1、病例報(bào)告類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的辯證與治療姓名張病歷號(hào)碼性別女年齡50職業(yè)家管現(xiàn)居地彰化二水初診日期2021/03/09婚姻已婚身高156 體重57 過敏無藥物及食物過敏病患根本資料手指關(guān)節(jié)紅腫疼痛變形反覆15年，近日手指關(guān)節(jié)紅腫較重。主訴15年前，於生完第3個(gè)小孩坐月子期間，感脖子僵硬且右手中指、無名指、小指開始紅腫且壓痛，經(jīng)西醫(yī)診斷確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎並持續(xù)吃藥控制至今。右手中指、無名指、小指於6、7年前變形且雙手腕關(guān)節(jié)於6、7年前僵硬至今。一年多前左手中指、無名指、小指開始紅腫且壓痛，目前輕微變形現(xiàn)在病史-1類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎持續(xù)承受西醫(yī)藥物、物理及 治療中，因覺得目前西醫(yī)治療無法有效緩解癥狀，故於

2、2021/03/09前來本院中醫(yī)科就診。2021/03/09初診 右手中指、無名指、小指紅腫變形嚴(yán)重且關(guān)節(jié)無法自由活動(dòng)，左手中指、無名指、小指輕微紅腫變形，雙手腕關(guān)節(jié)僵硬無法正常曲伸。現(xiàn)在病史-2持續(xù)治療後，目前2021/07/15 右手中指、無名指、小指微紅腫，變形仍嚴(yán)重但關(guān)節(jié)僵硬感稍減，左手中指、無名指、小指輕微紅腫變形，雙手腕關(guān)節(jié)僵硬感稍減。關(guān)節(jié)腫脹處壓痛。關(guān)節(jié)腫脹處無熱感病患自訴於發(fā)作時(shí)才會(huì)感覺熱早上起床後，手指關(guān)節(jié)晨僵持續(xù)12小時(shí)後緩節(jié)，晚上時(shí)癥狀又會(huì)加重。遇冷或吹風(fēng)時(shí)，手指關(guān)節(jié)不適感加重。泡熱水或熱敷時(shí)癥狀減?，F(xiàn)在病史-3無抽煙、喝酒、嚼檳榔。個(gè)人史無高血壓、糖尿病、高血脂曾在彰化

3、秀傳醫(yī)院檢驗(yàn)出心臟循環(huán)有退化現(xiàn)象，目前無針對(duì)此病服藥控制。過去病史無家族史望色神色可形體中等身材舌舌質(zhì)紅、苔厚白、舌下瘀斑中醫(yī)四診望診氣味無口臭及其他味道聲音正常中醫(yī)四診聞診寒熱不怕熱，無潮熱，無畏寒，但冬天怕冷現(xiàn)象嚴(yán)重。汗正常頭面五官自覺眼皮有重著感；無頭暈、頭痛、鼻塞、 流鼻水、耳鳴軀幹四肢手腳冰冷癥減；肩膀酸痛、腰酸背痛偶發(fā)；下肢微水腫。二便大便之前日二行，目前日一行；大便軟癥減；夜尿12次，且近日尿量減少。情志可中醫(yī)四診問診-1飲食平日喝水多，口乾不解渴，尤以晚上更為嚴(yán)重，喜溫飲，納可。胸脅胸悶，如有大石頭壓住之感；爬樓梯稍喘，運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇。自覺運(yùn)動(dòng)時(shí)臉頰易紅。睡眠因晚上手指關(guān)節(jié)癥狀加劇

4、，而難入睡，且眠淺、有睡不飽之感。經(jīng)：停經(jīng)12年帶：之前偶有白帶但近日較嚴(yán)重，色白質(zhì)稀或稠胎、產(chǎn)： ：1 ：2中醫(yī)四診問診-2脈：脈滑、尺弱 左脈寸關(guān)尺三部沉 右脈有力但關(guān)尺沉 中醫(yī)四診切診2021/04/26 . :1) .2) .3) .西醫(yī)檢查-關(guān)節(jié)軟組織超音波西醫(yī)檢查-一般血液檢查西醫(yī)檢查-一般血液檢查西醫(yī)檢查-免疫風(fēng)濕科血液檢查西醫(yī)檢查-免疫風(fēng)濕科血液檢查西醫(yī)檢查-免疫風(fēng)濕科血液檢查15年前，感脖子僵硬且右手中指、無名指、小指開始紅腫且壓痛，經(jīng)西醫(yī)診斷確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎並持續(xù)吃藥控制至今。右手中指、無名指、小指於6、7年前變形且雙手腕關(guān)節(jié)於6、7年前僵硬至今。一年多前左手中指、無名

