1、“慢性病管理”專家主題討論本文從網(wǎng)絡(luò)收集而來，上傳到平臺(tái)為了幫到更多的人，如果您需要使用本文檔， 請(qǐng)點(diǎn)擊下載按鈕下載本文檔（有償下載），另外祝您生活愉快，工作順利，萬事 如意！2015年國務(wù)院辦公廳頒布關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制 度建設(shè)的指導(dǎo)意見，為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療提出了總體規(guī) 劃。指導(dǎo)意見指出，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療要以提高基層醫(yī)療 服務(wù)能力為重點(diǎn)，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級(jí)診 療為突破口，要形成科學(xué)合理的就醫(yī)秩序，促進(jìn)基本 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平、可及。作為全科醫(yī)生，對(duì)此如 何理解?筆者認(rèn)為，只有處在不同節(jié)點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī) 院-社區(qū)）建立合作共贏關(guān)系，而且位于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu) 的醫(yī)務(wù)人員能力匹配，使慢性病患者在不同醫(yī)

2、療機(jī)構(gòu) 之間、在全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間轉(zhuǎn)診時(shí)實(shí)現(xiàn)無縫銜 接，做到”以人為中心”，分級(jí)診療才能夠真正有效的 實(shí)現(xiàn)。作為一名慢性病患者，期待什么樣的醫(yī)療呢？作 為一名普通居民，需要什么樣的衛(wèi)生服務(wù)呢？首先，需要方便可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源：全科/ 家庭醫(yī)生及時(shí)提醒患者/居民關(guān)注自身健康，比如定期 體檢和隨訪；體檢后或隨訪時(shí)全科/家庭醫(yī)生幫助患者 /居民解惑，確定下一步健康/疾病管理方案；如遇不 適，全科/家庭醫(yī)生確定“不是大病”，減緩不適;疾病 管理過程中，全科/家庭醫(yī)生隨時(shí)指導(dǎo)如何做對(duì)患者最 有利，及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，安排如何應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。如果入院， 希望醫(yī)生對(duì)健康-疾病甚至家庭-經(jīng)濟(jì)等情況了解全 面、透徹

3、再做決定，全科/家庭醫(yī)生與?？漆t(yī)生溝通會(huì) 更簡(jiǎn)潔、有效；面對(duì)醫(yī)院各種復(fù)雜的檢查、治療措施 時(shí)，希望有熟悉的全科/家庭醫(yī)生給予指導(dǎo)、解釋。出 院后，醫(yī)院交待的許多醫(yī)囑似懂非懂，需要全科/家庭 醫(yī)生繼續(xù)守護(hù)，幫助關(guān)注健康、學(xué)習(xí)疾病管理、減緩 不適、發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、協(xié)調(diào)資源.當(dāng)嘗試站在患者/居民 的角度思考，便不難理解“促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公 平、可及”的必要性，不難理解“以提高基層醫(yī)療服務(wù) 能力為重點(diǎn)”的決定性意義。做好本職工作、成為患者 心目中最可信賴的“健康守門人”，是每一位全科/家庭 醫(yī)生對(duì)實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療制度的最大貢獻(xiàn)；而提高自身的 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，可以從日常最多見的慢性病管理 做起。分級(jí)診療制

4、度下慢性病防治一體化模式探析王 芳東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心黨總支書記、主任隨 著醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì) 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，只有將“以疾病為中心”的診療模式 向“以健康為中心”的診療模式轉(zhuǎn)變才能實(shí)現(xiàn)呵護(hù)生命 全周期健康的目標(biāo)。而建立分級(jí)診療制度、深入推進(jìn) 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)正是實(shí)現(xiàn)“以健康為中心”的切入點(diǎn)。1加快區(qū)域分級(jí)診療信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 間的互聯(lián)互通信息化是全面實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療制度的技術(shù) 支撐和保障，通過打通信息壁壘，實(shí)現(xiàn)居民診療健康 檔案的連續(xù)記錄，實(shí)現(xiàn)患者電子病歷、健康檔案在實(shí) 施分級(jí)診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)跨院調(diào)取、資源共享，構(gòu)建 慢性病防治一體化新模式。2以推進(jìn)家庭醫(yī)

