1、一、常見急危重癥的范疇 1 急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。1、腦功能衰竭： 如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。22、各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。33、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。4

2、、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。45、肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。57、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時(shí)間內(nèi)急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時(shí)間不超過8 10分鐘）6二、急危重癥的快速識(shí)別 要點(diǎn)

3、生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S） 7 通過對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP， C、A、U、S。1、體溫（T）： 正常值為 36 37； 體溫超過 37稱為發(fā)熱， 低于 35稱為低體溫。82、脈搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同時(shí)聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）： 正常 14 28次/分、平穩(wěn)； 同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。94、血壓（BP）： 正常收縮壓 100 mmHg 或平均動(dòng)脈壓 70 mmHg（平均動(dòng)脈壓舒張壓 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；

4、而舒張壓如果超過 90mmHg， 則稱之為高血壓。10 血 壓 BPblood pressure生命八征（1）123423 體 溫 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脈 搏 P pulse115、神志（C）： 正常神志清楚、對(duì)答如流， 采用格拉斯哥評(píng)分 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。126、瞳孔（A）： 正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)

5、磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。138、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。14 皮膚粘膜skin & membrane生命八征（2）523867 神 志 Cconsciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones eye 15三、急危重癥的處理技巧16急

6、危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療171、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！18患者病情按輕重緩急分為五類( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency pa

7、tient)510分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇 生命垂?；颊?有生命危險(xiǎn)急癥者 暫無生命危險(xiǎn)急癥者 普通急診患者 非急診患者 19（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位 立即開放氣道 給予有效吸氧20（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding） 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補(bǔ)液擴(kuò)容21（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路22

8、（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma） 開放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路23（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying） 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊除顫+復(fù)蘇藥物242、最基本的五項(xiàng)急救首要措施 適用于任何急危重癥：（1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道保持呼吸道暢通（3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）25常見的水電酸鹼失衡之類型：水失衡 如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；

9、電解質(zhì)失衡如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒263、廣義的ABCD“萬用”急救流程： 適用于任何急危重癥 A.判斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評(píng)估：搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征27A 第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道 第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出

10、血） 血液（量和質(zhì)） 第四步 評(píng) 價(jià)Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程284、狹義的ABCD急救流程： 僅適用于心肺復(fù)蘇A 判斷+氣道：徒手開放氣道B 呼吸：口對(duì)口人工呼吸C 循環(huán)：胸外心臟按壓D 電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級(jí)）295、現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)： 要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：30（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）： 有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù) a.徒手心肺復(fù)蘇ABC b.電擊除顫D（及心電圖識(shí)別） c.復(fù)蘇

11、藥物（及氣管插管）31（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）： 有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救基本操作技能共有 4項(xiàng)，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù) d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬運(yùn)326、各種支持療法與高級(jí)手段：呼吸支持人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持強(qiáng)心、抗休克、血管 活性藥物、抗心律失常腦功能支持降顱壓、亞低溫腎功能支持人工腎、血液凈化肝功能支持人工肝、保肝藥物33 通過對(duì)所謂生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點(diǎn)體格檢查，來快速識(shí)別病人是否屬于常見急危重癥的“六衰”范疇。有關(guān)急危重癥的處理技巧，請(qǐng)記住最重要的思路是先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，采取最基本的五項(xiàng)急救首要措施，廣義和狹義的ABC

12、D急救流程，現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)，以及各種支持療法與高級(jí)手段。34冠 心 病 之 示 意 圖頭號(hào)殺手冠心病35全世界冠心病發(fā)病統(tǒng)計(jì) 全世界每年因冠心病猝死的達(dá)1700萬人，我國(guó)占283萬人，冠心病發(fā)病率男性是女性的1.1-6.2倍！ 冠心病猝死： 男性 62人/10萬； 女性 27人/10萬； 88%發(fā)生在家中！36急救反應(yīng)時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)急救反應(yīng)時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)：5-10分鐘 37早 期 識(shí) 別 、 早 期 治 療識(shí)別心絞痛 典型的心絞痛表現(xiàn)：發(fā)作性胸骨后壓榨性疼痛， 可表現(xiàn)為胃疼、牙疼、左肩、左上肢內(nèi)側(cè)疼等， 持續(xù)時(shí)間1-5分鐘，很少超過10-15分鐘 一些老年人常無典型心絞痛癥狀38心絞痛發(fā)

