1、昆明市城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險政策培訓（待遇及支付）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費用分類Social Insurance2醫(yī)療費用門診住院門診搶救普通門診(個人帳戶或現(xiàn)金)特殊慢性病門診特檢特殊疾病藥店(個人帳戶或現(xiàn)金)一、定點藥店(一)醫(yī)療待遇：由個人帳戶或現(xiàn)金支付(二)個人帳戶支付范圍：云南省人力資源和社會保障廳關于擴大醫(yī)療保險個人帳戶支付范圍的通知（云人社發(fā)【2009】122號2009.5.26 ）P165云南省人力資源和社會保障廳關于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶支付范圍的通知（云人社發(fā)【2011】102號2011.4.27 ）P1861.藥品目錄以外的“國藥準字號”藥品。2.“衛(wèi)消字”、“衛(wèi)消證字”

2、范圍內(nèi)的消毒用品（生活用品除外）。3.“國食健字號”、“衛(wèi)食健字號”等保健食品（如軟化心腦血管的保 健食品等）。4.“食藥監(jiān)械（進）字號”、“食藥監(jiān)械（準）字號”、“食藥監(jiān)械（許）字號”等醫(yī)療器械（如體溫計、血壓計、輪椅等）。5.全部單味或復方中藥飲片及藥材（如西洋參、阿膠、人參、蟲草等）。6.疫苗注射。7.醫(yī)療保險個人帳戶可以在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店支付以下診療項目和醫(yī)用材料的費用：（1）一般診查費；（2）掛號費；（3）遠程可視醫(yī)療服務項目；（4）應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目；（5）近視眼矯形術；（6）潔

3、牙（7）眼鏡、義齒、義眼、義肢。8.醫(yī)療保險個人帳戶資金可支付本人及其直系親屬的以下費用：（1）城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療保險個人繳費；（2）靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大病補充醫(yī)療保險費。（3）經(jīng)人社部門備案的商業(yè)保險保費。9.醫(yī)療保險個人帳戶資金可支付直系親屬以下的費用：（1）在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的、屬于個人負擔的住院醫(yī)療費用；（2）在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的預防接種費用。為直系親屬支付目前未實現(xiàn)。Social Insurance7二、定點醫(yī)院門診(一)普通門診 1.醫(yī)療待遇：由個人帳戶或現(xiàn)金支付使用方法：在醫(yī)院直接刷醫(yī)保卡或支付現(xiàn)金。（1）心肌鈣蛋白T測定。（2）心肌鈣蛋

4、白I測定。（3）癌抗原125一(CA125)。（4）乳腺癌相關抗原一(CA153)。（5）癌抗原199一( CA199)。（6） NK細胞活性檢測。（7） DNA擴增。（8） RNA擴增。（9）免疫組化單克隆抗體酶標，限三次。（10）免疫組化多克隆抗體酶標，限三次。（11）彩色多普勒腔內(nèi)檢查(經(jīng)直腸陰道)。（12）彩色多普勒血流顯像(心臟)。（13）經(jīng)食道超聲心動圖。Social Insurance8(二)門診特檢1.醫(yī)療待遇：醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%2.門診特檢范圍：（14） 24小時動態(tài)心電圖。（15）胃腸動力學監(jiān)測。（16） 24小時腦電圖。（17） 24小時動態(tài)血壓監(jiān)

5、測。（18）數(shù)字減影血管造影(動脈法)。（19）數(shù)字減影同步電影攝影。（20）應用 X 一射線計算機斷層攝影裝置(CT)。（21）心臟及血管造影 X 線機(含數(shù)字減影設備)。（22）核磁共振成像裝置( MRI)。（23）單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置(SPECT)。（24）心臟動態(tài)顯像。（25）肝動態(tài)顯像。（26） ECT檢查14個項目。 共計26個檢查項目(2002.3.1)使用方法：在醫(yī)院直接刷醫(yī)?？ǎ瑐€人應支付的30%可以用個人帳戶或現(xiàn)金支付。Social Insurance9(三)門診搶救（指身體處于危急情況進行的治療費用） Social Insurance101.醫(yī)療待遇：視同住院結算