5、指、小指開始紅腫且壓痛，目前輕微變形因覺得目前西醫(yī)治療無法有效緩解癥狀，故於2021/03/09前來本院中醫(yī)科就診並持續(xù)治療至今。整體回顧1. 右手尺側(cè)3指微紅腫，變形仍嚴(yán)重但關(guān)節(jié)僵硬感稍減，左手尺側(cè)3指輕微紅腫變形，雙手腕關(guān)節(jié)僵硬感稍減。關(guān)節(jié)腫脹處壓痛、無熱感。2. 早上起床後，手指關(guān)節(jié)晨僵持續(xù)12小時(shí)後緩解，晚上時(shí)癥狀又會(huì)加重。遇冷或吹風(fēng)時(shí)，手指關(guān)節(jié)不適感加重。泡熱水或熱敷時(shí)癥狀減。整體回顧3. 曾檢驗(yàn)出心臟循環(huán)有退化現(xiàn)象，目前無針對(duì)此病服藥控制。：1；：24. 神色可，中等身材，情志可，已停經(jīng)12年，無頭暈、頭痛、鼻塞、 流鼻水、耳鳴，不怕熱，無潮熱，無畏寒，但冬天怕冷現(xiàn)象嚴(yán)重，汗可，自

6、覺眼皮有重濁感，手腳冰冷癥減，肩膀酸痛、腰酸背痛偶發(fā)，下肢微水腫，大便日一行，稍軟，夜尿12次，且近日尿量減少，平日喝水多，口乾不解渴，尤以晚上更為嚴(yán)重，喜溫飲，納可，胸悶，爬樓梯稍喘，運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇，難入睡，且眠淺、有睡不飽之感。白帶近日較嚴(yán)重，色白質(zhì)稀或稠，舌質(zhì)紅、苔厚白、舌下瘀斑整體回顧15年前，於生完第3個(gè)小孩坐月子期間，感脖子僵硬且右手中指、無名指、小指開始紅腫且壓痛6、7年前右手中指、無名指、小指開始變形且雙手腕關(guān)節(jié)僵硬。1年多前左手中指、無名指、小指開始紅腫且壓痛，目前輕微變形今年03/09於本院中醫(yī)科就診雙手尺側(cè)3指紅腫且壓痛，雙手腕關(guān)節(jié)僵硬感07/15手指僵硬反覆，肩膀酸痛 、腰

7、酸背痛反覆西醫(yī)治療持續(xù)中手腳冰冷，口乾不解渴 ，大便軟，日二行 ，眠差 ，脈稍滑，苔薄白，舌質(zhì)暗紅，舌下瘀斑，胸悶，白帶偶見手腳冰冷，口乾不解渴 ，胸悶，白帶近日較嚴(yán)重，大便軟，日一行 ，眠差 ，脈稍滑，苔厚白，舌質(zhì)紅，舌下瘀斑，脈滑， 尺弱今年03/09於本院中醫(yī)科就診雙手尺側(cè)3指紅腫且壓痛，雙手腕關(guān)節(jié)僵硬感07/15手指僵硬反覆，肩膀酸痛 、腰酸背痛反覆口乾可解渴 ，大便軟 ，日二行， 眠稍差 ，脈弦滑， 尺弱， 苔厚白， 舌質(zhì)暗紅，舌下瘀04/02手指僵硬反覆手冷較嚴(yán)重白帶偶見，口稍乾， 大便軟 日二行 眠稍差 睡不飽，脈弦滑 尺弱， 苔厚白 ，舌質(zhì)紅 舌下瘀斑05/04手指僵硬反覆06

8、/01近三天肩膀酸痛 ，腰酸背痛，手指僵硬反覆胸悶，手冷較嚴(yán)重，白帶偶見，大便軟 ，日二行， 眠差 ，睡不飽，脈滑， 尺弱， 苔厚白 ，舌質(zhì)紅 ，舌下瘀斑中醫(yī) 痺證，痰留四肢、腎陽虛夾濕證西醫(yī) 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷 痺證屬於 痺證或 歷節(jié)病 。感受風(fēng)寒濕熱之邪引起的，以肢體關(guān)節(jié)、疼痛、酸楚麻木、重著以及活動(dòng)障礙為主要癥狀的病證。具有漸進(jìn)性或反覆發(fā)作的特點(diǎn)。?素問痺論?風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痺，其風(fēng)氣勝者為行痺，寒氣勝者為痛痺，濕氣勝者為著痺也。?金匱要略中風(fēng)歷節(jié)病脈證並治篇?“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。定義寒、冷、濕、熱、毒、過勞、內(nèi)外傷、產(chǎn)後及七情