13、作現(xiàn)場(chǎng)急救你怎么啦？我胸疼，心慌憋氣平臥者，30度角半臥位站立者應(yīng)成坐位立即嚼160mg-325mg阿司匹林、口服安定、舌下含服硝酸甘油 呼叫120不露聲色 擺好體位解開衣領(lǐng) 開窗吸氧39含服硝酸甘油之注意事項(xiàng) 含服的正確體位 建議服用的藥量 有沒有毒副作用 怎樣理解耐受性 有關(guān)保質(zhì)期問題40至陽(yáng)穴解除心絞痛至陽(yáng)穴取位：肩胛骨底邊聯(lián)線與脊柱交匯處41識(shí) 別 心 肌 梗 死識(shí)別心肌梗死發(fā)作性心前區(qū)疼痛在15分鐘以上，口服硝酸甘油不能緩解癥狀，病人多伴有嘔吐、面色蒼白、 大汗淋漓、四肢厥冷；平時(shí)血壓 正?；蚋哐獕旱拇藭r(shí)突然下降42腦出血的臨床表現(xiàn)起病急，常在白天發(fā)生前 驅(qū) 癥狀：精神緊張后頭痛、頭

14、暈、肢體麻木輕型腦出血：頭痛頭暈、嘔吐、眼花發(fā)黑、意識(shí)清 楚或朦朧，有的嗜睡；失語(yǔ)、偏癱;一 側(cè)口角下斜，不斷流口水重型腦出血：突然倒地、大小便失禁， 很快進(jìn)入昏迷狀態(tài)43中風(fēng)發(fā)作時(shí)間參考表 最 高 峰 上午 89點(diǎn) 多為腦出血 中午會(huì)降低 較小的高峰 午后34點(diǎn) 多為腦出血 低 谷 凌晨14點(diǎn)，發(fā)生率 僅為早晨的1/12，此時(shí)多為腦血栓44識(shí)別腦血管意外的簡(jiǎn)便方法一分鐘內(nèi)識(shí)別卒中抬說笑 上述任何一項(xiàng)異常，中風(fēng)的可能性達(dá)72%45中風(fēng)時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)急救原則現(xiàn)場(chǎng)急救避免搬動(dòng)及晃動(dòng)，盡量不讓病人倒下病人平臥時(shí)：解開衣領(lǐng)、取出假牙，將其擺成恢復(fù)體位（穩(wěn)定側(cè)臥位）隨時(shí)擦去病人的嘔吐物46中風(fēng)發(fā)作時(shí)現(xiàn)場(chǎng)急救腦

15、卒中的現(xiàn)場(chǎng)處理病人抽搐壓人中穴、吸氧密切觀察呼吸、脈搏、瞳孔呼叫999、120，早期心肺復(fù)蘇忠告：疲勞時(shí)，不要洗澡！47心搏驟停，立即心肺復(fù)蘇！心搏驟停 各種原因?qū)е禄颊咝呐K突然停止搏動(dòng)，全身血液循環(huán)中斷，從而引發(fā)的一系列臨床綜合癥突然意識(shí)喪失呼吸停止.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失（頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈）只要符合這三個(gè)條件，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇48心肺復(fù)蘇CPR步驟Airway 打 開 氣 道Breathing 人 工 吹 氣Circulation 胸外心臟按壓Defibrillation 心臟除顫49心肺復(fù)蘇術(shù)程序果真能救人嗎生命終止呼吸、心跳停止、瞳孔散大且固定生命終止不是瞬間變化，有一個(gè)過程臨床死亡期：心臟驟

