1、第八章 腹部超聲診斷總論.一、腹部超聲檢查的預(yù)備及本卷須知 1、檢查時(shí)充分暴露腹部，以便探頭挪動(dòng)及顯示某一器官的邊緣部分，以免脫漏病灶。2、訓(xùn)練病人做深吸氣后拼氣動(dòng)作，或深吸氣。3、檢查前病人空腹，以免膽囊內(nèi)病灶顯示不清，胃腸內(nèi)容物及氣體遮蓋其后方病灶。4、檢查盆腔泌尿生殖器官需留足小便，充盈膀胱后以利病灶顯示及鑒別，推移腸管后減少氣體干擾。.5、檢查周圍器官如胰腺等最好飲溫開水充盈胃腔，減少干擾。6、腹內(nèi)積氣明顯，影響檢查結(jié)果時(shí)需腸道預(yù)備后再次檢查。7、肥胖者導(dǎo)致束衰減，影響深部器官察看時(shí)需結(jié)合其他檢查?？陀^描寫超聲所見。8、超聲診斷是眼、腦、手協(xié)調(diào)一致，醫(yī)工相結(jié)合的一門診斷方法，超聲物理知

2、識(shí)，醫(yī)學(xué)根底知識(shí)及臨床知識(shí)，操作技藝與閱歷都影響診斷結(jié)果。. 二、腹部超聲檢查的順應(yīng)范圍 超聲已廣泛運(yùn)用在人體不同部位在器官如頭顱、眼、甲頭腺、乳腺、心臟、周圍血管、淺表軟組織病變等。檢查腹部器官大致如下：1本質(zhì)性器官，如肝，脾，胰、腎等，主要是確定位置、形狀、大小、內(nèi)部回聲分布、有關(guān)管道構(gòu)造的形狀及通暢性和有無異常區(qū)域。2含液性器官，如膽囊、膀胱等，要了解的內(nèi)容除了與本質(zhì)性器官類似外，重點(diǎn)是壁的厚度、內(nèi)有無結(jié)石及贅生物等，必要時(shí)也可做功能檢測(cè)。3胃腸道以往運(yùn)用減少，需服用對(duì)比劑，如飲用溫開水或某些胃顯影劑，或結(jié)腸緩慢灌注液體等，可確定胃壁、腸壁的厚度及腔內(nèi)有無腫塊等。在腸梗阻時(shí)，不需任何對(duì)比

3、劑即可發(fā)現(xiàn)腸管擴(kuò)張，內(nèi)容物潴留。 .4腹內(nèi)血管，如腹自動(dòng)脈瘤，腹自動(dòng)脈鈣化，腹自動(dòng)脈相關(guān)分支的動(dòng)脈瘤及狹窄，腹自動(dòng)脈，下腔靜脈內(nèi)栓子，門靜脈高壓時(shí)的側(cè)枝循環(huán)等。5腹內(nèi)腫塊的來源定位及物理定性，部分病變也可做出病理定性。6、 外傷后腹內(nèi)有無積血，以及臨床疑心腹水時(shí)的定位等。7、 生殖系統(tǒng)的腫瘤、炎癥等。8、 超聲導(dǎo)向穿刺診斷與治療如囊腫或本質(zhì)性腫瘤內(nèi)。9、 體腔掃查及術(shù)中掃查。10、彩色多普勒檢測(cè)腫瘤的血供與血管關(guān)系。11、聲學(xué)造影加強(qiáng)腫瘤血管及病灶的檢出。超聲檢查具有相當(dāng)?shù)撵`敏性，并不局限在例舉的內(nèi)容。.三、腹部超聲檢查切面與正常解剖斷面的認(rèn)識(shí)1首先要確定探頭的方位。2根據(jù)不同部位的器官采取縱

4、切、斜切、橫切等斷面。3在不同切面上確定某一器官的正常值。4由于探頭的方位和切面不同使每幅圖像，它們?cè)谏舷?，前后、左右、?nèi)外之分等。5無論在人體某一部位獲取一幅圖像，它們上下、前后、左右的器官陳列關(guān)系，對(duì)判別正常構(gòu)造與病變至關(guān)重要。6、操作者的立體解剖概念與操作技藝此時(shí)顯得相當(dāng)重要 .四、腹部器官超聲組織學(xué)特征 根據(jù)超聲固有的物理特性，腹內(nèi)某些器官可顯示為無回聲暗區(qū)，如含液性的膽囊及膀胱等，部分呈本質(zhì)性低回聲或強(qiáng)回聲，如肝臟、腎臟等。但在產(chǎn)生本質(zhì)性聲反射的器官中，根據(jù)組織的均質(zhì)性不同，回聲反射也不一致，如肝臟回聲常低于胰腺，強(qiáng)于腎臟。在病變時(shí)，聲圖像表現(xiàn)取決于疾病的病理變化，如肝膿腫在不同病理