5、生簽約服務(wù)落實(shí)分級(jí)診療制度為 切入點(diǎn)，構(gòu)建慢性病防治一體化新模式家庭醫(yī)生簽約 服務(wù)采取團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式，主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、 公衛(wèi)醫(yī)師（含助理公衛(wèi)醫(yī)師）等組成，為居民提供基 本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)；國務(wù)院辦 公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見提出 建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分 級(jí)診療模式”。據(jù)此建立的慢性病防治一體化新模式是 以社區(qū)為樞紐、以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)為主線，以 二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為支撐，覆蓋一般人群、高危人群 和患病人群，建立慢性病監(jiān)測(cè)、發(fā)現(xiàn)、診療、康復(fù)、 管理的標(biāo)準(zhǔn)化、一體化新模式，融合自我健康管理、 家庭保健員參與管理等，提高管理效率和依從

6、性。首 先建立高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管病4種慢性 病的標(biāo)準(zhǔn)化、一體化管理新模式，包括建立和完善標(biāo) 準(zhǔn)化轉(zhuǎn)診服務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)化診療技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化公 共衛(wèi)生管理規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化患者自我管理手冊(cè)、標(biāo)準(zhǔn)化 家庭保健員工作手冊(cè)等，團(tuán)隊(duì)中的每一名醫(yī)務(wù)工作者 均全程掌握、落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化、一體化管理的內(nèi)容，形成 目標(biāo)一致、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、上下貫通、個(gè)體連續(xù)服務(wù)、防 治無縫銜接的新型、標(biāo)準(zhǔn)化管理的慢性病防治一體化 模式。整體工作的切入從居民自愿與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽 約開始。3建立實(shí)施慢性病防治一體化新模式的激勵(lì)機(jī) 制，加強(qiáng)績(jī)效考核以“完善家庭醫(yī)生收入分配機(jī)制、綜 合激勵(lì)政策，建立定期考核機(jī)制、發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用” 為基礎(chǔ)，建

7、立實(shí)施慢性病防治一體化新模式的激勵(lì)機(jī) 制，覆蓋標(biāo)準(zhǔn)化管理各個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)通過提供防治無 縫銜接的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提高收入水平，多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu) 酬；建立、完善慢性病防治一體化新模式的績(jī)效考核 標(biāo)準(zhǔn)，以雙向轉(zhuǎn)診效率、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、健康 管理效果、居民滿意度、患者自我管理水平等為核心 建立考核評(píng)價(jià)體系，定期開展考核，考核結(jié)果與團(tuán)隊(duì) 和個(gè)人績(jī)效分配掛鉤；暢通社會(huì)監(jiān)督評(píng)價(jià)渠道，監(jiān)督 評(píng)價(jià)結(jié)果作為績(jī)效考核的重要參考。建立分級(jí)診療制 度、推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是系統(tǒng)整合我國慢性病管 理框架的核心，是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容， 打破了衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)部上下的壁壘，為構(gòu)建和完善 新型慢性病防治一體化模式、提高管

8、理水平和依從性 提供了政策保障。慢性病管理一一從疾病管理到人的 健康管理沙悅北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科副主任醫(yī)師，北 京協(xié)和醫(yī)學(xué)院全科學(xué)系教學(xué)秘書慢性病管理是全科醫(yī) 生工作的重要內(nèi)容。筆者曾經(jīng)遇到一位新發(fā)高血壓的 青年女性，2周之內(nèi)輾轉(zhuǎn)3家診所/醫(yī)院，換用4種 降壓藥物，但沒有得到任何其他處理或宣教，患者不 僅未控制好血壓，而且對(duì)于自己的高血壓該怎么辦茫 然不知。對(duì)于這位患者疾病管理沒做到位。作為一名全科醫(yī)生該怎樣做呢？首先要明確本次 接診的目的：評(píng)估目前病情有急危重癥嗎；初步 病因鑒別需要做繼發(fā)性高血壓排查嗎；初步處理 選擇是否轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)診方式，選擇降壓藥物，了解 患者對(duì)疾病的認(rèn)知和初步宣教。然后安