6、，如使用目錄外藥品先自付30%。云南省基本醫(yī)療保險急診搶救管理辦法（云人社發(fā)2012268）2013年1月1日執(zhí)行使用方法：在醫(yī)院直接刷醫(yī)保卡，個人應支付部分可以用個人帳戶或現(xiàn)金支付。（四）特殊慢性病1.病種和范圍Social Insurance11（1）精神病（精神分裂癥、情感性精神障礙）（2）癲癇（3）帕金森氏?。ㄕ痤澛楸裕?）冠心?。?）支氣管擴張（6）支氣管哮喘（7）慢性阻塞性肺疾?。?）慢性心力衰竭（9）腦血管意外（腦出血、腦梗塞）（10）糖尿病（11）肝硬化（12）老年性前列腺增生II、III（13）慢性腎小球腎炎（含）（14）腎病綜合癥（15）需要臨床治療的結核?。?6）慢性活

7、動性肝炎（17）原發(fā)或繼發(fā)性高血壓（18）類風濕關節(jié)炎（19）甲狀腺機能亢進（減退）（20）阿爾茨海默?。?1）系統(tǒng)性硬化癥（22）干燥綜合癥（23）重癥肌無力（24）強直性脊柱炎（25）原發(fā)性青光眼（26）運動神經(jīng)元病準入標準與用藥范圍按照關于進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病門診管理工作的通知執(zhí)行。（云人社發(fā)2013264號 ）Social Insurance122.醫(yī)療待遇（昆人社201438號） “特殊慢性病”門診醫(yī)療費用實行定額管理。在一個自然年度內(nèi)，參保人自付一次起付標準費用（550元，需為該病種就診時發(fā)生的符合用藥范圍的藥品費） 超過起付標準，符合病種用藥范圍內(nèi)的藥品

8、費（不包括檢查、治療、化驗），不分甲、乙類藥品，不分在職、退休，不分醫(yī)院等級，統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。超出病種用藥范圍的統(tǒng)籌基金不予支付。 每個自然年度內(nèi)，患一種“特殊慢性病”的門診醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支付限額為2000元；患兩種及以上“特殊慢性病”的門診醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支付限額為3000元。(五)特殊疾病Social Insurance141.病種和范圍（1） 慢性腎功能衰竭（2） 惡性腫瘤（3） 器官移植抗排異治療（4） 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（5） 再生障礙性貧血（6） 血友病準入標準與用藥范圍按照關于進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病門診管理工作的通知執(zhí)行。（云人社發(fā)20132

9、64號 ）2.醫(yī)療待遇 “特殊疾病”門診視同住院結算。即按甲、乙類藥品、普通、特殊檢查治療、在職、退休及醫(yī)院等級的不同情況進行結算。 一個自然年度內(nèi)發(fā)生的所有特殊疾病門診按一次住院結算，即只需累計承擔一個起付標準。起付標準按就診醫(yī)院級別對應執(zhí)行（三級1200元、二級500元）Social Insurance15(六). “特殊慢性病”、“特殊疾病”就診管理 Social Insurance16 1.特殊慢性病”、“特殊疾病”門診實行定點醫(yī)療及用藥范圍管理，凡經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準的“特殊慢性病”、“特殊疾病”參保人，只能選擇兩家定點醫(yī)療機構作為其門診就醫(yī)的醫(yī)療機構（其中特殊疾病患者須選擇二級及

10、其以上定點醫(yī)院就診）。就醫(yī)定點醫(yī)院一經(jīng)選擇，原則上一年內(nèi)不予變更，特殊情況除外。 2.“特殊慢性病”、“特殊疾病”待遇準入標準與用藥范圍按照關于進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病門診管理工作的通知執(zhí)行。（云人社發(fā)2013264號 ），不同的病種有不同的用藥范圍，超出用藥范圍的費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付，可自費承擔。每次門診開藥量原則上不超過一個月的用量。 3.就醫(yī)時，需持“特殊慢性病”、“特殊疾病”就診證、社會保障IC卡、昆明地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就診病歷手冊。 4. 復審換證 “特殊慢性病”、“特殊疾病”就診證每次審批有效期為五年（審批當年往后延伸5年的年末）。264號