5、階段其聲像圖表現(xiàn)多樣。肝硬化、腎結(jié)核等在疾病的不同時(shí)期都有不同的聲像圖表現(xiàn)。.五、用超聲診斷術(shù)語及意義 1無回聲暗區(qū)：在病理情況下常提示積液和出血等病變。2本質(zhì)性低回聲塊：可見于某些腫瘤，如小肝癌、淋巴瘤、乳腺癌，也可見于炎癥性病灶，以及液化壞死的腫塊等。3本質(zhì)性強(qiáng)回聲塊：如肝內(nèi)血管瘤及某些較大的肝癌腫塊等。4光點(diǎn)，光團(tuán)，光帶：常指結(jié)石、積氣等。5. 聲影：多在結(jié)石、骨骼、疤痕組織等后方出現(xiàn)的暗帶。 .6聲暈：圍繞腫塊周圍出現(xiàn)的低回聲帶，肝內(nèi)以惡性腫瘤常見，甲狀腺內(nèi)腫塊以腺瘤常見。7尾隨聲影慧星征：常見膽囊內(nèi)膽固醇冷靜及眼球等部位的異物等。8并行管征：常指膽道阻塞后肝內(nèi)擴(kuò)張的膽管與伴行的門靜脈

6、所構(gòu)成的雙管。9靶環(huán)征：少數(shù)情況指肝內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤，大多表示胃腸道病變，如腫瘤或炎癥。 .第九章 肝臟疾病的超聲檢查.檢查方法與正常肝臟聲像圖普通引見肝臟面積大，檢查時(shí)需用多達(dá)十余個(gè)切面從各個(gè)角度來顯示。必需顯示的內(nèi)容有：1、第一肝門區(qū)的三個(gè)重要構(gòu)造門靜脈主干、膽總管肝總管、肝固有動(dòng)脈。2、肝內(nèi)門靜脈左右分支及伴行膽管3、第二肝門區(qū)三支肝靜脈匯入下腔靜脈4、整個(gè)肝臟本質(zhì)部份.三、肝內(nèi)常見惡性腫瘤的聲像圖表現(xiàn) 1原發(fā)性肝癌 癌腫在肝內(nèi)占位的形狀表現(xiàn)有巨塊型，結(jié)節(jié)型、彌慢型；回聲強(qiáng)度表如今低回聲型，以小肝癌常見，強(qiáng)回聲型，腫塊大多3cm，混合型，腫塊常較大，內(nèi)伴有出血壞死，而構(gòu)成回聲雜亂。等回聲型，

7、較少見，腫塊與肝組織回聲強(qiáng)度類似，此型易漏診。不論腫塊的回聲強(qiáng)度如何，其輪廓多不規(guī)那么，邊不清，回聲強(qiáng)弱不均或呈結(jié)中結(jié)樣改動(dòng)，有時(shí)在大的腫塊外周伴有子結(jié)節(jié)。除了上述征象，腫塊可導(dǎo)致肝體積增大，形狀失常，或部分肝包膜隆起駝峰征，肝內(nèi)血管移位，如抬高或壓低，腫塊后方回聲衰減，門靜脈或肝靜脈內(nèi)栓塞，肝內(nèi)膽管局限性或廣泛性擴(kuò)張，腫塊周邊出現(xiàn)聲暈，部份腫塊后方回聲衰減，尚可合并肝硬化及腹水等。. 彩色多普勒及聲學(xué)造影是近幾年研討較多的方法，主要是根據(jù)原發(fā)性肝癌大多數(shù)表現(xiàn)為動(dòng)脈血供，在一部分病人可見腫塊血供豐富，并測(cè)得動(dòng)脈頻譜，流速及阻力指數(shù)增快、增高，聲學(xué)造影又彌補(bǔ)了常規(guī)彩色多普勒所不能顯示的低速血流信