16、停之后5-8分鐘生物學(xué)死亡期：心臟驟停 10分鐘后50成人生存鏈由四個(gè)“早期”組成成人生存鏈 呼救 心肺復(fù)蘇 心臟除顫 高級(jí)心肺復(fù)蘇51使用AED注意事項(xiàng)AED除顫禁忌癥8歲以下小孩在潮濕的環(huán)境下病人身上有植入式起搏器/除顫器（應(yīng)將電極板遠(yuǎn)離ICD 2.5cm，如果ICD正在除顫，應(yīng)等30-60秒。偶然情況下，ICD與AED有沖突）病人身上有藥物貼片：會(huì)阻止電極板放電或燒傷胸前扣擊？2005年心肺復(fù)蘇指南不推薦52現(xiàn) 代 急 診 醫(yī) 學(xué) 組 成腦組織對(duì)缺氧的反應(yīng)3 秒鐘： 頭暈、惡心10-20秒： 昏厥、抽搐30-45秒： 昏迷、瞳孔散大60秒后： 呼吸停止、大小便失禁4-6分鐘： 腦細(xì)胞受損

17、并且不可逆10分鐘后進(jìn)入生物學(xué)死亡！53中 暑 的 原 因熱痙攣：失水、失鹽引起肌肉痙攣。四肢、腹部熱衰竭：失水、失鹽、失鉀，循環(huán)血量下降日射病：頭部受日光直接暴曬，體溫陡增到42C以上時(shí)，蛋白質(zhì)即變性；體溫超過50C后，數(shù)分鐘腦細(xì)胞即死亡 高熱41C以上、不出汗、意識(shí)障礙。死亡率5-30%中暑54熱衰竭及熱痙攣現(xiàn)場(chǎng)急救現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)迅速離開高溫環(huán)境，陰涼通風(fēng)靜臥解開衣領(lǐng)、腰帶扇風(fēng)散熱給予淡鹽水或含鹽的清涼飲料，補(bǔ)充水分和鹽份太陽(yáng)穴涂抹清涼油，風(fēng)油精等，或口服人丹、十滴水、藿香正氣水等中藥。刺激人中、合谷穴熱衰竭的患者吃些橘子或喝橘子汁來補(bǔ)充鉀及時(shí)處理，30分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)即可恢復(fù)55熱射病的現(xiàn)場(chǎng)處理

18、原則熱射病現(xiàn)場(chǎng)處理原則熱射病病情嚴(yán)重，需要急送醫(yī)院處理。暑日旅游，最好和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保持聯(lián)系，以防不測(cè)現(xiàn)場(chǎng)處理的原則是迅速降溫！物理降溫藥物降溫（在醫(yī)院進(jìn)行）！補(bǔ)充含鹽水分出現(xiàn)心臟驟停者要立即做心肺復(fù)蘇！56中 暑 的 預(yù) 防中暑之預(yù)防 準(zhǔn)備進(jìn)入高溫環(huán)境下進(jìn)行活動(dòng)，要做好準(zhǔn)備身體準(zhǔn)備：有心血管疾病、高血壓、中樞神經(jīng)器質(zhì)性疾病、明顯的呼吸道、消化道或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和肝、腎疾病患者應(yīng) 避免在高溫環(huán)境下進(jìn)行戶外活動(dòng)2. 物質(zhì)的準(zhǔn)備：水、食物57自 救 互 救 要 求 火熱的心、冷靜的頭腦、過硬的救護(hù)技術(shù)和良好 的心理素質(zhì) 迅速判斷傷病情，采取最有效的措施，爭(zhēng)分奪秒 挽救他人生命582、先 重 后 輕3、

19、觀察現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境，確保自身和傷病員的安全自 救 互 救 要 求生命三角59癲癇癲癇的定義：是一組由大腦神經(jīng)元異常放電引起的短暫的中樞神經(jīng)系功能失常為特征的慢性疾病，具有突然發(fā)生，反復(fù)發(fā)作的特征。按照有關(guān)神經(jīng)元的部位和放電擴(kuò)散的范圍，功能失?？赡鼙憩F(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)、行為、自主神經(jīng)等不同障礙，或兼有之。60癥狀性癲癇的病因?qū)W(按年齡)（1）腦部先天性疾?。喝缛旧w異常、遺傳性代謝障礙、腦畸形、先天性腦積水。（2）產(chǎn)前期和圍生期疾病：產(chǎn)傷是嬰兒期癲癇的常見病因。（3）外傷：閉合性腦外傷的發(fā)生率約為5，開放性約為20%-50。61癥狀性癲癇的病因?qū)W（4）感染：見于各種細(xì)菌性腦膜炎、腦膿腫、肉芽腫、病毒