11、文規(guī)定免審的病種，提供照片直接換證，其余病種提供近期住院病歷或門診就診病歷即可換證。 Social Insurance17三、定點醫(yī)院住院 醫(yī)療待遇：住院費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金 和個人共同承擔。概念：統(tǒng)籌基金起付標準：俗稱“門檻費”，指統(tǒng)籌基金開始支付前由個人承擔的費用，是住院費用的一部分?；窘y(tǒng)籌基金最高支付限額：指一個自然年度基本統(tǒng)籌基金可以支付的最高金額，目前是5.9萬元。重特病統(tǒng)籌基金最高支付限額：指一個自然年度重特病統(tǒng)籌基金可以支付的最高金額，目前是20萬元。Social Insurance18醫(yī)保政策對參保人住院天數(shù)或出院后再次入院之間的間隔天數(shù)歷來無限制規(guī)定。住院時間的長短由

12、醫(yī)生根據(jù)患者治療情況決定。醫(yī)?；颊咦≡浩陂g，醫(yī)療機構不得對醫(yī)療費用分解收費。不允許規(guī)避結算管理辦法，將住院期間的診療項目和使用的藥品、醫(yī)療耗材等讓參保人到門診或院外自費。分解住院次數(shù)。部分病情較重的病人，一整個住院過程被人為分成幾次住院，增加了參保人負擔。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院費用結算示意圖Social Insurance20全自費醫(yī)療費用先自付費用起付標準費用5.9萬元統(tǒng)籌支付比例取決于人員狀態(tài)、醫(yī)院級別（85%-95%）20萬元（90%)5%-15%統(tǒng)籌基金支付部分個人支付部分起付線以下個人自付區(qū)基本醫(yī)療保險基金支付區(qū)重特病醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付區(qū)062105-69412284327-291634

13、10%醫(yī)療費用Social Insurance21Social Insurance22四、職工基本醫(yī)療保險基金不予支付的費用：（1）基本醫(yī)療保險診療項目范圍內(nèi)規(guī)定不予支付的醫(yī)療費。 （2）超出基本醫(yī)療保險藥品目錄，服務設施范圍的醫(yī)療費。 （3）因打架、斗毆、酗酒、自殺、他殺、自殘、交通肇事、集體食物中毒、醫(yī)療事故所造成的醫(yī)藥費。（4）醫(yī)療保險IC卡掛失前及手續(xù)辦妥后24小時內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費。 （5）出國以及到港、澳、臺地區(qū)（含因公和非因公人員）期間所發(fā)生的醫(yī)療費用由派出單位按有關規(guī)定自行開支。 Social Insurance23（6）住院患者不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院的第二天起的一切

14、醫(yī)療費以及掛名住院、收治不符合住院條件所發(fā)生的醫(yī)療費。 （7）治療期間發(fā)生的與患者病情無關的藥品、檢查、治療費、門診處方與診斷或所配藥品不相符的藥品費。（8）不按規(guī)定辦理審批手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)藥費以及超過規(guī)定的審批結算時限才報批的醫(yī)藥費。 （9）未經(jīng)昆明市有關部門批準的醫(yī)療機構自定的診療項目、自配制劑所發(fā)生的醫(yī)藥費。 （10）實行政府指導價的醫(yī)療服務，超過最高醫(yī)療服務基準價浮動幅度范圍的費用以及實行政府定價的藥品目錄內(nèi)的藥品超過最高零售價格的藥品費。 （11）其他不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)藥費。Social Insurance24醫(yī)療費用門診住院門診搶救（按病種）普通門診特殊疾病生育(住院分娩