8、號(hào)。.四、彌漫性肝本質(zhì)損害3 肝硬化，肝硬化可由多種病因所致，在代償期聲像圖表現(xiàn)無特異性，因此單憑聲像圖診斷困難。失代償?shù)牡湫透斡不憩F(xiàn)有肝體積減少；肝包膜伸展后構(gòu)成鋸齒改動(dòng)；肝本質(zhì)回聲加強(qiáng)，光點(diǎn)粗大，分布不均，血管網(wǎng)走行不清，可伴有強(qiáng)回聲或低回聲結(jié)節(jié)；門靜脈高壓時(shí)表現(xiàn)門靜脈內(nèi)徑增寬，1.3cm，側(cè)技循環(huán)構(gòu)成，如附臍靜脈，食道胃底靜脈脾腎靜脈等，表現(xiàn)為擴(kuò)張或迂曲的血管叢。大多數(shù)病人伴有脾腫大及腹水，少數(shù)病人合并肝癌及門靜脈栓塞。 彩色多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)門靜脈流速，肝動(dòng)脈流速及阻力指數(shù)，肝靜脈頻譜發(fā)生變化，對(duì)確定側(cè)枝循環(huán)的構(gòu)成有較大的協(xié)助。.第三節(jié) 膽囊炎癥性疾病 .第四節(jié) 膽石癥1膽囊無回聲區(qū)內(nèi)

9、出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)強(qiáng)回聲的光團(tuán)或光斑，邊境清楚，亮堂穩(wěn)定，并能在二個(gè)垂直方向的斷面中得到證明。2強(qiáng)回聲團(tuán)后方伴有聲影。3膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)隨體位的改動(dòng)按重力方向挪動(dòng)，但當(dāng)在結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊收縮緊緊包繞結(jié)石的情況下，該特征就消逝了。 典型聲像圖具有以上三個(gè)特征 . 膽囊內(nèi)充溢結(jié)石：正常膽囊的液性透聲腔消逝，膽囊輪廓的前壁呈弧形或半月形中等或強(qiáng)回聲帶，其后拖有較寬的聲影帶，至膽囊后部和后壁輪廓完全不顯示。 .膽囊頸部結(jié)石：當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽囊頸部時(shí)，由于囊壁與結(jié)石緊緊接觸，其強(qiáng)回聲團(tuán)變得不明顯，僅表現(xiàn)為膽囊腫大或頸部有聲影。.泥沙樣結(jié)石：當(dāng)結(jié)石顆粒細(xì)小，堆積層較薄，僅表現(xiàn)為膽囊后壁線粗糙，回聲較強(qiáng)。聲

10、影往往不明顯。此時(shí)，應(yīng)改動(dòng)體位，仔細(xì)察看。立位使泥沙樣結(jié)石集聚于膽囊底部或顯露較明顯。.第六節(jié) 膽道惡性腫瘤一、膽囊癌cancer of the gallbladder：有五種病理形狀1小結(jié)節(jié)型：為膽囊癌的早期表現(xiàn)，病灶普通較小，典型的呈乳頭狀中等回聲，自囊壁突向腔內(nèi)，其底較寬，外表不平整。2蕈傘型：為基底寬而邊緣不整齊的蕈傘狀腫塊突入膽囊腔，呈弱回聲或中等回聲，常見多發(fā)。本型特征明顯，診斷較容易。3厚壁型：膽囊壁呈現(xiàn)局限性或彌漫性不均勻性增厚，內(nèi)壁多不規(guī)那么。本型需與慢性膽囊炎所致的囊壁增厚相鑒別。4混合型 呈現(xiàn)膽囊壁不均勻增厚伴有蕈傘狀腫塊突入膽囊腔，即蕈傘型加厚壁型的表現(xiàn)。5實(shí)塊型：正常

