1、 王元浩 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院 西醫(yī)外科教研室第三十九章 闌尾疾病1第一節(jié) 解剖生理概要21.闌尾為一盲管狀器官2.闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織3.闌尾動脈為一終末動脈無側(cè)支循環(huán)4.闌尾系膜較闌尾短故闌尾易迂曲闌尾的解剖特點(diǎn)：第一節(jié) 解剖生理概要3麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurney 點(diǎn)）闌尾基底部 體表投影Lenz點(diǎn)第一節(jié) 解剖生理概要4第一節(jié) 解剖生理概要闌尾位置的變異5 闌尾的位置（依據(jù)闌尾尖端指向分型）第一節(jié) 解剖生理概要1.回腸前位 2.盆位 3.盲腸后位 4.盲腸下位 5.盲腸外側(cè)位 6.回腸后位6闌尾動脈：回結(jié)腸動脈的分支，為一無側(cè)支的終末動脈。有血運(yùn)障礙時(shí)易致闌尾壞死。闌尾靜脈：

2、與闌尾動脈伴行，回流入門靜脈。闌尾炎癥時(shí)可引起門靜脈炎和肝膿腫。闌尾的血液供應(yīng)7闌尾的局部解剖第一節(jié) 解剖生理概要8第二節(jié) 急性闌尾炎 9第二節(jié) 急性闌尾炎 急性闌尾炎（acute appendicitis）是外科常見病，是最多見的急腹癥。 Fitz（1886）首先正確地描述本病的病史，臨床表現(xiàn)和病理所見， 并提出闌尾切除術(shù)是本病的合理治療。早期確診，早期手術(shù)，能收到良好的治療效果。10 一、病 因 1. 闌尾管腔阻塞： 淋巴濾泡的明顯增生、糞石、異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、腫瘤等。梗阻的部位大多在闌尾的根部。 2. 細(xì)菌入侵： 損傷粘膜上皮并使粘膜形成潰瘍，細(xì)菌穿過潰瘍的粘膜進(jìn)入闌尾肌層

3、。闌尾壁間質(zhì)壓力升高，妨礙動脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗死和壞疽。111. 急性單純性闌尾炎2. 急性化膿性闌尾炎3. 壞疽性及穿孔性闌 尾炎4. 闌尾周圍膿腫二、臨床病理分型12急性單純性闌尾炎二、臨床病理分型13二、臨床病理分型急性化膿性闌尾炎14二、臨床病理分型穿孔性闌尾炎15二、臨床病理分型壞疽性闌尾炎及糞石16二、臨床病理分型闌尾周圍膿腫17急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸： 炎癥消退：大部分將轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎，易復(fù)發(fā)。 炎癥局限化：形成闌尾周圍膿腫。 炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克等。 第二節(jié) 急性闌尾炎 18 1、癥狀 （1）（轉(zhuǎn)移性）右下腹痛。腹痛可以表現(xiàn)為隱痛、脹痛和劇

4、痛； （2）胃腸道癥狀。厭食，惡心嘔吐、腹瀉、里急后重、腹脹、排氣排便減少； （3）全身癥狀：早期乏力。炎癥重時(shí)出現(xiàn)中毒癥狀，心率增快，發(fā)熱，寒戰(zhàn)和輕度黃疸。 三、臨床表現(xiàn)19 急性闌尾炎 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛 OR三、臨床表現(xiàn)20急性闌尾炎的臨床與病理聯(lián)系 類型病理臨床表現(xiàn)單純型粘膜灶性局限炎癥隱痛，T 37.5。C壞疽性化膿并組織壞死持續(xù)劇痛，T 38.0。C穿孔性闌尾壁破裂穿通疼痛先輕后重，T 38.0C-39.9。C21 2、體征： （1）右下腹壓痛：最常見、最主要體征；壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，可隨闌尾位置的變異而改變，但壓痛點(diǎn)始終在一個固定的位置上。 （2）腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張

5、； （3）右下腹包塊。三、臨床表現(xiàn)22 結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征） 腰大肌試驗(yàn) 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn) 直腸指診（4）輔助診斷的其他體征 2、體征三、臨床表現(xiàn)23結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）（4）輔助診斷的其他體征 2、體征三、臨床表現(xiàn)24 腰大肌試驗(yàn)三、臨床表現(xiàn)2、體征（4）輔助診斷的其他體征 25閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)三、臨床表現(xiàn)2、體征（4）輔助診斷的其他體征 26直腸指診三、臨床表現(xiàn)2、體征（4）輔助診斷的其他體征 27 3、實(shí)驗(yàn)室檢查： 血、尿常規(guī)檢查。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。尿檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)，視臨床分型而定。 4、影像學(xué)檢查 腹部平片；B超檢查；CT掃描。 三、臨床表現(xiàn)28