15、)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用分類城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇二、待遇享受限額基本醫(yī)療保險支付限額6萬元大病補充醫(yī)療保險支付限額9.8萬（個人自付滿 2萬元至15萬元之間，按比例進行支付）合計15.8萬城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇三.居民醫(yī)?；鸩恢Ц斗秶簯攺墓ｋU基金支付的應當由第三人負擔的應當由公共衛(wèi)生負擔的在境外就醫(yī)的法律、法規(guī)規(guī)定的其它情形城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇醫(yī)院級別起付標準醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例門診特殊病一年一次住院急診搶救每次基本醫(yī)療保險大病保險（個人自付累計2萬起付）普通住院2萬3萬3萬4萬4萬5萬5萬15萬一級2008550607080二級50050075三級1200120060 順產(chǎn) 600 城鎮(zhèn)戶

16、口（定額補貼） 難產(chǎn) 1000 剖宮產(chǎn) 1500 多胎500元/胎生育住院 縣級醫(yī)院 1900 農(nóng)村戶口（包干）（昆明市戶口、定點就醫(yī)則個人免費）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 1000 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險生育待遇醫(yī)療保險支付依據(jù)藥品目錄云南基本醫(yī)療保險目錄服務設施目錄云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目服務設施支付范圍 30三大目錄診療項目目錄Social Insurance31基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目分類甲類藥品普通診療項目耗材170元以下1.甲類費用按規(guī)定比例結算（根據(jù)在職退休、醫(yī)院等級比例結算）2.乙類費用乙類藥品特殊檢查特殊治療先自付10%國產(chǎn)（含合資）先自付10%進口，先自付20%置換安裝人工器官耗

17、材170元以上剩余部分按規(guī)定比例結算剩余部分按規(guī)定比例結算先自付3%云南省基本醫(yī)療保險藥品目錄一、品種2010年版醫(yī)保準予支付準入法 西藥1226個、中成藥1144個、民族藥45個醫(yī)保不予支付排除法 中藥飲片127種和1個類別 單方不予支付99種 單、復方均不予支付28種和1個類別云南省基本醫(yī)療保險藥品目錄2010年版云南省醫(yī)保藥品目錄印刷版.xls編碼中文名稱英文名稱劑型備注1019 替羅非班Tirofiban注射劑限急性冠脈綜合征1020 西洛他唑Cilostazol口服常釋劑型限慢性動脈閉塞癥1021 重組人血小板生成素Recombinant Human Thrombopoietin注射

18、劑限工傷保險1022 葡萄糖Glucose注射劑1023 果糖Fructose注射劑限因胰島素抵抗無法使用葡萄糖的搶救患者1024 果糖二磷酸鈉Fructose Diphosphate Sodium注射劑限急救1025 轉化糖Invert Sugar注射劑限因胰島素抵抗無法使用葡萄糖的搶救患者云南省基本醫(yī)療保險藥品目錄二、限定支付范圍限定支付不是限定使用限定不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師依據(jù)病情需要用藥云南省基本醫(yī)療保險藥品目錄 三、基藥 云南省人力資源和社會保障廳關于國家基本藥物云南省補充藥品目錄（2009年基層部分第一版、第二版）醫(yī)保使用有關問題的通知（云人社發(fā)20127號）不設先自

19、付比例限制條件取消云南省基本醫(yī)療保險藥品目錄四、藥品購銷差率云南省發(fā)展和改革委員會、云南省衛(wèi)生廳關于規(guī)范和調(diào)整非營利性醫(yī)療服務價格的通知 （云發(fā)改收費2005556號）（以藥品最小零售包裝單位的中標價為基礎）低于10元（含） 15%10-100元（含） 10% 最高不得超過100-300元（含） 5% 30元300元以上 3%云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目服務設施支付項目Social Insurance40 一、基本醫(yī)療保險診療項目包括三部分內(nèi)容：1.基本醫(yī)療保險不予支付的診療項目；（自費） 2.基本醫(yī)療保險部分支付的診療項目；（乙類） 3.納入基本醫(yī)療保險支付范圍并按照費用支付的有關規(guī)定