11、膽囊液性腔消逝，呈現(xiàn)為一個(gè)弱回聲或回聲粗而不均的實(shí)性腫塊影。. 膽囊癌易直接浸潤(rùn)肝臟或經(jīng)門靜脈分支在肝內(nèi)構(gòu)成廣泛轉(zhuǎn)移，亦可沿淋巴道轉(zhuǎn)移至膽囊頸、肝門部及胰頭部淋巴結(jié)，或沿膽道和十二指腸韌帶走行浸入胰頭，十二指腸及胃等區(qū)域。因此，超聲診斷的間接征像主要有：1肝本質(zhì)受進(jìn)犯和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。2膽囊頸、肝門部或胰頭部淋巴結(jié)腫大。3肝門部膽管阻塞或總膽管下段阻塞。.第十一章 胰腺疾病的超聲診斷.第四節(jié) 胰 腺 腫 瘤一、胰腺腺癌1胰腺輪廓改動(dòng) 腫瘤所在部位可見部分稍向外表突出，使胰腺輪廓局限性不規(guī)那么，形狀失常。2胰腺大小改動(dòng) 多為局限性腫大，全胰腺癌時(shí)可呈彌漫性腫大。3胰腺腫塊回聲 多為低回聲，光點(diǎn)分布不

12、均勻，后方呈實(shí)性衰減。癌塊邊境不規(guī)那么，常呈蟹足樣向周浸潤(rùn)。少數(shù)由慢性胰腺炎惡變者能夠?yàn)榉植疾痪鶆蛑畯?qiáng)回聲。腫瘤內(nèi)有出血壞死時(shí)見到液性暗區(qū)。4胰頭癌浸潤(rùn)壓迫胰管引起胰管擴(kuò)張，浸潤(rùn)壓迫膽管引起肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張及膽囊腫大。5周圍構(gòu)造受壓、移位等：如下腔靜脈、腸系膜上靜脈之受壓、變窄。晚期可見轉(zhuǎn)移征象：肝轉(zhuǎn)移癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之聲像圖、腹水征等。 .第十三章 泌尿系統(tǒng)疾病超聲診斷 .腎腫瘤 腎細(xì)胞癌的超聲表現(xiàn)1腎內(nèi)出現(xiàn)占位病灶，呈圓形或橢圓形。2內(nèi)部構(gòu)造不清回聲有較多變化： 小強(qiáng)回聲多見、大一低回聲多見 宏大內(nèi)部壞死、液化呈混合回聲3腎部分隆起。4腎竇回聲受壓。5腎靜脈，下腔靜脈癌栓。6腎門淋巴結(jié)腫大。.

13、腎結(jié)石 聲像圖表現(xiàn)：1腎內(nèi)強(qiáng)回聲。2后方伴聲影。3腎盂內(nèi)或腎內(nèi)結(jié)石，可伴有部分腎積水。4小于2mm的結(jié)石及超聲束與小結(jié)石不垂直時(shí)，聲影不明顯。.輸尿管結(jié)石 聲像圖表現(xiàn)： 1輸尿管內(nèi)強(qiáng)回聲。 2后方伴聲影。 3強(qiáng)回聲上段輸尿管擴(kuò)張。 4嚴(yán)重者伴腎積水。.自學(xué)內(nèi)容引見.脂肪肝系肝細(xì)胞中脂質(zhì)冷靜，蓄積，多數(shù)病人體胖、血脂增高，也可引起SGPT，r-GT等增高。因病變程度不等表現(xiàn)有以下聲像圖類型。 輕度脂肪肝，肝臟無腫大，肝內(nèi)回聲加強(qiáng)，致密細(xì)膩，分布均等，血管欠清，遠(yuǎn)場(chǎng)無衰減。 典型脂肪肝，肝臟體積增大，肝內(nèi)回聲加強(qiáng)，致密細(xì)膩，但光點(diǎn)稍增粗。血管模糊，似霧狀遮蓋，遠(yuǎn)場(chǎng)明顯衰減。. 非均勻性脂肪肝，肝內(nèi)

14、回聲強(qiáng)弱不等，以致密強(qiáng)回聲為主，伴有多種形狀的低回聲區(qū)，血管同樣模糊，遠(yuǎn)場(chǎng)可伴有衰減。 局灶性脂肪肝，以門靜脈左右支或肝圓韌帶周圍常見，主要表現(xiàn)為局灶性強(qiáng)回聲斑塊，邊境清，回聲均勻，改動(dòng)切面形狀可變，對(duì)周圍血管及膽管無壓迫征象。.慢性血吸蟲性肝病常有地方流行病史或有疫水接觸史，因感染程度不同，聲像圖表現(xiàn)不一致，典型患者肝臟的聲像圖表現(xiàn)是由于門靜脈周圍纖維化后產(chǎn)生的強(qiáng)回聲，沿門靜脈分布交錯(cuò)構(gòu)成網(wǎng)狀改動(dòng)，肝內(nèi)回聲普遍加強(qiáng)，肝靜脈及門靜脈小分支模糊，肝臟體積大小不定。晚期血吸蟲性肝纖維化伴隨門靜脈高壓時(shí)，肝臟體積、門靜脈內(nèi)徑、側(cè)枝循環(huán)等都會(huì)產(chǎn)生變化，好像肝硬化。. 肝內(nèi)常見良性占位性病變的聲像圖表現(xiàn)