6、 1診 斷： （1）（轉(zhuǎn)移性）右下腹痛。伴有厭食乏力、 惡心嘔吐、腹瀉、心率增快，發(fā)熱寒戰(zhàn)； （2） 右下腹壓痛（壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)、蘭氏點(diǎn)），或腹膜刺激征、或右下腹包塊。 結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)等輔助診斷的其他體征 ； （3）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。四、診斷、鑒別診斷29（1）與內(nèi)科疾病鑒別： 1）右側(cè)肺炎、胸膜炎 2）急性胃腸炎 3）急性腸系膜淋巴結(jié)炎。2鑒別診斷302鑒別診斷（2）與其他外科疾病鑒別： 1）胃十二指腸潰瘍穿孔 2）急性膽囊炎 3）右側(cè)輸尿管結(jié)石 4）回盲部腫瘤、Crohn 病 5）美克耳憩室炎或穿孔 6）回盲部腸套疊31小腸憩室 32（3）

7、與婦產(chǎn)科疾病鑒別： 1）異位妊娠破裂 2）卵巢濾泡或黃體破裂 3）急性輸卵管炎和盆腔炎 4）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。2鑒別診斷33五、治 療1. 手術(shù)治療 診斷明確、無手術(shù)禁忌均應(yīng)手術(shù)治療。行闌尾切除術(shù)。第二節(jié) 急性闌尾炎 34闌尾切除術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)：1. 麻醉 2. 切口選擇 3. 尋找闌尾 4. 處理闌尾系膜 5. 處理闌尾根部 五、治 療35麥?zhǔn)锨锌谔讲榍锌陉@尾切除手術(shù)切口五、治 療36手術(shù)切口（術(shù)后）37闌尾切除手術(shù)步驟38闌 尾 切 除 術(shù)（LA）39臨時(shí)醫(yī)囑1、定于今日上午8：30在連續(xù)硬膜外麻醉下急診行闌尾切除術(shù)；2、術(shù)區(qū)備皮；3、青霉素試敏；4、魯米那0.1克術(shù)前30分肌注。長期醫(yī)囑1、

8、二級護(hù)理2、禁食水術(shù) 前 醫(yī) 囑40長期醫(yī)囑 1、硬膜外麻醉下闌尾切除術(shù)后 2、二級護(hù)理 3、禁食水 4、生理鹽水 250ml 頭孢他啶 3.0 g ivgtt qd. 5、替硝唑 0.8 g ivgtt qd. 6、10%葡萄糖 500ml 維生素C 2.5 g ivgtt qd. 7、林格氏液 500ml 10%氯化鉀 10ml ivgtt qd. 臨時(shí)醫(yī)囑 強(qiáng)痛定 100mg im st.術(shù) 后 醫(yī) 囑41 2.急性闌尾炎非手術(shù)治療： 僅適用于單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段，病人不接受手術(shù)治療或客觀條件不允許，或伴存其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌證者。 主要措施包括選擇有效的抗生素和補(bǔ)

9、液治療。 五、治 療421. 急性闌尾炎的并發(fā)癥 （1）腹腔膿腫 （2）內(nèi)、外瘺形成（3）門靜脈炎 六、并發(fā)癥及其處理 43 2. 闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥 （1）出血 （2）切口感染 （3）粘連性腸梗阻 （4）闌尾殘株炎 （5）糞瘺 六、并發(fā)癥及其處理 44 1. 新生兒急性闌尾炎2. 小兒急性闌尾炎3. 妊娠期急性闌尾炎 4. 老年人急性闌尾炎 5. 異位急性闌尾炎第三節(jié) 特殊類型闌尾炎45 臨床特點(diǎn)： （1）不能提供病史，早期臨床表現(xiàn)僅有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉和脫水等癥狀； （2）穿孔率、死亡率高； （3）需仔細(xì)檢查有下腹部壓痛和腹脹等體征。 治療：早期手術(shù)治療。1. 新生兒急性闌尾炎46 臨

10、床特點(diǎn)： （1）病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱，嘔吐等癥狀； （2）右下腹有局部壓痛和肌緊張，是小兒闌尾炎的重要體征； （3）穿孔率較高，并發(fā)癥和死亡率也較高。 治療原則 早期手術(shù)2. 小兒急性闌尾炎47 臨床特點(diǎn)： （1）壓痛部位上移； （2）壓痛、肌緊張和反跳痛均不明顯； （3）腹膜炎易在上腹部擴(kuò)散。導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)，威脅母子生命安全。 治療：以闌尾切除術(shù)為主。手術(shù)切口須偏高，操作要輕柔，以減少對子宮的刺激。盡量不用腹腔引流。3. 妊娠期急性闌尾炎48妊娠闌尾位置的變化49 臨床特點(diǎn)： （1）臨床表現(xiàn)輕而病理改變卻很重；容易延誤診斷和治療。 （2）常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等內(nèi)科

