1、 PICC置管技術(shù)盲穿法PICC的概念什么是PICC：經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管用于為病人提供中期 至長(zhǎng)期的靜脈治療 （5天-1年）PICC置管的目的 1導(dǎo)管可以長(zhǎng)時(shí)間留置在體內(nèi)，提供長(zhǎng)期靜脈給藥的通道2避免重復(fù)穿刺靜脈3減少藥物對(duì)外周靜脈的刺激PICC的優(yōu)點(diǎn) 相比外周留置針： 保護(hù)靜脈系統(tǒng)，提供可依賴的長(zhǎng)期靜脈通路相比其他中心靜脈導(dǎo)管： 減少CVC置管并發(fā)癥，減少病人外傷的發(fā)生，減少導(dǎo)管相關(guān)性感染，增加病人滿意度PICC與CVC的比較PICCCVC操作者經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士醫(yī)生穿刺難易可見血管、成功率高盲穿、成功率低穿刺并發(fā)癥少，無(wú)危險(xiǎn)易出現(xiàn)血?dú)庑?，誤傷動(dòng)脈等留置時(shí)間數(shù)月至一年，長(zhǎng)期留置4周，短期留置

2、感染率低，3%高，26%30%對(duì)象長(zhǎng)期輸液的病人、早產(chǎn)兒急重癥、大手術(shù)PICC適應(yīng)癥 長(zhǎng)期輸入高滲透性或粘稠度較高的藥物，如濃度10%的葡萄糖、20%甘露醇、TPN需反復(fù)輸入有刺激性藥物，如： 化療藥物等需長(zhǎng)期靜脈輸液，但外周淺靜 脈條件差，不易穿刺成功者23-30周的早產(chǎn)兒 （極低體重兒90%） 肘正中-次選 頭靜脈-第三選擇頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈置管靜脈的選擇貴要靜脈90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈。置管靜脈的選擇肘正中靜脈粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，

3、肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈。置管靜脈的選擇頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。 PICC置管的操作過程1、操作前準(zhǔn)備溝通并獲得醫(yī)囑置管前評(píng)估評(píng)估患者病情評(píng)估血管及皮膚組織狀況詢問患者是否安裝過心臟起搏器、曾有無(wú)靜脈血栓形成史、插管途徑有無(wú)外傷手術(shù)史患者合作程度1、操作前準(zhǔn)備向患者宣教藥物對(duì)血管的破壞及后果為什么要保護(hù)靜脈血管如何保護(hù)靜脈血管最佳保護(hù)（置管）時(shí)間靜脈使用時(shí)間與靜脈治療

4、時(shí)間比較參觀帶管和不帶管做了多次靜脈化療的不同患者1、操作前準(zhǔn)備簽置管同意書備好X線檢查單PICC維護(hù)首頁(yè)置管所需物品與病人良好溝通，做好健康教育解釋置管的目的及方法解釋置管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥2、用物的準(zhǔn)備1.治療車 0.5%1%活力碘、75%乙醇溶液、生理鹽水、20ml注射器2支、無(wú)針輸液接頭1個(gè)、彈力繃帶、維護(hù)手冊(cè)、測(cè)量尺、止血帶、無(wú)菌貼膜、一次性無(wú)菌手術(shù)衣、無(wú)菌無(wú)粉手套2副、必要時(shí)藻酸鹽敷料1塊2.三向瓣膜式PICC套件 內(nèi)含三向瓣膜式PICC管、減壓套筒、帶置管鞘的穿刺針3.PICC穿刺包 內(nèi)含彎盤盛小藥杯2個(gè)內(nèi)各置棉球數(shù)個(gè)、持物鉗2把、無(wú)菌剪刀1把、孔巾1塊、無(wú)菌巾2塊、無(wú)菌紗布數(shù)塊

5、2、用物的準(zhǔn)備3、操作者的準(zhǔn)備經(jīng)操作培訓(xùn)合格并取得證書的人員熟練掌握操作規(guī)程制度，有良好的技術(shù)良好的服務(wù)態(tài)度，良好的精神狀態(tài)。洗手，戴口罩，嚴(yán)格無(wú)菌操作。4、病人及環(huán)境的準(zhǔn)備病人：指導(dǎo)患者清潔雙上肢、腋下及頸部皮膚，更換清潔病員服、戴圓筒帽、口罩 環(huán)境：要減少人員走動(dòng)，盡量在治療室單獨(dú)進(jìn)行，室內(nèi)光線充足。 溫度：2224 濕度：50 70，5、置管前評(píng)估體位：協(xié)助患者取平臥位，上臂外展與身體成90度預(yù)測(cè)導(dǎo)管長(zhǎng)度：測(cè)量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)長(zhǎng)度加4-5cm臂圍：測(cè)量肘窩上10cm處的臂圍注意：體外測(cè)量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致6、建 立 無(wú) 菌 區(qū)1.洗手，戴口罩。2.評(píng)估用物 3.打開無(wú)