9、排好下一步， 包括如何轉(zhuǎn)診，如何隨訪，以保證患者得到醫(yī)療機(jī)構(gòu) 間的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，以及全科醫(yī)生提供的連續(xù)性醫(yī) 療服務(wù)。對(duì)于一位初發(fā)或者病情不穩(wěn)定的患者，對(duì)疾 病本身的合理診治，維護(hù)患者生命安全，是醫(yī)務(wù)工作 者擺在首位的任務(wù)。所以，全科醫(yī)生提高首診能力， 不僅能夠按照“健康-高危-患病-并發(fā)癥”這樣的慢 性病發(fā)生規(guī)律做好連續(xù)性管理，而且能夠在日常工作 中及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)和問題，是真正做好慢性病管理工作 的第一步。要真正達(dá)到有效的慢性病管理，僅做到這 些是不夠的。在長(zhǎng)期隨訪中，不僅要關(guān)注患者的這一 種疾病，還要關(guān)注患者的合并癥，為患者提供面對(duì)“共 病”的綜合性醫(yī)療；不僅要關(guān)注患者的軀體疾病，還要 關(guān)注

10、患者的心理狀態(tài)，做到身心兼顧的整體性醫(yī)療； 不僅要關(guān)注患者本人，還要關(guān)注患者的家庭，善于從 家庭生活周期中尋找致病原因，善于在家庭中發(fā)現(xiàn)和 調(diào)動(dòng)積極的資源以利于患者病情改善；不僅要把自己 作為患者的醫(yī)生，還要把自己作為患者的健康管理者， 合理調(diào)動(dòng)周圍的醫(yī)療衛(wèi)生資源，為患者提供必需的協(xié) 調(diào)性醫(yī)療；不僅要關(guān)注個(gè)體，還要關(guān)注群體，立足于 社區(qū)開展預(yù)防、康復(fù)相關(guān)工作。只有這樣，才是真正 從單純的疾病管理提升到人的健康管理，才能無愧于 全科醫(yī)生“健康守門人”的稱號(hào)。信息化支撐下的慢性病管理沈薔北京市東城區(qū)社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心副主任，全科副主任醫(yī)師慢性病 管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的重要工作內(nèi)容之一，以信

11、息為支撐，規(guī)范以人為單位的慢性病管理，將公共衛(wèi) 生的慢性病管理與分級(jí)診療的慢性病診療有機(jī)融合， 利用信息系統(tǒng)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作效率、規(guī)范服 務(wù)流程，提升服務(wù)能力，是緩解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工 作負(fù)荷的手段之一。北京市東城區(qū)在2006年社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)改革之初，開始社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)，建 立覆蓋全區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化工作平臺(tái)、資源共 享平臺(tái)及監(jiān)督管理平臺(tái)，形成了“全方位覆蓋、全過程 監(jiān)控、信息化支撐、網(wǎng)格化管理”的新型城市社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)模式。信息化支撐的慢性病管理主要具有以下特 點(diǎn)。1利用電子健康檔案系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了居民健康的精 細(xì)化管理建立以居民電子健康檔案為基礎(chǔ)，以慢性病 專項(xiàng)檔案、個(gè)人生活

12、方式檔案、電子病歷為核心的個(gè) 人健康管理檔案，利用信息化手段進(jìn)行居民健康信息 管理，系統(tǒng)可根據(jù)個(gè)體健康狀況和人群特征進(jìn)行縱、 橫向分類健康管理，設(shè)定提示功能，通過系統(tǒng)提示全 科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行個(gè)人健康管理；針對(duì)每次診療信息， 生成高血壓、糖尿病等慢性病隨訪表，避免醫(yī)生重復(fù) 勞動(dòng)，保證慢性病管理的真實(shí)性，提高管理水平和效 率。2利用數(shù)字化信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí) 時(shí)監(jiān)督管理東城區(qū)利用地理空間數(shù)據(jù)、房屋地址數(shù)據(jù) 和人的健康數(shù)據(jù)，將社區(qū)居民和醫(yī)務(wù)工作人員全部注 入到每個(gè)具體的管理網(wǎng)格中，實(shí)現(xiàn)了服務(wù)對(duì)象的定量、 定性、定位。通過大屏幕系統(tǒng)可查詢、統(tǒng)計(jì)各社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)機(jī)構(gòu)高血壓、糖尿病等慢性病的信息

