1、急性心肌梗塞的急救與護(hù)理五官科張樂(lè)樂(lè)定義 急性心肌梗塞是冠心病的嚴(yán)重類型，是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，以致相應(yīng)心肌發(fā)生持久而嚴(yán)重的心肌缺血，引起部分心肌缺血性壞死。臨床上常表現(xiàn)為嚴(yán)重而持久的胸部悶痛(部分病人無(wú)疼痛)，常并發(fā)心衰、休克與心律失常，是心臟猝死的主要原因。近年來(lái)，我國(guó)發(fā)病率有增加的趨勢(shì)。急性心肌梗塞急性期病死率高，嚴(yán)重危害病人的生命。因此，觀察病情，做出早期診斷、積極搶救、有效護(hù)理是救治成功的關(guān)鍵先兆癥狀 突然嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作。 原有的心絞痛性質(zhì)改變(加頻、變劇、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng))，或誘因不明顯，多在安靜休息時(shí)發(fā)作，含服硝酸甘油療效差。 疼痛時(shí)伴有大汗、惡心

2、、嘔吐、心律失常、低血壓狀態(tài)等，常稱之為梗塞前狀態(tài)。4)心絞痛發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)心功能不全癥狀或原有心功能不全癥狀加重。(5)心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)ST段一過(guò)性抬高或明顯壓低，T波倒置或高聳，或出現(xiàn)心律失常。急性心肌梗塞發(fā)病起始癥狀不盡相同，最常見(jiàn)的為疼痛。故對(duì)發(fā)病時(shí)不同起始癥狀的了解，對(duì)疾病的及時(shí)診治，具有重要的意義。臨床癥狀 以疼痛為起始癥狀：大約70的心絞痛發(fā)作劇烈而持久。疼痛部位除在胸骨后、心前區(qū)等為主約10的病人胸痛可波及劍突下或上腹部，易被誤診為胃痛。不典型的疼痛部位還有右胸、下頜、頸部、牙齒，罕見(jiàn)頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。以突然暈厥為起始癥狀：常見(jiàn)于下后壁梗塞急性早期，迷走神經(jīng)張力增

3、高的患者，多發(fā)生于起病30分鐘內(nèi)。心律失常：大部分病人都有心律失常，多發(fā)生在起病1-2天，24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)。以室性心律失常最多。室顫是急性心肌梗塞早期特別是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死則易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩。以急性左心衰竭為發(fā)病突出表現(xiàn)：胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸，呼吸有噪音，肺部可聞及水泡聲等特點(diǎn)，咯白色或粉紅色泡沫痰，出汗，紫紺一般多不覺(jué)疼痛，或被明顯呼吸困難所掩蓋。程度較輕者為肺充血，臨床較為常見(jiàn)，多有疼痛癥狀?；颊哂嘘嚢l(fā)性呼吸困難，喘息性呼吸，兩肺支氣管哮鳴音，易誤診為支氣管喘息。治療原則是：保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽

4、救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及處理并發(fā)癥防止猝死。因此，觀察病情，做出早期診斷、積極搶救、有效護(hù)理是救治成功的關(guān)鍵非ST抬高心肌梗死中上述的類型先是ST段普遍壓低(除aVR,有時(shí)V 1 導(dǎo)聯(lián)外），繼而T波倒置加深呈對(duì)稱型,但始終不出現(xiàn)Q波。（2）受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和血管因此，需要迅速的給予有效的止痛劑。在搶救時(shí)，要?jiǎng)幼髅艚?，輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，穩(wěn)定病人情緒，主動(dòng)關(guān)心病人的起居及做好生活護(hù)理。程度稍輕者，出冷汗、頭暈、肢體濕冷，臉色蒼白或灰色發(fā)紺，脈搏細(xì)弱，收縮期血壓低于107kPa（80mmHg），尿少或無(wú)尿。室顫是急性心肌梗塞早期特別是入院前的主要死因。保持安靜舒適的環(huán)境，謝絕探訪人員，