9、失調(diào)等因素均為發(fā)病的誘因，而秉賦素虧、氣血缺乏、肝腎虧損，復(fù)受風(fēng)寒濕熱是發(fā)病的主要因素。病機(jī)特點(diǎn)可用虛、寒、濕(熱)、瘀、久、變六字概括。病因病機(jī)外邪侵襲：風(fēng)寒濕邪侵襲人體注於經(jīng)絡(luò)流於關(guān)節(jié)秉賦素虧：粗理而肉不監(jiān)者，善病痺肝脾腎虧損：導(dǎo)致筋骨、肌肉失養(yǎng)，邪易乘虛而入；氣血津液亦虛，營衛(wèi)氣餒，衛(wèi)外不固，禦邪能力低下情志因素：氣機(jī)紊亂，臟腑功能失調(diào)外傷史氣血耗傷痰瘀壅塞於經(jīng)絡(luò)、骨節(jié)病因：痰瘀互結(jié)、腎陽虛夾濕證病性：虛寒夾濕病位：經(jīng)絡(luò)四肢、腎、脾病勢(shì)：正虛邪戀，慢性緩進(jìn)，偶發(fā)作理法方藥理痰瘀互結(jié)、腎陽虛夾濕證腎陽虛陽氣不能達(dá)於四肢手腳冰冷；怕冷且冬天嚴(yán)重氣化失常夜尿、下肢微水腫、尿量減少水夜代謝失常白

10、帶腰絡(luò)失養(yǎng)腰酸背痛虛陽浮越口乾渴， 尤以晚上嚴(yán)重、舌質(zhì)紅痰留四肢關(guān)節(jié)腫脹曲伸不利化熱關(guān)節(jié)紅痛痰瘀結(jié)於經(jīng)絡(luò)舌下瘀斑寒濕困脾大便軟日12行苔厚白水夜代謝失常白帶、下肢微水腫眼胞屬脾眼皮重著感主肌肉四肢，失於濡養(yǎng)肩膀酸痛、腰酸背痛陽虛陽不入於陰難入眠、眠淺濕/痰阻肺喘、胸悶久病及腎初起產(chǎn)後氣血耗傷邪氣乘虛而入耗傷氣血血行不暢耗傷五臟之陰陽正邪交爭(zhēng)日久素體陽虛腎陽虛瘀痰腎陽虛瘀脾肝心肺夜尿尿量減少白帶虛陽浮越腰酸背痛手腳冰冷怕冷關(guān)節(jié)腫脹曲伸不利舌下瘀斑口乾渴舌質(zhì)紅喘難入眠眠淺眼皮重著感大便軟苔厚白互結(jié)於經(jīng)絡(luò)胸悶痰下肢微水腫本患者為痰瘀互結(jié)、腎陽虛夾濕證法：溫陽除濕，祛痰通絡(luò)理法方藥法醫(yī)師處方：03/0

11、9桂枝芍藥知母湯 1.8g *7當(dāng)歸捻痛湯 3g04/02附子 0.5g *7桂枝芍藥知母湯 2 g 理法方藥方05/04附子 0.8g *14益蜀痺湯 2g桂枝芍藥知母湯 2g06/01附子 0.8g *14益蜀痺湯 2g小活絡(luò)丹 2g07/15附子 0.8g *14益蜀痺湯 2g薏苡仁湯 2g手腳冰冷，口乾不解渴 ，大便軟，日二行 ，眠差 ，脈稍滑，苔薄白，舌質(zhì)暗紅，舌下瘀斑，胸悶，白帶偶見手腳冰冷，口乾不解渴 ，胸悶，白帶近日較嚴(yán)重，大便軟，日一行 ，眠差 ，脈稍滑，苔厚白，舌質(zhì)紅，舌下瘀斑，脈滑， 尺弱03/0907/15口乾可解渴 ，大便軟 ，日二行， 眠稍差 ，脈弦滑， 尺弱， 苔

12、厚白， 舌質(zhì)暗紅，舌下瘀04/02手冷較嚴(yán)重白帶偶見，口稍乾， 大便軟 日二行 眠稍差 睡不飽，脈弦滑 尺弱， 苔厚白 ，舌質(zhì)紅 舌下瘀斑05/0406/01胸悶，手冷較嚴(yán)重，白帶偶見，大便軟 ，日二行， 眠差 ，睡不飽，脈滑， 尺弱， 苔厚白 ，舌質(zhì)紅 ，舌下瘀斑桂枝芍藥知母湯1.8g 當(dāng)歸捻痛湯 3g附子 0.5g 桂枝芍藥知母湯2 g 益蜀痺湯 2g桂枝芍藥知母湯2g益蜀痺湯2g小活絡(luò)丹 2g益蜀痺湯 2g薏苡仁湯 2g自擬方：附子湯 2g *7理法方藥方【製法用量】 附子炮，去皮，破八片15克(2枚)茯苓9克(3兩)人參6克(2兩)白朮12克(4兩)芍藥9克(3兩)以水八升，煮取三升，