13、收集、隨 訪管理情況并自動(dòng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。實(shí)現(xiàn)了對(duì)社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)過程和效果的實(shí)時(shí)管理，提高了政府公共衛(wèi)生精 細(xì)化管理水平。3多種慢性病管理信息手段數(shù)據(jù)共享，落實(shí)慢性 病責(zé)任制管理通過全科綜合診療系統(tǒng)將慢性病管理與 家庭醫(yī)生門診服務(wù)有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了慢性病持續(xù)性健 康管理。信息系統(tǒng)將簽約管理的慢性病患者進(jìn)行標(biāo)識(shí)， 方便全科醫(yī)生門診時(shí)進(jìn)行慢性病管理；增加預(yù)約掛號(hào) 模塊，簽約居民在社區(qū)有責(zé)任醫(yī)生直接掛到三級(jí)醫(yī)院 的專家號(hào)；開通預(yù)約就診服務(wù)，便于醫(yī)務(wù)人員更主動(dòng) 地、有計(jì)劃地為慢性病患者等重點(diǎn)人群提供精細(xì)化、 個(gè)性化服務(wù)。建設(shè)“健康小屋”，調(diào)動(dòng)自主健康管理意 識(shí)和提高對(duì)慢性病管理效率。居民到社區(qū)就診等候時(shí)，

14、 通過健康小屋，可以進(jìn)行自助式體檢服務(wù)，檢查結(jié)果 將自動(dòng)傳到居民的健康檔案中，方便責(zé)任醫(yī)生管理。 開展社區(qū)衛(wèi)生智慧移動(dòng)醫(yī)療云服務(wù)。運(yùn)用遠(yuǎn)程無線通 信技術(shù)，推行社區(qū)衛(wèi)生“云醫(yī)療”服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了全科醫(yī) 生團(tuán)隊(duì)在全科門診、入戶出診、義診咨詢等工作中， 實(shí)時(shí)為居民提供慢性病管理的10余項(xiàng)健康指標(biāo)測(cè)量 服務(wù)，實(shí)現(xiàn)居民健康信息刷卡即測(cè)、健康數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上 傳、異常數(shù)據(jù)提醒、個(gè)人健康檔案實(shí)時(shí)同步、數(shù)據(jù)隨 時(shí)查看功能，從而豐富全科團(tuán)隊(duì)的服務(wù)手段，提升社 區(qū)居民慢性病管理依從性，推動(dòng)居民健康管理的連續(xù) 性、實(shí)時(shí)性和精細(xì)化。4探索中西醫(yī)結(jié)合的慢性病管理新模式2011年，東城區(qū)被確定為“國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中醫(yī) 藥服

15、務(wù)試點(diǎn)地區(qū)”，高血壓和糖尿病試點(diǎn)項(xiàng)目的組長(zhǎng)單 位，在接下來的3年中，重點(diǎn)開展了“糖尿病患者中 醫(yī)健康管理試點(diǎn)”工作。2012年，東城區(qū)衛(wèi)生局和北 京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院共同承擔(dān)國家中醫(yī)藥行業(yè)科 研專項(xiàng)課題中醫(yī)藥防治慢性病社區(qū)管理模式的研 究。隨著課題開展，東城區(qū)中醫(yī)慢性病管理融入社區(qū) 衛(wèi)生信息平臺(tái)系統(tǒng)，使慢性病患者同時(shí)獲得規(guī)范的中 西醫(yī)結(jié)合慢性病管理，提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)用 中醫(yī)藥防治慢性病的水平。一個(gè)良好的信息系統(tǒng)既可 以幫助醫(yī)生規(guī)范診療個(gè)體慢性病管理，又可以將個(gè)體 數(shù)據(jù)按照工作要求匯總為群體管理數(shù)據(jù)，完成工作任 務(wù)要求。慢性病管理和分級(jí)診療信息先行，可以使醫(yī) 務(wù)人員更好地開展慢性病管理

16、，減少不必要的工作環(huán) 節(jié)，提高工作效率，讓更多的居民受益。中西醫(yī)結(jié)合的慢性病管理于國泳北京中醫(yī)藥大學(xué) 東直門醫(yī)院國際部主任慢性病已經(jīng)成為現(xiàn)代社會(huì)危害 人類健康的重要?dú)⑹?，中西醫(yī)結(jié)合的慢性病管理越來 越顯示出其特色和優(yōu)勢(shì)。首先，中醫(yī)在慢性病危險(xiǎn)因素干預(yù)中有方法。中 醫(yī)強(qiáng)調(diào)天人合一，未病先防，關(guān)于生活起居、飲食調(diào) 養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)導(dǎo)引、情志調(diào)攝等方面的健康常識(shí)已經(jīng)走進(jìn) 千家萬戶，為百姓廣為接受。第二，中醫(yī)在慢性病早 期發(fā)現(xiàn)中有預(yù)警機(jī)制。中醫(yī)基于五運(yùn)六氣的體質(zhì)研究 在疾病預(yù)測(cè)中具有成本低、準(zhǔn)確率高等優(yōu)勢(shì)。第三， 中醫(yī)在延緩慢性病進(jìn)展中有手段。有效延緩慢性病進(jìn) 展是降低致殘率的重要途徑。中醫(yī)根據(jù)自身理論體系