5、床上活動(dòng)減少到最低程度。心肌梗死綜合征第三至第五周，如病情穩(wěn)定，可離病室活動(dòng)及散步。一、監(jiān)護(hù)和一般治療：康復(fù)期護(hù)理 康復(fù)期的病人，他們的顧慮是擔(dān)心心肌梗塞復(fù)發(fā)，擔(dān)心出院后再發(fā)病時(shí)得不到醫(yī)護(hù)人員的及時(shí)治療和照顧。食物結(jié)構(gòu)中應(yīng)給低脂肪、適量的蛋白、水果、高維生素、高纖維素飲食，盡量少食鹽、茶、咖啡。心肌梗塞病人應(yīng)解除思想顧慮，不宜長(zhǎng)期臥床休息。以突然暈厥為起始癥狀：（2） 注意有無(wú)藥物的不良反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)。以休克為突出的起病癥狀：患者感到虛弱，大汗虛脫，如從坐位滑下，立位摔倒，或有一過(guò)性意識(shí)喪失。由于心排血過(guò)低引起的腦缺血，極端嚴(yán)重者隨即死亡。程度稍輕者，出冷汗、頭暈、肢體濕冷，臉色蒼白或灰色發(fā)紺

6、，脈搏細(xì)弱，收縮期血壓低于107kPa（80mmHg），尿少或無(wú)尿。全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后24-48小時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱；心動(dòng)過(guò)速；白細(xì)胞增高和血沉增快等，體溫可升高至38左右，很少超過(guò)39，持續(xù)約一周。(5)心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)ST段一過(guò)性抬高或明顯壓低，T波倒置或高聳，或出現(xiàn)心律失常。三）定位診斷：ST抬高性心肌梗死的定位和定范圍內(nèi)可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來(lái)判斷。以急性左心衰竭為發(fā)病突出表現(xiàn)：(5)心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)ST段一過(guò)性抬高或明顯壓低，T波倒置或高聳，或出現(xiàn)心律失常。6心電監(jiān)護(hù) 心肌梗塞病人確診后應(yīng)立即進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。（3） 血壓監(jiān)測(cè) 如果收縮壓低于90毫

7、米汞柱，應(yīng)結(jié)合神志、意識(shí)的變化、皮膚的顏色、末梢循環(huán)情況等判斷是否休克，如果是休克應(yīng)給予抗休克處理，積極搶救。急性心肌梗塞急性期病死率高，嚴(yán)重危害病人的生命。在搶救時(shí)，要?jiǎng)幼髅艚荩p、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，穩(wěn)定病人情緒，主動(dòng)關(guān)心病人的起居及做好生活護(hù)理?？祻?fù)期護(hù)理 康復(fù)期的病人，他們的顧慮是擔(dān)心心肌梗塞復(fù)發(fā)，擔(dān)心出院后再發(fā)病時(shí)得不到醫(yī)護(hù)人員的及時(shí)治療和照顧?；颊吒械教撊酰蠛固撁?，如從坐位滑下，立位摔倒，或有一過(guò)性意識(shí)喪失。吸氧 間斷或持續(xù)吸氧，氧濃度24升/分鐘，吸氧是心肌梗塞治療中的重要措施。氧療可以提高血氧飽和度，緩解心絞痛，減少心律失常，減輕心臟負(fù)擔(dān)，保證心臟及重要器官的氧要求，控制心梗范圍，因

8、此，及時(shí)通暢有效吸氧是至關(guān)重要的食物結(jié)構(gòu)中應(yīng)給低脂肪、適量的蛋白、水果、高維生素、高纖維素飲食，盡量少食鹽、茶、咖啡。心肌梗死綜合征（二） 超聲心動(dòng)圖切面和M型超聲心動(dòng)圖也有助于了解心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室功能,診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等觀察胸痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、意識(shí)、語(yǔ)言狀態(tài)及肢體治療情況等，判定溶栓效果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死綜合征實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）.心電圖 一)特征性改變ST段抬高性心肌梗死者其心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)為: ST段抬高呈弓背向上型,在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波(病理性Q波),在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)