6、菌包，帶無(wú)菌手套，將一塊無(wú)菌治療巾墊于病人手臂下。4.助手倒酒精、絡(luò)合碘，抬高患者手臂。 5.消毒穿刺側(cè)手臂：以穿刺點(diǎn)為中心，先三遍乙醇，再三遍活力碘，消毒范圍為預(yù)穿刺點(diǎn)上下20cm，兩側(cè)至臂緣。 6、建 立 無(wú) 菌 區(qū)6.鋪70cm70cm的無(wú)菌治療巾，助手協(xié)助患者手臂盡量外展，充分暴露預(yù)穿刺部位，手臂放至無(wú)菌巾上待干。7.脫手套，戴第二雙無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣。8.鋪100cm155cm無(wú)菌巾，將患者全身覆蓋在無(wú)菌巾下，再鋪孔巾，暴露穿刺部位。6、建 立 無(wú) 菌 區(qū)9.助手以無(wú)菌方式投入20ml注射器2支、無(wú)針輸液接頭、三向瓣膜式PICC套件。10.無(wú)菌方式抽吸20ml生理鹽水備用。11.

7、操作者先用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，沖洗過程中注意觀察導(dǎo)管的完整性。再預(yù)沖減壓套筒、無(wú)針輸液接頭，將導(dǎo)管浸泡于生理鹽水中。7、穿刺，置管1.請(qǐng)住手系止血帶，囑患者握拳。2.取出穿刺針，捫及預(yù)穿刺部位的血管，以1530進(jìn)針，見回血。3.降低進(jìn)針角度，推送置管鞘，確保置管鞘進(jìn)入血管。4.松止血帶，松拳，左手拇指固定置管鞘，食指和中指輕壓置管鞘前端的靜脈，右手撤出針芯。7、穿刺，置管5.墊無(wú)菌紗布于置管鞘下方，緩慢均勻地經(jīng)置管鞘內(nèi)送入導(dǎo)管。6.導(dǎo)管送至15cm后，助手協(xié)助患者向穿刺側(cè)偏頭，防止導(dǎo)管誤入頸靜脈。7.送管至預(yù)測(cè)刻度后，將置管鞘輕輕退出，緩慢、平直地撤出導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲。7、穿刺，置管8.保留導(dǎo)管體外5

8、7cm，垂直剪斷導(dǎo)管，將減壓套筒套在導(dǎo)管上，連接導(dǎo)管與連接器的金屬柄，并推進(jìn)到底。9.鎖定連接器與減壓套筒。10.用20ml注射器抽回血，見回血后立即沖管。11.連接無(wú)針輸液接頭，脈沖并正壓封管。12.操作者清潔穿刺點(diǎn)，撤離孔巾。8、固定導(dǎo)管1.檢查導(dǎo)管刻度，將導(dǎo)管擺至合適的位置。注意減壓套筒處導(dǎo)管不能打折，以免損傷導(dǎo)管。2.將藻酸鹽敷料折成2cm2cm覆蓋穿刺點(diǎn)，無(wú)張力粘貼透明貼膜。3.在無(wú)菌貼膜的膠布上記錄置管日期、時(shí)間、導(dǎo)管長(zhǎng)度、外露刻度、操作者姓名。4.無(wú)菌膠布妥善固定導(dǎo)管，用彈力繃帶加壓包扎。8、固定導(dǎo)管肘窩下肘窩上9、清理用物1.將銳器放入銳器盒中，其余醫(yī)療垃圾全部放入醫(yī)療廢物處，脫手套。2.指導(dǎo)患者行X線胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置。 第三肋間隙 T4T7沿后肋數(shù)注意：在沒有經(jīng)過X線驗(yàn)證導(dǎo)管尖端位置前，不得輕易使用此導(dǎo)管。10、記錄1.洗手，取口罩。在醫(yī)囑單上簽字，護(hù)理記錄單上記錄。2.完善PICC置管記錄表：包括導(dǎo)管類型、型號(hào)、穿刺部位、穿刺靜脈名稱、置入長(zhǎng)度、外露刻度、臂圍長(zhǎng)度、胸片結(jié)果、穿刺日期及粘貼導(dǎo)管條形碼。3.完善PICC維護(hù)手冊(cè)，交患者妥善保管。11、穿刺后宣教穿刺后24小時(shí)內(nèi)傷口停止?jié)B血前，減少穿刺上肢的活動(dòng)，可適當(dāng)做握拳松指動(dòng)作.穿刺側(cè)上肢的日常生活不