11、疾病。 治療： （1）一旦診斷應(yīng)及時(shí)手術(shù)； （2）同時(shí)注意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾病。4. 老年人急性闌尾炎 505. 異位急性闌尾炎 低位（盆腔位）：腹痛部位及壓痛均較低，肌緊張較輕?？沙霈F(xiàn)直腸或膀胱刺激癥狀。應(yīng)手術(shù)。 高位（肝下位）：先天性腸道旋轉(zhuǎn)下降不全時(shí)，盲腸和闌尾可停留于肝下。腹痛、壓痛和肌緊張均局限于右上腹，臨床上常誤為急性膽囊炎。如B超證實(shí)膽囊大小正常，輪廓清晰，膽囊腔內(nèi)無異物回聲時(shí)，應(yīng)考慮高位闌尾炎，急診切除闌尾。 左側(cè)急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性左下腹痛，壓痛和肌緊張也局限于左髂窩。51多由急性演變而來。多有糞石蟲卵、扭曲粘連、淋巴結(jié)增生。闌尾壁纖維化、增厚，管腔狹窄。急性發(fā)作、反復(fù)發(fā)作史。常

12、發(fā)右下腹痛。右下腹壓痛是唯一體征。鋇灌腸闌尾不顯影為特征。手術(shù)是唯一有效的治療。第四節(jié) 慢性闌尾炎52闌尾糞石第四節(jié) 慢性闌尾炎53小 結(jié) 急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，通常具有轉(zhuǎn)移性腹痛和右下腹固定壓痛的臨床特點(diǎn)。但須與胃十二指腸潰瘍穿孔、 右側(cè)輸尿管結(jié)石、 婦產(chǎn)科疾病、 急性腸系膜淋巴結(jié)炎、 急性胃腸炎 、 膽道系統(tǒng)感染性疾病 、 右側(cè)肺炎、胸膜炎等疾病相鑒別。診斷明確早期應(yīng)行手術(shù)治療。 54【教學(xué)目的和要求】（一）了解闌尾解剖生理特點(diǎn)及臨床意義；（二）了解本病發(fā)病原因、病理過程；（三）掌握本病的臨床表現(xiàn)，診斷與鑒別診斷；（四）掌握非手術(shù)療法與手術(shù)療法的適應(yīng)癥以及治療原則。55提問?

13、561.診斷急性癇闌尾炎最有意義的體征是 A.肛門指檢 B.結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing Test) C.腰大肌試驗(yàn) D.閉孔肌試驗(yàn) E.右下腹固定壓痛復(fù)習(xí)題572. 男、22歲、陣發(fā)性上腹痛一日、次日轉(zhuǎn)右下腹痛、呈持續(xù)性、惡心、未吐。檢查:T38.5、腹平軟、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及周圍明顯壓痛、無包塊。WBC：15.6109/L、中性86%、尿鏡檢 RBC1-3個/HP、WBC2-3個/HP、首先應(yīng)考慮 A.急性膽囊炎 B.胃十二指腸潰瘍急性穿孔 C.急性化膿性闌尾炎 D.右側(cè)輸尿管結(jié)石 E.急性腸系膜淋巴結(jié)炎復(fù)習(xí)題583. 急性闌尾炎早期上腹部及臍周圍疼痛是由于 A.胃腸道反射性痙攣 B.內(nèi)臟神經(jīng)

14、反射 C.腹膜炎癥刺激 D.內(nèi)臟功能紊亂 E.合并急性胃腸炎復(fù)習(xí)題594. 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛5天，體溫37，右下腹肌稍緊張，可觸及85cm包塊伴壓痛，下列哪項(xiàng)處理是合適的? A.抗生素應(yīng)用 B.可食流質(zhì)飲食 C.中藥輔助治療 D.行闌尾切除術(shù) E.針炙或理療復(fù)習(xí)題605. 女、32歲、闌尾切除術(shù)后七天。近三天來、發(fā)燒、寒戰(zhàn)、粘液膿血便、里急后重。尿頻、尿急、最大的可能： A.急性腸炎 B.膈下膿腫 C.腸間恥隙膿腫 D.盆腔膿腫 E.細(xì)菌性痢疾復(fù)習(xí)題616.下列哪項(xiàng)符合老年闌尾炎特點(diǎn)? A.自覺癥狀較輕微 B.腹部體征較輕、肌緊張不明顯 C.發(fā)展緩慢、不易穿孔、適于保守治療 D.白細(xì)胞升高亦不

15、明顯 E.臨床表現(xiàn)與病理變化常不一致復(fù)習(xí)題627. 急性化膿性闌尾炎的最佳選擇是 A.甲硝唑等保守治療直至痊愈 B.控制炎癥后2月后手術(shù) C.待抗菌素治療到體溫正常后手術(shù) D.中藥治療 E.明確診斷后及時(shí)手術(shù)復(fù)習(xí)題638. 一少年男性，1天前發(fā)熱不適，咽部疼痛，4小時(shí)前開始腹痛，惡心，體溫38.8度。體檢發(fā)現(xiàn)臍周有較明顯的疼痛，以右下腹為主。無肌緊張和反跳痛。你考慮診斷可能是： A.上呼吸道感染 B.急性腸胃炎 C.急性闌尾炎 D.急性腸系膜淋巴結(jié)炎 E.腸道蛔蟲癥復(fù)習(xí)題649. 青年男性，在某建筑工地打工，1天前突起高熱，咳嗽，嘔吐。8小時(shí)前腹痛，劇烈，以右側(cè)腹部為主，檢查，體溫38.9度。急性面容，呼吸急促，右下肺呼吸音弱，右上腹