13、去滓，溫服一升，日三服。 【成效】 溫經(jīng)助陽，祛寒除濕。 【主治】 少陰虛寒，骨節(jié)疼痛，背惡寒，手足不溫，口中和，舌淡，苔白滑，脈沈弱；及陽虛寒濕，遍身疼痛。 【方義】 本方為真武湯之衍化方劑、以人參換生薑、並將方中附子、白朮之分量增加而成的。適用於表裡俱寒，兼有水毒之陽虛證。方中附子、辛熱，以攻散表裡之寒；白朮、茯苓、淡滲燥濕利濕以驅(qū)逐內(nèi)外水毒；人參與芍藥配伍，助陽補(bǔ)虛，調(diào)和營衛(wèi)而治惡寒疼痛。理法方藥藥附子湯附子【成效】 回陽救逆，助陽補(bǔ)火，散寒止痛。?本經(jīng)?：主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金瘡，破癥堅(jiān)積聚血瘕，寒濕痿辟，拘攣膝痛，不能行步。 ?本草匯言?：附子，回陽氣，散陰寒，逐冷痰，通關(guān)節(jié)之猛藥

14、也。茯苓【成效】 利水滲濕，健脾安神。?本經(jīng)?：主脾脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱，煩滿，咳逆，口焦舌乾，利小便。久服安魂、養(yǎng)神、不飢、延年。理法方藥藥附子湯人參【成效】 大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益肺，生津，安神?本經(jīng)?：補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。 白朮【成效】 補(bǔ)氣健脾，燥濕利水，止汗。?本經(jīng)?：主風(fēng)寒濕痹死肌，痙，疸，止汗，除熱，消食。白芍【成效】 養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，平肝止痛，斂陰止汗。?本草備要?：補(bǔ)血，瀉肝，益脾，斂肝陰。理法方藥藥附子湯桂枝【成效】 發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈，助陽化氣。?本經(jīng)疏證?：其用之道有六：曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補(bǔ)中。肉桂【成效】

15、 補(bǔ)火助陽，散寒止痛，溫經(jīng)通脈。?本草求真?：大補(bǔ)命門相火，益陽治陰。理法方藥藥僵蠶【成效】 息風(fēng)止痙，祛風(fēng)止痛，化痰散結(jié)。?本草綱目?：散風(fēng)痰結(jié)核，瘰癧，頭風(fēng)，風(fēng)蟲牙痛，皮膚風(fēng)瘡，丹毒作癢一切金瘡，疔腫風(fēng)痔。地龍【成效】 清熱息風(fēng)，通絡(luò)，平喘，利尿。?本草綱目?：性寒而下行，性寒故能解諸熱疾，下行故能利小便，治足疾而通經(jīng)絡(luò)也。薏苡仁【成效】 利水滲濕，健脾，除痹，清熱排膿。?本經(jīng)?：主筋急拘攣，不可屈伸，風(fēng)濕痹，下氣。理法方藥藥取脾俞、腎俞、關(guān)元、足三里、陰陵泉、太谿、三陰交。脾俞、腎俞為脾、腎臟腑之氣由內(nèi)臟轉(zhuǎn)至皮部之處。關(guān)元培腎固本，補(bǔ)益元?dú)?，回陽固脫之要穴。足三里為胃?jīng)之合穴，具有培補(bǔ)後

16、天之本的作用。三陰交為足三陰經(jīng)脈交會(huì)之穴，可達(dá)到補(bǔ)益三陰經(jīng)脈的目的。陰陵泉脾經(jīng)的合穴太谿腎經(jīng)的原穴針灸治療1.每日適當(dāng)?shù)男菹?活動(dòng)與工作有計(jì)劃逐漸增加，防止疲勞。 2.維持適當(dāng)?shù)淖藙?shì)，預(yù)防畸型發(fā)生防止突然移動(dòng)或負(fù)重 臥床休息時(shí)大多數(shù)時(shí)問應(yīng)仰臥、平躺，保持侵犯關(guān)節(jié)仲展的姿勢(shì) 參考全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)方式，定期關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng) ， 以免產(chǎn)生畸型急性期過後，即可開始逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)量應(yīng)有適當(dāng)限制 。 4.急性期可用冰敷方式減輕疼痛。急性期過後運(yùn)動(dòng)前可使用熱敷，可減輕關(guān)節(jié)腫脹疼痛、僵硬，但應(yīng)小心防止皮膚損傷。 5.定期就診衛(wèi)教類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎( ) 是一種全身性自體免疫疾病，特徵為滑液性關(guān)節(jié)( ) 的慢性、對(duì)稱性與糜