17、對(duì)患者辨證論治，通調(diào)五臟，在防治慢性病并發(fā)癥及 延緩疾病進(jìn)展中有確切療效。干預(yù)的方法及手段豐富， 如中藥、針灸、推拿、根據(jù)中醫(yī)理論開發(fā)的設(shè)備等， 劑型有湯劑、藥茶、藥膳、膏方等多種形式，尤其是在惡性腫瘤終末期，中醫(yī)藥已經(jīng)顯示出明 顯的優(yōu)勢(shì)。近3年，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院依托 東城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)及管理團(tuán)隊(duì)，積 極探索中西醫(yī)結(jié)合的慢性病管理模式。以“摻金子”的 方式，將東直門醫(yī)院副主任及以上?？浦嗅t(yī)師編入社 區(qū)慢性病管理團(tuán)隊(duì)，中醫(yī)?？茖＜衣?lián)手社區(qū)全科醫(yī)師， 極大提升社區(qū)慢性病管理團(tuán)隊(duì)的綜合服務(wù)能力和服務(wù) 水平。在探索中，已經(jīng)形成包括高血壓、冠心病、腦 卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病

18、、結(jié)直腸癌等6種 慢性病中西醫(yī)結(jié)合的管理模式，并已開發(fā)軟件并在全 區(qū)近100萬人群中推廣應(yīng)用，收到良好成效。慢性病管理對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的挑戰(zhàn)和對(duì)策李 廣順天津市北辰區(qū)瑞景街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任目 前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理存在著一系列問題:第一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員缺乏。全科醫(yī) 學(xué)人才普遍短缺，導(dǎo)致慢性病管理人員嚴(yán)重不足。同 時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員編制問題也限制了社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)中心的服務(wù)能力。社區(qū)居民較為分散，而提供 公共衛(wèi)生服務(wù)的工作人員數(shù)量少，部分社區(qū)僅有1名 慢性病管理專職人員，且未配備現(xiàn)代化的交通工具， 存在若干村莊或社區(qū)共用1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的現(xiàn) 象。所以，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中

19、心工作人員難以及時(shí)完成 慢性病管理的各項(xiàng)工作。第二，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員的技術(shù)水平參 差不齊。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的前身多為基層醫(yī)院，工 作人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)單一，具備的全科醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏， 難以達(dá)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的相關(guān)要求，導(dǎo)致慢性病 患者對(duì)社區(qū)醫(yī)師缺乏信任感。第三，健康教育效果不佳。社區(qū)居民年輕化，傳 統(tǒng)健康教育形式已經(jīng)落伍，對(duì)這部分人群進(jìn)行健康教 育難度大。第四，管理不規(guī)范。包括慢性病患者臨床本文為網(wǎng)絡(luò)收集精選范文、公文、論文、和其他應(yīng)用文檔，如需本文，請(qǐng)下載 檢查內(nèi)容缺失；未對(duì)慢性病患者的病情進(jìn)行相應(yīng)的危 險(xiǎn)分級(jí)；未能給患者提供有針對(duì)性的治療；藥物使用 劑量及方法不規(guī)范；未能長(zhǎng)期堅(jiān)持藥物治

20、療；隨訪工 作不到位；存在亂用藥的現(xiàn)象。對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中 心慢性病管理，筆者提出以下對(duì)策：第一，注重對(duì)患者檔案的管理。全面掌握社區(qū)慢 性病患者的分布情況及其相關(guān)的危險(xiǎn)因素，及時(shí)制訂 慢性病的防治計(jì)劃，完善社區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，落實(shí) 責(zé)任到人制度，重視督導(dǎo)以及考核工作，加強(qiáng)質(zhì)量控 制，做好效果監(jiān)控，完善患者的電子檔案，為實(shí)現(xiàn)動(dòng) 態(tài)管理提供便利。第二，加強(qiáng)慢性病的防治工作。定期組織社區(qū)居 民進(jìn)行健康體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓、冠心病、糖尿病 等慢性病新患者；全面監(jiān)測(cè)引發(fā)慢性病的相關(guān)危險(xiǎn)因 素，制定相應(yīng)的防治方法。第三，加強(qiáng)健康教育。加強(qiáng)知識(shí)普及，增強(qiáng)社區(qū) 居民對(duì)慢性病的了解及防治意識(shí)，使居民認(rèn)識(shí)到慢性