9、聯(lián)上出現(xiàn)T波倒置,在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變 ,即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。非ST段抬高心肌梗死者心電圖有2種類型:無(wú)病理性Q波,有普遍性ST段壓低0.1mV, 但aVR導(dǎo)聯(lián)(有時(shí)還有V 1 導(dǎo)聯(lián))ST段抬高,或有對(duì)稱性T波倒置為心內(nèi)膜下心肌梗死所致。無(wú)病理性 Q波,也元ST段變化,僅有T波倒置改變 心電圖二)動(dòng)態(tài)性改變ST抬高性急性心肌梗死的心電圖演變過(guò)程為：1.起病數(shù)小時(shí)內(nèi),可尚無(wú)異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波。2.數(shù)小時(shí)后,ST段明顯抬高,弓背向上,與直立的T波連接,形成單相曲線。數(shù)小時(shí)日內(nèi)出現(xiàn)病理性 Q波,同時(shí)R波減低,

10、是為急性期改變。Q波在34天內(nèi)穩(wěn)定不變,以后70%80%永久存在。3.在早期如不進(jìn)行治療干預(yù),ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右,逐漸回到基線水平,T波則變?yōu)閬喖毙云诟淖?.數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置,兩肢對(duì)稱,波谷尖銳,是為慢性期改變。T波倒置可永久存在 ,也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。非ST抬高心肌梗死中上述的類型先是ST段普遍壓低(除aVR,有時(shí)V 1 導(dǎo)聯(lián)外），繼而T波倒置加深呈對(duì)稱型,但始終不出現(xiàn)Q波。ST段和T波的改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù)。類型 T波改變?cè)?6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。心電圖三）定位診斷：ST抬高性心肌梗死的定位和定范圍內(nèi)可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來(lái)判斷。 V1;V2;V3導(dǎo)聯(lián)示前間

11、壁心肌梗死，V3V5導(dǎo)聯(lián)示局限前壁心肌梗死，V1V5導(dǎo)聯(lián)示廣泛前壁心肌梗死，;aVF導(dǎo)聯(lián)示下壁心肌梗死，aVL導(dǎo)聯(lián)示高側(cè)壁心肌梗死，V7-V8導(dǎo)聯(lián)示正后壁心肌梗死，aVF導(dǎo)聯(lián)伴右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可作為下壁心肌梗死并發(fā)右室梗死的參考指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（二） 超聲心動(dòng)圖切面和M型超聲心動(dòng)圖也有助于了解心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室功能,診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等（三）.放射性核素檢查治療治療原則是：保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及處理并發(fā)癥防止猝死。 治療一、監(jiān)護(hù)和一般治療： 監(jiān)護(hù) 休息 吸氧 阿司匹林二解除疼痛： 肌注桿冷丁50100mg，或嗎啡510mg，為

12、避免惡心嘔吐可同時(shí)給予阿托品0.5mg 肌注三再灌注心?。?積極的治療措施是起病3-6h（最多12h）內(nèi)使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或壞死范圍縮小，對(duì)梗死后心肌重塑有利，改善預(yù)后。四、消除心律失常五、控制休克六治療心力衰竭七其他治療（1）抗凝治療法（2）受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和血管 緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（3）極化液療法急救與護(hù)理1.心理 患者發(fā)病時(shí)露出焦慮、恐懼是一種應(yīng)激產(chǎn)生的情緒反應(yīng)。在搶救時(shí)，要?jiǎng)幼髅艚?，輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，穩(wěn)定病人情緒，主動(dòng)關(guān)心病人的起居及做好生活護(hù)理。在解釋和安慰患者時(shí)，絕不能由于自己的負(fù)性心理狀態(tài)影響病人的情緒，要言語(yǔ)得體，語(yǔ)氣和藹，體

13、貼和關(guān)心患者，從而融洽護(hù)患關(guān)系，為病人創(chuàng)造有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)，能主動(dòng)積極配合治療和護(hù)理，促進(jìn)病情早日康復(fù) 2.吸氧 間斷或持續(xù)吸氧，氧濃度24升/分鐘，吸氧是心肌梗塞治療中的重要措施。氧療可以提高血氧飽和度，緩解心絞痛，減少心律失常，減輕心臟負(fù)擔(dān)，保證心臟及重要器官的氧要求，控制心梗范圍，因此，及時(shí)通暢有效吸氧是至關(guān)重要的急救與護(hù)理 3.臥床休息 發(fā)病后一周內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息。保持安靜舒適的環(huán)境，謝絕探訪人員，床上活動(dòng)減少到最低程度。病員的洗臉、喂飯、翻身、大小便等由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助進(jìn)行。護(hù)理操作和治療要做到有計(jì)劃、有準(zhǔn)備，避免影響病員休息。第二周可下床在床邊活動(dòng)。第三至第五周，如病情穩(wěn)