20、性腦炎以及腦寄生蟲病，如豬囊蟲、血吸蟲、弓形蟲等感染。（5）顱內(nèi)腫瘤：成人.7%的癇性發(fā)作由腫瘤所致。（6）腦血管疾?。耗X血管病約5%出現(xiàn)。（7）其他。如變性疾病等。62癥狀性癲癇的病因?qū)W全身性疾?。喝?、各種原因所致腦缺血缺氧2、高熱驚厥后遺：嚴(yán)重和持久的高熱驚厥可以導(dǎo)致包括神經(jīng)無缺失和膠質(zhì)增生的腦損害。3、遺傳性疾病4、中毒5、全身性代謝性疾病63發(fā)病機(jī)制機(jī)制復(fù)雜，至今未明。可能是各種原因所致神經(jīng)元異常放電有關(guān)。64遺傳因素的影響遺傳可能是原發(fā)性EP的主要因素。已發(fā)現(xiàn)特發(fā)性EP近親患病率為2%6%，明顯高一般普通人群。提示本病與遺傳基因有關(guān)。65環(huán)境因素對(duì)癇性發(fā)作的影響(1）年齡：有多種特

21、發(fā)性癲癇的遺傳因素，其外顯率和年齡密切相關(guān)。（2）內(nèi)分泌：在女性患者中，少數(shù)患者僅在經(jīng)期內(nèi)有發(fā)作，稱為經(jīng)期性癲癇。更有少數(shù)患者僅在妊娠早期有發(fā)作，稱為妊娠性癲癇。(3）睡眠：特發(fā)性GTCS常在晨醒后發(fā)生，嬰兒痙攣癥也有類似現(xiàn)象。（4）缺睡、疲勞、饑餓、飲酒、等常會(huì)誘發(fā)發(fā)作。66臨床表現(xiàn)突然意識(shí)喪失、倒地、頭后仰、雙眼上翻、口吐白沫，面色青紫，咬牙或咬舌、有的伴有大小便失禁，發(fā)作后對(duì)發(fā)病過程不能回憶，全身疼痛乏力。 癲癇小發(fā)作表現(xiàn)為短暫意識(shí)喪失，言語(yǔ)活動(dòng)突然中斷，手中持物落地，雙眼直視或瞪眼，發(fā)作后繼續(xù)原來活動(dòng)。癲癇的局限性發(fā)作則表現(xiàn)為局部或一側(cè)肢體抽搐，如果腦部異常放電擴(kuò)展則可延至全身。 67

22、常用護(hù)理診斷、措施與依據(jù)認(rèn)識(shí)發(fā)作的危害性：一般而言，僅管發(fā)作時(shí)的癥狀場(chǎng)而可怕，但癥狀本身而言危險(xiǎn)并不可怕，除極少一部分病人因意外死亡外，每次發(fā)作只要處理得當(dāng)，絕大數(shù)病人是安全的。窒息外傷無能為力68窒息發(fā)作性常見的危險(xiǎn)。處理方法保持呼吸道通暢與給氧 頭側(cè)位，取下假牙，防舌咬傷，及時(shí)清除呼吸分泌物。嚴(yán)密病情監(jiān)測(cè)69外傷發(fā)作性常見的危險(xiǎn)。處理方法：加護(hù)欄，防墜床 適當(dāng)?shù)募s束帶處理防止發(fā)作時(shí)按壓過度用力 所致骨折與脫位防止皮膚擦傷70無能為力處理方法1、加強(qiáng)心理支持：讓病人及家屬了解相關(guān)的知識(shí)，掌握自我護(hù)理的方法，保持平衡心態(tài)，樹立信心。2、用藥指導(dǎo)注意事項(xiàng)1）不宜隨意停藥2）不宜隨意增減藥物劑量3）按時(shí)服藥4）服從醫(yī)囑71藥物的毒副作用幾乎所的抗癲癇藥均有毒副作用，這些毒副作用是多方面的，主要有下述幾個(gè)方面：消化道癥狀：血液毒性：肝損害：神經(jīng)系統(tǒng)毒性：72幾種常用藥的毒副作用苯妥英：牙齦增生，毛發(fā)增生，粒細(xì)胞減少，共濟(jì)失調(diào)等?？R西平：眩暈，皮疹，粒