20、支付的診療項目。 （甲類） 昆明市醫(yī)療保險支付診療項目標準執(zhí)行的是云南省非營利性醫(yī)療服務價格。超出服務價格的診療項目報省發(fā)展計劃委員會、省衛(wèi)生廳審批定價。Social Insurance41基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付的診療項目 1.服務項目類 (1)掛號費、院外會診費、病歷工本費等； (2)出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務費。 2.非疾病治療項目類 (1)各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等； (2)各種減肥、增胖、增高項目； (3)各種健康體檢； (4)各種預防、保健性的診療項目； (5)各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。Social Insu

21、rance42 3.診療設備及醫(yī)用材料類 (1)應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大形醫(yī)療設備進性的檢查、治療項目；(2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具； (3)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械； (4)各省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。 4.治療項目類 (1)各種器官或組織移植的器官源或組織源； (2)除腎臟、肝臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；(3)近視眼矯形術； (4)氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。 5.其他 (1)各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目； (

22、2)各種科研性、臨床驗證性的診療項目。診療項目分類一級分類： 1 醫(yī)療服務類 2 醫(yī)技診療類 3 臨床診療類 4 中醫(yī)及民族醫(yī)診療類 二級分類： 31 臨床各系統(tǒng)診療 32 經(jīng)血管介入診療 33 手術治療 34 物理治療與康復 三級分類：3301 麻醉 3302 神經(jīng)系統(tǒng)手術 3303 內(nèi)分泌系統(tǒng)手術 3304 眼部手術 3305 耳部手術 四級分類：330401 眼瞼手術 330402 淚器手術 330403 結膜手術 330404 角膜手術 330405 前房手術 五級分類: 330404010 角膜移植術 價格子項： 330404010a角膜移植術 330404010b角膜移植術+干細胞

23、移植 云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目服務設施支付項目二、項目內(nèi)涵云南省非營利性醫(yī)療服務價格（試行）使用說明及有關規(guī)定云南省醫(yī)療服務價格及基本醫(yī)療支付范圍201603.xls指：進一步解釋和說明含：所列內(nèi)容不得單項分解另行收費不含：所列內(nèi)容可以另行計價收費包括：所列不同技術方法或不同服務內(nèi)容，按本項目同一價格另行計價收費云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目服務設施支付項目三、特殊材料加價率按規(guī)定可以單列計費的特殊材料，由醫(yī)療機構按實際購進價和規(guī)定的加價率順加作價，另行收費。低于100元（含） 5% 單項材料加價額100-1000元（含）4% 最高不得超過1000元以上5% 300元耗材庫云南省

24、人力資源和社會保障廳關于啟用基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)用耗材標準庫的通知（云人社發(fā)2013243號）甲類170元（國產(chǎn)、進口） 乙類國產(chǎn)（先自付10%） 170元 丙類進口（先自付20%）2012年以后新出臺的部分政策一、職工醫(yī)保70歲以上老年人醫(yī)保待遇二、18種重大疾病（職工）三、職工醫(yī)保慢性粒細胞白血病患者使用格列衛(wèi)、達希納 給予補助四、居民醫(yī)保慢性粒細胞白血病患者使用格列衛(wèi)、達希納給予補助五、終末期腎?。蚨景Y）門診透析包干結算六、新單病種現(xiàn)行政策七、重性精神病門診待遇八、日間手術九、雙向轉診昆人社通2012279號一、職工醫(yī)保70歲以上老年人醫(yī)保待遇1.起付線減半，含“兩特病”和住院2.