21、病是可預(yù)防的，并告知其科學(xué)的防治方法。重視健康 教育的正確方法，結(jié)合實(shí)際情況，采取通俗易懂的方 法和“現(xiàn)代宣傳載體”對(duì)居民進(jìn)行健康教育，內(nèi)容應(yīng)接 近日常生活，主題鮮明，定期舉辦多種內(nèi)容新穎的知 識(shí)講座等。第四，注重人員培訓(xùn)。提高專業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平。 首先，制訂人員培訓(xùn)計(jì)劃，豐富其慢性病的最新知識(shí) 以及臨床信息，提高專業(yè)水平，達(dá)到能給予患者科學(xué) 的指導(dǎo)或建議的效果。定期組織社區(qū)內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員參 加培訓(xùn)和講座，增強(qiáng)其終身學(xué)習(xí)的意識(shí)，注重培養(yǎng)其 人際溝通能力；為人員配備必要的通訊以及交通工 具，以便為社區(qū)居民及時(shí)地提供必要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)， 通過借助上級(jí)醫(yī)療資源加強(qiáng)“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)，提高社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)中心

22、的服務(wù)能力，提升中心品牌效應(yīng)。第五，完善防治管理體系。加強(qiáng)病情評(píng)估工作， 對(duì)慢性病患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層，并加強(qiáng)隨訪 工作。隨訪患者時(shí)，掌握病情特點(diǎn)和評(píng)估治療效果， 及時(shí)調(diào)整治療方案，更新患者的健康檔案。針對(duì)病情 較為嚴(yán)重的慢性病患者，可結(jié)合實(shí)際情況提供上門服 務(wù)，為居民提供便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在慢性病管理 方面，適時(shí)創(chuàng)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的新模式。發(fā)揮社區(qū)居 委會(huì)的作用，居委會(huì)掌握及了解本社區(qū)老年人情況， 收集基礎(chǔ)資料，分類進(jìn)行管理服務(wù)，將轄區(qū)內(nèi)老年人 進(jìn)行分類并把老年人服務(wù)時(shí)間做詳細(xì)規(guī)劃，體現(xiàn)整體 服務(wù)及個(gè)性化服務(wù)。提高全民健康意識(shí)健康教育先行趙春山天津市武 青區(qū)河西務(wù)醫(yī)院院長(zhǎng)健康教育是提高

23、全民健康意識(shí)， 防治慢性病，以及與周邊百姓進(jìn)行溝通取得信任的有 效手段。作為農(nóng)村的一家基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，服務(wù)定位為 預(yù)防為主；防治結(jié)合，治小病、管慢性病、轉(zhuǎn)大??；中 西醫(yī)并重；適當(dāng)延伸服務(wù)。以新醫(yī)改為指導(dǎo)，以改善 人民健康狀況為核心突破點(diǎn)，公民養(yǎng)成良好正確的飲 食習(xí)慣、生活習(xí)慣和鍛煉習(xí)慣，從而達(dá)到全民健康的 終極目標(biāo)。所以，把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重心從治療向預(yù) 防前移，健康教育成為日常的首要工作。本院考慮到 不同年齡、不同慢性病患者對(duì)健康知識(shí)需求不同，針 對(duì)農(nóng)民、工人、教師、公務(wù)員等不同人群，根據(jù)其工 作性質(zhì)、需求和認(rèn)知能力，分別制定“精準(zhǔn)”的健康教 育計(jì)劃。主要做法有如下幾點(diǎn):(1)利用村廣播室，每

