1、 壓瘡的預(yù)防 與護(hù)理余海云 劉俠柴佳麗12德國(guó)康復(fù)護(hù)理 教育5壓瘡的預(yù)防壓瘡的評(píng)估與測(cè)量 傷口的愈合過程 壓瘡的局部治療方法4433壓瘡的定義及分類 主要內(nèi)容壓瘡的定義 身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，引起組織破壞和壞死。局部組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營(yíng)養(yǎng)不良 組織發(fā)生潰爛、壞死壓瘡的定義美國(guó)全國(guó)壓力性潰瘍顧問小組 2007年重新定義壓瘡： 壓瘡是局部皮膚及或皮下組織的損傷，通常在骨隆突處，由于受壓力+剪力+摩擦力的組合而引起。壓瘡發(fā)生的原因1.力學(xué)因素 壓力、摩擦力和剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.全身營(yíng)養(yǎng)障礙單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短1

2、、力學(xué)因素 三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死 垂直壓力原因 1、力學(xué)因素（續(xù)） 三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力 病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。原因摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因 1、力學(xué)因素（續(xù)）剪切力壓力摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。 2、皮膚受潮濕的刺激 皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因除了 使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激3、

3、全身營(yíng)養(yǎng)障礙 營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營(yíng)養(yǎng)障礙，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。原因側(cè)臥位人體小動(dòng)脈端平均壓力4.3KPa俯臥位5.38.0KPa6.7KPa仰臥位常見部位4.坐位10KPa1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人 2.老年人 3.肥胖者 4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良者 5.水腫病人 6.疼痛病人 7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人 9.發(fā)熱病人 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人 易患人群的評(píng)估 壓瘡的預(yù)防措施要求做到避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免局部刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育六勤六勤勤觀察勤翻身勤

4、按摩勤擦洗勤整理勤更換1.定期變換體位 解除壓迫2.保護(hù)骨骼隆突處和支持身體空隙處3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定 2-3h翻身一次.最長(zhǎng)不超4h,建床頭翻身卡 （一）避免局部組織長(zhǎng)期受壓 （二）避免局部刺激床鋪清潔.干燥.無(wú)碎屑；皮膚保持干燥坐位、半臥位時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正和防止身體下滑 便盆無(wú)破損不直接臥于橡膠單上；翻身或更換床單等時(shí)應(yīng)抬起病人身體，避免拖拉 （三）促進(jìn)局部血液循環(huán)1.每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)2.經(jīng)常檢查、按摩受壓部位(1)全背按摩: (2)受壓局部按摩 壓瘡早期-持續(xù)發(fā)紅(30-40min不退),軟組織損傷-拇指指腹. 環(huán)形動(dòng)作.由近壓瘡處向外按摩 （四）改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)高蛋白.高熱

5、量.高維生素.礦物質(zhì)糾正貧血和低蛋白血癥控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險(xiǎn)因素壓瘡的分期及護(hù)理分為四期瘀血紅潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期淺表潰瘍期壞死潰瘍期一期 瘀血紅潤(rùn)期臨床表現(xiàn)護(hù)理局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。 除去病因，加強(qiáng)預(yù)防1.做好六勤，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2.紅、紫外線照射原則：表皮二期 炎性浸潤(rùn)期護(hù)理臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，滲出增加。保護(hù)皮膚，避免感染1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收大泡：無(wú)菌抽液，涂消毒液后無(wú)菌包扎2.紅、紫外線照射皮下二期炎性浸潤(rùn)期三期 淺表潰瘍期護(hù)理臨床表現(xiàn)水泡擴(kuò)大，

6、表皮破潰，露出紅潤(rùn)創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時(shí)創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面 25cm 照射瘡面，每日 1-2 次，每次 10-15 分鐘，照射以后以外科無(wú)菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。 肌肉護(hù)理臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達(dá)骨骼，可伴有全身感染。 四期 壞死潰瘍期此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進(jìn)愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無(wú)菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、.10.3利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.

7、潰瘍較深，引流不暢時(shí)，應(yīng)用過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長(zhǎng)。 壓瘡是臨床最常見并發(fā)癥，也是護(hù)理工作的一大難題，常作為評(píng)價(jià)護(hù)理工作好壞的標(biāo)準(zhǔn)。在科學(xué)認(rèn)知壓瘡的概念和發(fā)生原因基礎(chǔ)上，采取積極有效預(yù)防護(hù)理措施以減少壓瘡的發(fā)生。壓瘡的評(píng)估與測(cè)量 壓瘡的測(cè)量壓瘡的大小及深度測(cè)量表面最寬、最長(zhǎng)處身體縱向?yàn)殚L(zhǎng)，橫向?yàn)閷挕y(cè)量傷口： 記錄 長(zhǎng)寬深cm壓瘡的評(píng)估與測(cè)量傷口潛行的測(cè)量潛行-指?jìng)谄つw邊緣與傷口床之間的用肉眼見到的袋狀空穴。 （1）測(cè)量方法：同深度測(cè)量方法。沿傷口四周邊緣逐一測(cè)量。 （2）記錄方法：用順時(shí)針方向記錄，如36點(diǎn)間2cm潛行。壓瘡的滲出液評(píng)估（一）量的評(píng)估無(wú)滲出： 24小時(shí)更換的紗布是干

8、燥的。少量滲出： 24小時(shí)滲出量5ml,每日更換紗布1塊。中等量滲出： 24小時(shí)滲出量510ml,每日更換紗布13塊。大量滲出： 24小時(shí)滲出量10ml，每日更換紗布 3塊。壓瘡的滲出液評(píng)估（二）滲液顏色澄清：通常被認(rèn)為是正常渾濁、粘稠：提示炎癥反應(yīng)或感染粉紅色或紅色：提示毛細(xì)血管損傷綠色：提示細(xì)菌感染，如綠膿桿菌， 應(yīng)用水凝膠例外黃色或褐色：傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿 道 /腸瘺的流出物灰色或藍(lán)色：應(yīng)用銀離子敷料有關(guān)壓瘡基底組織的評(píng)估肉 芽肉芽組織:指小血管及結(jié)締組織增生逐漸填滿傷口。健康：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮血流不足：淡紅色、淡白或白灰色過長(zhǎng)：高出皮膚平面?zhèn)诟腥揪植堪Y狀：紅、腫、熱、痛肉芽易破碎、流血肉芽組織停止生長(zhǎng)滲液增加氣味惡臭皮膚周圍可有濕疹傷口細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性全身癥狀：發(fā)熱、血白細(xì)胞數(shù)升高傷口記錄照片庫(kù)傷口護(hù)理記錄單相機(jī) 測(cè)量尺建立傷口專家小組 傷口愈合的過程 傷口愈合主要由新生的毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞所組成的肉芽組織及上皮組織再生來(lái)完成。壞死期清創(chuàng)期肉芽期表皮形成期傷口愈合的過程壓瘡局部治療方法I 期壓瘡處理水膠體敷料透明薄膜泡沫敷料（適于消瘦病人）期壓瘡水皰的處理A、小水皰：5mm處理方案：保護(hù)皮