25、取消乙類藥品、特殊檢查和特殊診療項目的個人先自付比例；3.政策范圍內(nèi)的住院費用，統(tǒng)籌支付率達不到80%的，補足到80%。關于提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險70歲以上老年人醫(yī)療保險待遇的通知（昆人社通2012279號）Social Insurance48云人社發(fā)2013154號云醫(yī)保201340號二、 18種重大疾?。毠めt(yī)保才有此待遇）病種范圍：（必須是第一診斷）肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、子宮癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒細胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、血友病、急性心肌梗死、腦梗塞、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦出血待遇： 1、沒有最高支付限額2、政策范圍內(nèi)（即不包含全自費），住

26、院報銷比例不到90%的補足到90%（含大病和公務員補助）費用范圍：1、僅為住院費用（不包括特殊病門診費用）2、必須在二級及以上醫(yī)療機構就診關于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險20種重大疾病保障工作的通知（云人社發(fā)2013154號）關于貫貫徹落實關于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險20種重大疾病保障工作的通知的意見（云醫(yī)保201340號）Social Insurance49云人社發(fā)2013154號云醫(yī)保201340號三、職工醫(yī)保慢性粒細胞白血病患者使用格列衛(wèi)、達希納給予補助享受條件：符合中華慈善總會“格列衛(wèi)/達希納患者援助項目”條件待遇：每個治療周期前三個月的藥品費，患者自付30%，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付70%。格列

27、衛(wèi)最高補助限額50064元，達希納最高補助限額76923元。補助金額單獨核算，不累計最高支付限額。待遇支付方式：手工報銷。需要提供發(fā)票、處方、中華慈善總會“格列衛(wèi)/達希納患者援助項目”患者入組通知。格列衛(wèi)兩次報銷間隔不低于12個月，達希納兩次報銷間隔不低于15個月。Social Insurance50昆醫(yī)保通201523號四、居民醫(yī)保慢性粒細胞白血病患者使用格列衛(wèi)、達希納給予補助享受條件：符合中華慈善總會“格列衛(wèi)/達希納患者援助項目”條件待遇：每個治療周期前三個月的藥品費，患者自付30%，醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付70%。在不超過年度最高支付限額的前提下，格列衛(wèi)最高補助限額50064元，達希納最高補助限

28、額76923元。累計最高支付限額。待遇支付方式：手工報銷。需要提供發(fā)票、處方、中華慈善總會“格列衛(wèi)/達希納患者援助項目”患者入組通知。格列衛(wèi)兩次報銷間隔不低于12個月，達希納兩次報銷間隔不低于15個月。關于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險格列衛(wèi)/達希納費用報銷相關問題的通知（昆醫(yī)保通201523號）51中華慈善總會注冊醫(yī)生名單Social Insurance52醫(yī)院注冊醫(yī)生楚雄彝族自治州人民醫(yī)院李起偉、周朝陽大理白族自治州人民醫(yī)院李一輝昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院曾云、李維佳、李慧民、何爭春、張學美、黎承平云南省第二人民醫(yī)院李斌大理醫(yī)學院附屬醫(yī)院（云南省第三人民醫(yī)院）李永萍昆明市兒童醫(yī)院田新普洱市人民醫(yī)院張峰云南

29、省第一人民醫(yī)院沈曉梅、王云娟、楊同華、史克倩、賴洵、聞艷、楊艷梅、李正發(fā)云南省曲靖市第一人民醫(yī)院楊敏云南省曲靖市第二人民醫(yī)院楊藝民昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院張鈾、尹列芬、周澤平、劉月波、畢慧、劉琳玉溪市人民醫(yī)院王永志、路萍中國人民解放軍第43醫(yī)院王三斌昆明市第一人民醫(yī)院胡燈明西雙版納州人民醫(yī)院朱美華注：以上名單為云南省慈善總會提供的，云南省截止到2016年3月底慢性粒細胞性白血病“格列衛(wèi)、達希納”援助項目全部注冊醫(yī)生名單。云醫(yī)保201338號五、終末期腎?。蚨景Y）門診透析包干結算職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策相同就診實行定點管理：定點醫(yī)院一經(jīng)選定，當月不得變更，如需變更，次月生效。統(tǒng)籌基金支付標準：三