24、周2次在固定日期和固定時(shí)間由鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行播報(bào)。(2)在村衛(wèi)生室、健身廣場(chǎng)和人員聚集區(qū)，制作健康 知識(shí)櫥窗和展牌方式宣傳。(3)采取講座、資料發(fā)放 等手段在各類衛(wèi)生宣傳主題日深入到集市、廣場(chǎng)、社 區(qū)、工廠企業(yè)等人員聚集區(qū)進(jìn)行宣傳。(4)發(fā)揮“傳教 士”精神，家庭簽約醫(yī)生充分發(fā)揮自身作用，利用一切 時(shí)間逐家逐戶隨訪。(5)以信息化手段為依托，創(chuàng)建 醫(yī)院微信公眾平臺(tái)，通過微信推送等信息化手段傳播。 (6)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)中小學(xué)校制定“聯(lián)教計(jì)劃”，主要進(jìn)行健康 知識(shí)普及。本院還實(shí)行精準(zhǔn)制導(dǎo)式宣傳慢性病病因、危害、 防治知識(shí):（1）開展豐富多彩的健康大講堂活動(dòng)。每月 7日，本院邀請(qǐng)本院和上級(jí)醫(yī)院專家，針對(duì)各類慢性

25、 病患者舉辦講座。（2）加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)力度。每月 4日，本院舉行鄉(xiāng)村醫(yī)生會(huì)，在高血壓、糖尿病等慢 性病的診療、合理用藥及防治知識(shí)方面進(jìn)行培訓(xùn)，提 高鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)水平。（3）建立高血壓和糖尿病微 信群。由高血壓、糖尿病的首席專家承擔(dān)群主的工作， 定期傳播有關(guān)知識(shí)并在線解答疑問。（4）及時(shí)指導(dǎo)和 干預(yù)。在臨床和體檢中，對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血糖、高血壓、 高血脂、高尿酸和肥胖人群進(jìn)行集中健康指導(dǎo)和干預(yù)。加強(qiáng)慢性病防治，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)崔殿柱天津 市津南區(qū)小站鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)近年來，政府大力發(fā)展社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，不斷轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，對(duì)慢性病防治工作 有了進(jìn)一步提高。第一，政府主導(dǎo)，領(lǐng)導(dǎo)重視，加大投入。社區(qū)公 共衛(wèi)

26、生服務(wù)是現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生體制的重要突破點(diǎn)。天 津市2007年啟動(dòng)了城區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)工作，2008年 實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋。20092012年列入市政府“20項(xiàng)民 心工程”，項(xiàng)目由最初的“十八項(xiàng)”，調(diào)整為18類80 項(xiàng)。項(xiàng)目補(bǔ)助由2007年人均10元逐年提高到人均 50元。政府出資惠民，社區(qū)醫(yī)院為百姓提供免費(fèi)公共 衛(wèi)生服務(wù)，多年來又陸續(xù)出臺(tái)多項(xiàng)政策，比如，提高 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例、“藥品零差率”等。不斷改革 完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)模式，使服務(wù)模式更加適應(yīng)患 者需求，有效干預(yù)慢性病患者的病情。第二，擴(kuò)大宣傳范圍，加強(qiáng)健康教育。各行政村 衛(wèi)生院和衛(wèi)生所設(shè)置健康教育宣傳欄，每2個(gè)月更換 1次。定期對(duì)慢性病患者

27、入戶隨訪，進(jìn)行個(gè)性化健康 指導(dǎo)，發(fā)放健康教育處方。定期舉辦關(guān)于慢性病防治、 健康生活方式、自我管理技能等內(nèi)容的講座。每年為 慢性病患者進(jìn)行免費(fèi)體檢。針對(duì)慢性病患者及高危人 群有計(jì)劃地開展慢性病健康教育，增強(qiáng)其自我保健意 識(shí)，改變其不良生活習(xí)慣和生活方式，從而控制慢性 病發(fā)生及危險(xiǎn)因素，有效地促進(jìn)慢性病患者及高危人 群的身心健康。第三，加強(qiáng)人才培養(yǎng)，增加人員配置，提高服務(wù) 能力。人才隊(duì)伍建設(shè)的重點(diǎn)應(yīng)著眼于在編在崗的專業(yè) 技術(shù)人才的培養(yǎng)和任用。首先，培養(yǎng)現(xiàn)有人才。認(rèn)真 落實(shí)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員參加繼續(xù)教育的有關(guān)規(guī)定，積 極組織專業(yè)人才參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對(duì)現(xiàn)有知識(shí)進(jìn)行更新， 提升專業(yè)水平。本院還定期選派醫(yī)德