15、 肝囊腫聲像圖表現(xiàn)：囊腫內(nèi)為液體，均呈無回聲暗區(qū)，呈球形，類橢圓形及不規(guī)那么形，具有囊壁強(qiáng)回聲反射，病灶后方加強(qiáng)效應(yīng)，兩邊緣方聲影少數(shù)囊腫呈分隔狀，囊腫出血及合并感染時(shí)，無回聲暗區(qū)內(nèi)伴有點(diǎn)狀、條狀及分隔狀強(qiáng)回聲反射。.肝血管瘤 超聲表現(xiàn)有：a、強(qiáng)回聲型，此型最常見，腫塊大小從幾毫米到幾厘米不等，腫塊邊境明晰，腫塊內(nèi)伴芝麻點(diǎn)狀暗區(qū)。b、低回聲型，此型少見 。c、混合型，此型腫塊常較大，腫塊輪廓不規(guī)那么，邊境欠明晰，部分邊緣仍可見包膜樣強(qiáng)回聲反射，病變內(nèi)回聲強(qiáng)弱不等，可見網(wǎng)狀改動(dòng)。 .肝膿腫 超聲表現(xiàn)：炎癥早期顯示為低回聲團(tuán)，邊境模糊不清，易和肝癌混浠；當(dāng)病變出現(xiàn)液化壞死時(shí)，因液化壞死的程度不等，

16、可見無回聲暗區(qū)，低回聲團(tuán)，強(qiáng)光點(diǎn)等交錯(cuò)在一同，病灶邊緣仍膜糊不清；完全液化后病灶呈一無回聲暗區(qū)，周邊回聲稍強(qiáng)，內(nèi)伴細(xì)小光點(diǎn)等。慢性肝膿腫主要是膿腔壁增厚，回聲加強(qiáng)，膿腔內(nèi)回聲雜亂，強(qiáng)弱不等，少數(shù)呈“蛋殼樣鈣化，后方伴聲影。 .慢性膽囊炎 1膽囊腔減少 2膽囊壁增厚 多在4mm以上，輪廓欠平滑，內(nèi)壁粗糙。3膽囊結(jié)石 。4膽囊壁可部分或全部構(gòu)成鈣化，囊腔內(nèi)幾乎都含有結(jié)石，5膽囊穿孔 膽囊因炎癥反復(fù)發(fā)作與周圍消化管粘連，穿孔后構(gòu)成內(nèi)瘺，聲像圖表現(xiàn)為除膽囊腔透聲暗區(qū)消逝，回聲雜亂并含氣體回聲外，還可見肝內(nèi)膽管有散在氣體樣強(qiáng)回聲，呈線狀，后方伴多重反射。.膽道蛔蟲癥 超聲所見為：膽囊或膽管內(nèi)出現(xiàn)二條平行的光帶，此乃蛔蟲體壁及其中間的假體腔。膽絞痛發(fā)作的同時(shí)，可見活蛔蟲的蠕動(dòng)，此對(duì)臨床診斷特別有協(xié)助?；紫x在膽道內(nèi)死亡后，有時(shí)僅見殘存蟲體的一段或因鈣質(zhì)堆積而呈結(jié)石樣。.急性胰腺炎 1胰腺腫大：多呈彌漫性腫大，少數(shù)為局限性腫大，多見于胰頭和胰尾。2胰腺形狀、邊緣、內(nèi)部回聲變化。水腫型胰腺炎時(shí)，邊緣常整齊，形狀規(guī)那么，內(nèi)部均勻性低回聲；出血壞死性胰腺炎時(shí)邊緣模糊不清，形狀不規(guī)那么，胰腺內(nèi)部回聲變得很低，甚至類似于無回聲，或低回聲內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)那么液性暗區(qū)，夾雜