30、級醫(yī)院5400元/人/月、二級醫(yī)院4950元/人/月、一級及其他醫(yī)院4500元/人/月，每月按選點人數(shù)乘以支付標準撥付醫(yī)院，年度結束后考核。血透實行個人按次定額付費：三級醫(yī)院60元/次、二級醫(yī)院55元/次、一級及其他醫(yī)院50元/次透析次數(shù)沒有限制，以病情需要為主。腹透實行按月定額付費：三級醫(yī)院600元/月、二級醫(yī)院550元/月、其他醫(yī)院500元/月包干費中已包含透析所需藥品費用、耗材費和透析監(jiān)測、檢查化驗等相關費用，所以個人不再另行支付這些費用。關于貫徹落實關于做好云南省城鄉(xiāng)居民尿毒癥與重性精神病醫(yī)療費用報銷與醫(yī)療求助工作的通知的意見（云醫(yī)保201338號）Social Insurance53

31、Social Insurance54昆人社通2015213號六、單病種2016年1月1日起已增加到109個，原單病種與之不一致的病種自行終止。1.職工醫(yī)保與居民醫(yī)保相比，病種相同，結算標準相同，僅統(tǒng)籌支付比例（個人自付比例）不同。2.二類結算醫(yī)院結算標準為一類結算醫(yī)院結算標準的85%。職工：一類結算醫(yī)院“2、8開”，二類結算醫(yī)院“1、9開”居民：一類結算醫(yī)院“3.5、6.5開”，二類結算醫(yī)院“2.5、7.5開”3.病種結算標準為出院全過程發(fā)生的檢查、治療、麻醉、手術、床位、護理、藥品、耗材和醫(yī)用材料等全部醫(yī)療費用總額。4.一個自然年度內(nèi)基本統(tǒng)籌基金支付完后由大病統(tǒng)籌基金繼續(xù)支付。5.重性精神病

32、急性期住院、尿毒癥、職工醫(yī)保18種重大疾病按原政策支付。6、同次住院不存在按多個單病種結算昆明市醫(yī)療保險病種結算辦法（昆人社通2015213號）昆人社通2015123號昆人社通201653號七、重性精神病門診待遇一、享受待遇人員名單由衛(wèi)生疾控部門確認并提供，醫(yī)保經(jīng)辦機構負責落實待遇；疾控部門提供名單后，醫(yī)保經(jīng)辦機構應在正常工作日給予辦理，重精待遇生效后，原職工慢性病或居民門診特殊病自行終止。（指初次辦理重精待遇）二、用藥范圍按職工慢性病或居民門診特殊病執(zhí)行；三、無起付線和自付比例，一個自然年度內(nèi)最高支付2000元，不限定點醫(yī)院家數(shù)，屬重精門診定點醫(yī)院均可就診。四、一個自然年度內(nèi)，重性精神病門診

33、待遇與職工慢性病或居民門診特殊病不能重復享受；五、變更每年四季度辦理，次年1月1日生效。變更指：1.申請停止重精待遇恢復原待遇2.再次申請重精待遇Social Insurance55重性精神病門診待遇定點醫(yī)院名單云南省精神病醫(yī)院昆明市精神病醫(yī)院昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院云南心理衛(wèi)生中心（云南省傳染病醫(yī)院）東川區(qū)精神病醫(yī)院云南昆鋼醫(yī)院精神病科祿勸鴻康精神病醫(yī)院昆明市精神衛(wèi)生防治醫(yī)院董家灣門診宜良安康醫(yī)院富民縣人民醫(yī)院祿勸縣人民醫(yī)院尋甸縣人民醫(yī)院宜良縣人民醫(yī)院呈貢區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院取得資格后，到所簽約的各縣（市）區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構提出申請，再由所各縣（市）區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構報市醫(yī)保中心開通相應結算模塊。（截止2016年7月底）Social Insurance56日間手術一、概念“日間手術”是指選擇一定適應癥的病人在入院前做完術前檢查、麻醉評估，然后預約手術時間，當日住院，當日手術，次日出院的一種手術模式。二、納入病種要求“日間手術”支付病