28、高尚、技術(shù)精湛 和具有較高學(xué)術(shù)素質(zhì)的優(yōu)秀中青年衛(wèi)生技術(shù)骨干到上 級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修學(xué)習(xí)。其次，定向增加人員配置。本 鎮(zhèn)有常住人口近8萬人，衛(wèi)生院編制64人，按目前 計(jì)算每千人醫(yī)生數(shù)0. 36人，每千人護(hù)士數(shù)0. 11人， 編制、人員配置嚴(yán)重不足。20072015年自籌資金招 聘臨時(shí)專業(yè)技術(shù)人員近40人，從而保證了公共衛(wèi)生 工作指標(biāo)順利完成。如何依靠慢性病管理來助力分級(jí)診療趙輝天津市 西堤頭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任當(dāng)前，分級(jí)診療工作的 推進(jìn)已經(jīng)進(jìn)入了深水區(qū)、攻堅(jiān)期。體制性和基層醫(yī)療 機(jī)構(gòu)本身的局限，導(dǎo)致轄區(qū)居民滿意度不高，基層醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的利用率不足，分級(jí)診療制度的實(shí)施效果不佳， 與預(yù)期目的相距甚遠(yuǎn)。為了

29、更好地助推分級(jí)診療，慢 性病防治和管理將開創(chuàng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新天地。2011 年，原國家衛(wèi)生部提出在全國范圍內(nèi)以縣（區(qū)）級(jí)為 單位創(chuàng)建“慢性病綜合防治示范區(qū)”，探索應(yīng)對(duì)心血管 疾病、高血壓、糖尿病等嚴(yán)重影響居民健康的慢性病 的道路，要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以高血壓、糖尿病等慢性 病管理為突破口，以慢性病防治為切入點(diǎn)，按病種打 包、上下聯(lián)動(dòng)的辦法，引導(dǎo)群眾科學(xué)有序就醫(yī)，強(qiáng)化 對(duì)慢性病診治的規(guī)范管理，建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、 急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。作為基層醫(yī)療 機(jī)構(gòu)，應(yīng)該從與大醫(yī)院爭(zhēng)奪常規(guī)疾病患者的拉鋸戰(zhàn)中 跳出來，轉(zhuǎn)變思維，探索新路。在多年的實(shí)踐過程中，“家庭醫(yī)生”制度將是慢性病防治工作的一個(gè)

30、新突破 口。第一，與上級(jí)醫(yī)院上下聯(lián)動(dòng)合理配置醫(yī)療資源。 近年來，國家提倡解決醫(yī)療資源配置不均衡問題，圍 繞城鄉(xiāng)協(xié)同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，依托大醫(yī)院和基 層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，探索合理配置資源、上下聯(lián)動(dòng)、有效盤 活存量、提高資源配置使用效率來助推分級(jí)診療模式， 實(shí)現(xiàn)小病在基層的愿景。通過與大醫(yī)院建立協(xié)作醫(yī)院 關(guān)系，更科學(xué)地配置醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源共 享。第二，以家庭醫(yī)生精準(zhǔn)簽約服務(wù)好慢性病患者。 慢性病防治是倡導(dǎo)家庭醫(yī)生和患者樹立健康理念的管 理模式，也是“醫(yī)生送健康”向“居民找健康”轉(zhuǎn)變的新 思路。作為基層醫(yī)院，通過家庭醫(yī)生精準(zhǔn)簽約服務(wù)， 幫助慢性病患者預(yù)約診療、轉(zhuǎn)診?？漆t(yī)生、用藥指導(dǎo)、 自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)、檢查結(jié)果咨詢以及必要時(shí)上門服務(wù)和 減免部分診療費(fèi)用等，讓患者通過自己的家庭醫(yī)生獲 得便捷和滿意的醫(yī)療服務(wù)。第三，以家庭醫(yī)生式的健康管理助力分級(jí)診療。 健康管理的理念是我國傳統(tǒng)中醫(yī)“上工治未病”理念在 新時(shí)代的具體體現(xiàn)。過去人們生活水平低，只有患病 了才去看醫(yī)生，醫(yī)生的使命就是“救死扶傷”。如今人 們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求呈現(xiàn)了多元化的趨勢(shì)，“延年益 壽、減少病痛、不生病、少生病、晚生病、不得大病 已經(jīng)成為了越來越多人的基本需求。家庭醫(yī)生式健康 管理，使家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與轄區(qū)簽約居民建立相對(duì)穩(wěn)定 的醫(yī)患聯(lián)系，獲得了轄區(qū)居民的信任，轄區(qū)居民在生 病時(shí)首先考慮到