1、 腦 出 血intracerebral hemorrhage，ICH概 述是指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血 好發(fā)于5070歲的中老年人腦出血的患病率為112/10萬，年發(fā)病率為81/10萬，高致死率和高致殘率，死亡的主要原因：腦水腫 顱內壓增高 腦疝形成 病 因高血壓和動脈粥樣硬化：最常見顱內動脈瘤腦動靜脈畸形 其他：腦動脈炎、 血液病等 高血壓腦微動脈瘤腦小動脈痙攣破裂、出血遠端腦組織缺氧壞死出血、水腫易出血因素腦動脈管壁薄弱大腦中動脈分支呈直角易形成微動脈瘤發(fā)病機制藥物因素華法令阿司匹林A:皮層出血B:基底節(jié)區(qū)出血，為最常見高血壓的出血部位C:基底動脈環(huán)出血D:腦干出血，患者常常來不及搶救，

2、就死亡了E:小腦出血，需要及時手術，否則危及生命 臨床表現高血壓病史 多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙血壓明顯增高有神經系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征臨床表現殼核出血（內囊外側型出血）：最常見頭和眼轉向出血病灶側，呈雙眼“凝視病灶”側三偏：對側偏癱 偏身感覺障礙 對側同向偏盲 出血灶在優(yōu)勢半球，可伴有失語背側丘腦豆尾間 投射纖維從中穿 大小符號分三部 前肢后肢由膝連 皮質脊髓丘輻射 內囊后肢上下穿 出血缺血傷內囊 感覺喪失對側癱 臨床表現丘腦出血（內囊內側型出血）占腦出血20 %向外壓迫內囊-三偏癥狀向內破入腦室-高熱、昏迷、瞳孔改變向下擴展-損傷丘腦下部和

3、腦干，出現高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功能衰竭而死亡。臨床表現腦橋出血小量出血：交叉性癱瘓 凝視癱肢 大量出血常破入第四腦室 針尖樣瞳孔中樞高熱 中樞呼吸障礙昏迷 死亡 臨床表現小腦出血 枕部劇烈頭痛眩暈 頻繁嘔吐 平衡障礙 無肢體癱瘓臨床表現腦室出血 占腦出血的35輕型：頭痛，嘔吐，項強，Kernig征（）， 酷似蛛網膜下腔出血重型：全部腦室均被血液充滿 發(fā)病即深度昏迷 嘔吐，瞳孔極度縮小 兩眼分離斜視或眼球浮動 四肢弛緩性癱，去腦強直 呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高 面部充血多汗 預后嚴重，多迅速死亡皮層下出血占腦出血10%常見頭疼或癲癇癥狀與出血部位有關嚴重可有意識障礙或腦疝部位昏迷

4、瞳孔眼球運動運動、感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見正常向病灶側偏斜主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小, 光反射遲鈍向下內偏斜主要為偏身感覺障礙可短暫出現不常見腦葉少見正常正?；蛳虿≡顐绕陛p偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋早期出現針尖樣瞳孔水平側視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現小, 光反射存在晚期受損共濟失調步態(tài)無無2. 常見臨床類型輔助檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等頭部 CT ：發(fā)病后立即出現高密度影, 并可顯示血腫的部位、大 小、 臨近水腫帶、有否移位及破入腦室腰穿：慎重進行，腦脊液壓力增高，多呈血性血管造影：尋找出血原因診斷要點病史+急性起病+癥狀+腦CT 腦出血的治療 腦出血的治療包括內科

5、治療和外科治療，大多數患者均以內科治療為主，如果病情危重或發(fā)現有繼發(fā)原因，且有手術適應證者，則應該進行外科治療。 原則： 防止再出血 控制腦水腫 維持生命功能防治并發(fā)癥。一、內科治療 (一)一般治療 (二)血壓管理 (三)血糖管理 (四)體溫管理 (五)藥物治療 (六)病因治療 (七)其他(一)一般治療 腦出血患者在發(fā)病后的最初數天病情往往不穩(wěn)定，應常規(guī)予以持續(xù)生命體征監(jiān)測、神經系統(tǒng)評估、持續(xù)心肺監(jiān)護，包括袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測。腦出血患者的吸氧、呼吸支持及心臟病的處理，原則同中國急性缺血性腦卒中診治指南2014)。 (二)血壓管理 腦出血患者常常出現血壓明顯升高，且升高幅度通

6、常超過缺血性腦卒中患者，并與死亡、殘疾、血腫擴大、神經功能惡化等風險增加相關。一項系統(tǒng)評價和最近一項中國的大樣本多中心研究表明，腦出血發(fā)病后12 h內收縮壓超過140150mmHg可使隨后的死亡或生活依賴風險明顯增加。研究表明血壓升高可能促進血腫周圍水腫擴大以及再出血，這些都會造成腦出血患者轉歸不良，但是腦出血發(fā)病后最初數小時內的高血壓與血腫擴大風險之問的確切關系尚未得到明確證實。腦出血最初幾小時內，更嚴格地控制血壓是否能減少血腫擴大且不影響血腫周圍組織的灌注目前還不完全清楚。（三）其他血糖管理 7-10mmol/l體溫管理藥物治療 止血劑 神經保護劑 中成藥顱內壓增高飲食急性腦出血病人在發(fā)病

7、24小時內禁食此后開始流質飲食昏迷者可鼻飼保證有足夠蛋白質、維生素、纖維素攝入一般每日不超過15002000ml并發(fā)癥防治感染老年患者合并意識障礙易并發(fā)肺感染尿路感染可根據經驗藥敏試驗選用抗生素保持氣道通暢, 口腔&呼吸道護理氣管切開, 留置尿管及膀胱沖洗應激性潰瘍: 應用制酸劑甲氰咪呱0.2-0.4g/d,i.v滴注雷尼替丁150mg,1-2次/d,p.o洛賽克20mg/d,1-2次/d,p.o&40mgi.v注射抗利尿激素分泌異常綜合癥 （又稱稀釋性低鈉血癥） 10%的腦出血患者發(fā)生 抗利尿激素分泌減少尿排鈉 血鈉降低加重腦水腫應限制水攝入量為800-1000ml/d緩慢糾正低鈉,補鈉9-

8、12g/d以免導致腦橋中央髓鞘溶解癥中樞性高熱物理降溫有學者提出可用多巴胺受體激動劑溴隱亭癇性發(fā)作常見全面性強直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作安定10-20mg,i.v緩慢注射苯妥英鈉1520mg/kg,i.v緩慢推注二、外科治療(1)手術適應證 腦出血病人顱內壓增高伴腦干受壓體征如脈緩、 血壓升高、呼吸節(jié)律變慢、意識水平下降等 小腦半球血腫量10ml或蚓部6ml、血腫破入 第四腦室 腦池受壓消失腦干受壓 急性阻塞性 腦積水征象 重癥腦室出血導致梗阻性腦積水 腦葉出血, 特別是AVM所致 占位效應明顯者(2) 常用手術方法小腦減壓術(早期病人意識清醒時效果好)開顱血腫清除術: 中線結構移位&初期腦疝鉆孔擴大骨窗血腫清除術鉆孔微創(chuàng)顱內血腫清除術腦室引流術(腦室出血)3. 康復治療病情穩(wěn)定后宜盡早康復治療促進神經功能恢復, 提高生活質量 預 后死亡率約為40%預后與出血量部位病因&全身狀況有關腦干丘