14、定，可離病室活動(dòng)及散步。對(duì)有并發(fā)癥者，臥床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng) 4.飲食和大小便護(hù)理 心肌梗塞病人第一周給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，1周后給半流質(zhì)或軟食。食用易消化的食物，少吃多餐，忌暴飲暴食。食物結(jié)構(gòu)中應(yīng)給低脂肪、適量的蛋白、水果、高維生素、高纖維素飲食，盡量少食鹽、茶、咖啡。忌煙酒。 保持大便通暢，必要時(shí)可用通便藥物甚至灌腸，防止大便過(guò)程中誘發(fā)的心律失常，甚至猝死。急救與護(hù)理 5.疼痛護(hù)理 心肌梗塞患者常有劇烈的胸痛，疼痛可使心肌耗氧量增加而導(dǎo)致心肌梗塞面積擴(kuò)大。因此，需要迅速的給予有效的止痛劑。遵醫(yī)囑給予嗎啡、硝酸甘油等藥物鎮(zhèn)痛時(shí)，應(yīng)注意隨時(shí)觀察病人疼痛的變化情況，專人守護(hù)。.急救與護(hù)理6心電監(jiān)護(hù) 心

15、肌梗塞病人確診后應(yīng)立即進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征。加強(qiáng)觀察，密切監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥（1）心律失常 急性心肌梗塞病人并發(fā)心律失常常發(fā)生在二十四小時(shí)之內(nèi)。以室性心律失常最多見(jiàn)。連續(xù)的心電監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能作為心室顫動(dòng)先兆的任何室性早博及室性心動(dòng)過(guò)緩，房性心律失常等，及時(shí)予以糾治。護(hù)士應(yīng)正確識(shí)別各種心律的失常圖形，確保連續(xù)的心電監(jiān)測(cè)質(zhì)量，控制惡性心律失常的發(fā)生。（2） 心力衰竭 多發(fā)生于心肌梗塞時(shí)的最初幾天，以左心衰竭為主。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者呼吸、心率的變化。一旦出現(xiàn)呼吸急促、心率增快、煩躁、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭癥狀時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)

16、生采取急救措施。（3） 血壓監(jiān)測(cè) 如果收縮壓低于90毫米汞柱，應(yīng)結(jié)合神志、意識(shí)的變化、皮膚的顏色、末梢循環(huán)情況等判斷是否休克，如果是休克應(yīng)給予抗休克處理，積極搶救。急救與護(hù)理7溶栓護(hù)理 早期溶栓治療能有效的縮小梗塞范圍，改善左心室功能，顯著降低急性心肌梗塞病人的近期和遠(yuǎn)期病死率，已成為急性心肌梗塞治療中最重要的方法之一。 （1） 溶栓治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥為出血，應(yīng)注意觀察皮膚粘膜有無(wú)出血傾向及嘔血、便血征象。（2） 注意有無(wú)藥物的不良反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)。觀察胸痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、意識(shí)、語(yǔ)言狀態(tài)及肢體治療情況等，判定溶栓效果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（3） 溶栓可發(fā)生再灌注性心律失常，以溶栓治療后4小時(shí)內(nèi)發(fā)生率最高。因此，溶栓治療時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察各種心律失常及生命體征變化。備好各種搶救藥品如利多卡因、阿托品等及搶救器械。護(hù)理 8. 康復(fù)期護(hù)理 康復(fù)期的病人，他們的顧慮是擔(dān)心心肌梗塞復(fù)發(fā)，擔(dān)心出院后再發(fā)病時(shí)得不到醫(yī)護(hù)人員的及時(shí)治療和照顧。我們要加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，讓患者及家屬了解該病的發(fā)病機(jī)理、治療以及誘發(fā)因素及自我救護(hù)等有關(guān)知識(shí)，改變其不合理的飲食習(xí)慣并介紹成功的病例讓患者意識(shí)到心肌梗塞是可以預(yù)防的。讓他們始終處于醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷之下，增進(jìn)病人的自我照顧能力和信心。鼓勵(lì)病人樹(shù)立樂(lè)觀向上的思想，安心休養(yǎng)，避免誘發(fā)心絞痛因素，減