17、爛性的關(guān)節(jié)炎， 會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾。也伴隨著有關(guān)節(jié)外的癥狀以及針對(duì)免疫球蛋白的自體抗體， 稱為類風(fēng)濕因子( , ) 。西醫(yī)討論-定義1.關(guān)節(jié)腫大、壓痛、疼痛與僵硬，在早晨特別嚴(yán)重，而隨著 日常生活的活動(dòng)而改善，但在晚間會(huì)復(fù)發(fā)。2 手與腳的小關(guān)節(jié)一開始是不對(duì)稱地受影響，逐漸變?yōu)閷?duì)稱 性，接下來會(huì)涉及較大關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)。3 通常是潛隱性的發(fā)作，不對(duì)稱的關(guān)節(jié)侵犯，變動(dòng)起伏的關(guān) 節(jié)疼痛、腫脹、僵硬，常伴隨著疲倦與無力。4 極為對(duì)稱分佈的近端指間關(guān)節(jié)()、掌指關(guān)節(jié)()、 腕關(guān)節(jié)以及足部的掌趾關(guān)節(jié)()會(huì)呈現(xiàn)發(fā)熱、腫脹與壓痛感。5 腱鞘炎( ) 是早期顯著的特徵，常影響手背伸側(cè)的腱鞘西醫(yī)討論-臨床特徵1

18、.約佔(zhàn)全部人口的2.5% 。2.多見於中年女性，男女比為1 : 3 03.發(fā)病年齡頂峰在35-45歲之間。4.50%的患者最終導(dǎo)致不同程度的功能障礙，10%的患者最終不能自理生活。西醫(yī)討論-流行病學(xué)3.至少一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹(軟組織腫脹及滲液)4 .在3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)另l個(gè)關(guān)節(jié)腫脹6 在近關(guān)節(jié)伸側(cè)骨突處有皮下結(jié)節(jié)7 典型X線改變8 血清類風(fēng)濕因子陽性10 滑膜病理組織改變1 1 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的病理特點(diǎn)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床醫(yī)案溫陽化瘀散結(jié)法治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎37例 路毅?河南中醫(yī)雜誌?，2021，294：368關(guān)節(jié)腫脹疼痛，痛有定處，晨僵屈伸不利，遇寒則痛劇，局部畏寒怕冷，舌苔薄白，脈沉緊等屬風(fēng)寒

19、濕閉阻經(jīng)絡(luò)，陽氣缺乏治宜溫陽化瘀散結(jié)為基礎(chǔ)，隨證加減根本方：制附子18g，麻黃9g，細(xì)辛6g，桂枝12g，羌活12g，炒薏苡仁30 g，烏梢蛇12g，炮山甲9g，白芥子12g，熟地黃12g“疼痛重者加制草烏！制川烏各4g，生薑18g以溫陽散寒止痛風(fēng)寒濕阻型關(guān)節(jié)疼痛腫脹，晨僵，活動(dòng)不利，畏寒怕冷，神倦懶動(dòng)，腰背酸痛，俯仰不利，天氣寒冷加重，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)治法與根本方同風(fēng)寒濕阻型，方中熟地黃30g，蘇木12g，加當(dāng)歸18g，炒白芍18g以補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血活絡(luò)兼關(guān)節(jié)腫，屈伸受限，疼痛固定者，加制南星9g，白僵蠶10g，雞血藤15g以化痰逐瘀腎虛寒凝型 關(guān)節(jié)紅腫疼痛，晨僵，活動(dòng)受限，或兼有惡風(fēng)發(fā)熱，有汗，心煩口渴，舌紅，苔黃或燥，脈滑數(shù)等在溫陽化瘀散結(jié)的基礎(chǔ)上加養(yǎng)陰清化濕熱之品，藥用制附子18 g，麻黃9 g，細(xì)辛6 g，桂枝12 g，羌活12 g，炒薏苡仁30 g，炮山甲9 g，烏梢蛇12 g，白芥子12 g ，用生地黃12 g，玄參12 g養(yǎng)陰，加忍冬藤15 g，桑枝15 g，生石膏24 g，知母12 g清熱除濕通絡(luò)風(fēng)濕熱鬱型第30天作節(jié)段性