭議審議委員會之審查結(jié)果也有不一致之處醫(yī)療專業(yè)之爭議應以實證醫(yī)學之精神予

21、以審議照護品質(zhì)之改善實證醫(yī)學之應用7/13/202252品管圈 (QCC) 防跌運動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的條件良好的醫(yī)病互動醫(yī)師會用心看病患者肯信任醫(yī)師7/13/202253如何實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療醫(yī)師能積極主動發(fā)掘病患的問題，進而有效規(guī)劃合理的診治對策7/13/202254以實證醫(yī)學達成優(yōu)質(zhì)的健康照護55優(yōu)質(zhì)的健康照護是醫(yī)界、政府以及民眾共同的願景惟有落實實證醫(yī)學之精神才能達成優(yōu)質(zhì)的健康照護7/13/2022全球醫(yī)界皆重視實證醫(yī)學7/13/202256實證醫(yī)學的重要性7/13/202257美國的Institute of Medicine (IOM) 於2007年將實證醫(yī)學列為醫(yī)師的五大核心技能之一臺灣各醫(yī)學院將實證醫(yī)學列入必修選修課程畢業(yè)後一般醫(yī)學訓練 (PGY) 之訓練內(nèi)容包含實證醫(yī)學實證醫(yī)學之一些相關(guān)迷思7/13/202258實證醫(yī)學之迷思 (I)7/13/202259臨床診療指引 (Clinical Practice Guideline, CPG)之公諸於世，是否會引起更多的醫(yī)療糾紛？實證醫(yī)學之迷思 (II)7/13/202260實證醫(yī)學之操作很費時、