1、博愛 厚德 精誠 創(chuàng)新淮安一院輸尿管結(jié)石教學查房科室：泌尿外科 主講人：韋兵艦12021/7/16 星期五查房目的掌握輸尿管結(jié)石的臨床表現(xiàn)掌握輸尿管結(jié)石診斷、鑒別診斷及治療了解輸尿管結(jié)石最新的診療進展22021/7/16 星期五病情摘要患者XXX，女，54歲。主訴：右腰部隱痛2天現(xiàn)病史：疼痛為持續(xù)性，不劇烈，向下腹部放射，無惡心、嘔吐，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿。入院查體：雙側(cè)腎臟不能觸及，雙腎區(qū)無叩痛，輸尿管行徑無壓痛，膀胱區(qū)未觸及異常隆起。彩超：右輸尿管上段結(jié)石，大小約1.0*0.6cm，右腎積水。入院診斷：右輸尿管上段結(jié)石、右腎積水。32021/7/16 星期五 問題一若你是該患者的

2、首診醫(yī)師，下一步要完善的哪些相關(guān)檢查？42021/7/16 星期五解決問題一，先要解決下面三個問題1.輸尿管結(jié)石的典型癥狀是什么？先打敗他們?nèi)齻€再說吧！3.輸尿管結(jié)石常用的檢查方法有哪些？2.需要與哪些疾病鑒別52021/7/16 星期五典型癥狀腎絞痛： 陣發(fā)性腰部或上腹部疼痛，劇烈難忍，沿輸尿管行徑放射（上段結(jié)石多放射至下腹部，中下段結(jié)石多放射至會陰部），查體：腎區(qū)叩擊痛伴隨癥狀： 惡心、嘔吐；血尿；膀胱刺激征狀其他癥狀： 發(fā)熱、畏寒、腹部腫塊、腎功能異常、無尿等 62021/7/16 星期五腎臟體表投影：腎區(qū)叩擊痛72021/7/16 星期五鑒別診斷：闌尾炎（轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、麥氏點壓痛及

3、反跳痛，可查彩超）膽囊炎（Murphy氏征，可查彩超）胰腺炎（腹部壓痛、腹膜刺激征，可查血尿淀粉酶）消化道穿孔（突發(fā)劇烈腹痛，刀割或燒灼樣痛，持續(xù)性，可查腹部立位片）腸梗阻（持續(xù)性疼痛、腹脹、肛門停止排便排氣，可查腹部立位片）腰椎或腰肌病變（腰椎、椎旁的叩擊痛、不能彎腰拾物，有勞累病史）女性患者還應(yīng)和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、宮外孕等疾病鑒別 （可查彩超）你不是，我才是呢！82021/7/16 星期五輸尿管結(jié)石常用檢查尿常規(guī)：常有血尿彩超：對下段結(jié)石及較小的結(jié)石敏感性較低KUB：5%陰性結(jié)石無法檢出CT平掃：1cm以上結(jié)石敏感性和特異性高IVU（靜脈腎盂造影）：可了解梗阻及腎排泄功能情況CTU（泌尿系統(tǒng)

4、三維重建）：準確判斷結(jié)石部位、大小、梗阻等情況，價格高、放射劑量大，一般作為術(shù)前檢查92021/7/16 星期五輸尿管結(jié)石其他檢查MRU（磁共振尿路成像）：不適合X線檢查（如孕婦、小孩）以及腎功能損傷的患者；RGP（逆行腎盂造影）:IVU顯影不滿意，排除結(jié)石下方的梗阻和狹窄ECT（放射性核素檢查）：了解腎功能、腎臟灌注情況102021/7/16 星期五彩超表現(xiàn)112021/7/16 星期五KUB表現(xiàn)122021/7/16 星期五CT表現(xiàn)132021/7/16 星期五IVU表現(xiàn)142021/7/16 星期五CTU表現(xiàn)152021/7/16 星期五CTU表現(xiàn)162021/7/16 星期五CTU表現(xiàn)

5、172021/7/16 星期五診斷已明確！那該怎么治？182021/7/16 星期五問題二該患者已診斷明確，下一步應(yīng)該選擇什么治療方法？ 就你問題多！我想問你個問題！192021/7/16 星期五解決問題二，先要解決下面三個問題1.輸尿管結(jié)石的治療原則是什么？2.輸尿管結(jié)石有哪些治療方法？3.這些治療方法的適應(yīng)癥分別是什么？來，你們?nèi)齻€一起上！202021/7/16 星期五治療原則最大限度的去除結(jié)石，恢復輸尿管腔尿液引流的通暢性，緩解腎絞痛，控制尿路感染，保護腎功能。BTY：雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療原則？212021/7/16 星期五輸尿管的影像學分段222021/7/16 星期五輸尿管結(jié)石的常用

6、治療方法排石治療體外沖擊波碎石輸尿管鏡碎石術(shù)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)輸尿管切開取石術(shù)腹腔鏡切開取石術(shù)232021/7/16 星期五排石治療排石治療的適應(yīng)證 （1）結(jié)石直徑0.5-1.0cm，小于0.6 cm的結(jié)石排出幾率較大； （2）結(jié)石表面光滑； （3）結(jié)石以下尿路無梗阻； （4）結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。242021/7/16 星期五排石方法（1）每日飲水20003000 ml，晝夜均勻。（2）雙氯芬酸鈉栓劑肛塞：雙氯芬酸鈉能夠減輕輸尿管水腫，減少疼痛發(fā)作風險，促進結(jié)石排出，推薦應(yīng)用于輸尿管結(jié)石。（3）口服-受體阻滯劑或鈣離子通道拮抗劑: 坦索羅辛是一種高選擇性-腎上腺素能受體阻滯

7、劑，使輸尿管下段平滑肌松弛，促進輸尿管結(jié)石排出。 （4）適度運動：根據(jù)結(jié)石部位的不同選擇體位排石。252021/7/16 星期五體外沖擊波碎石（ESWL） ESWL療效與結(jié)石的大小、結(jié)石被組織包裹程度及結(jié)石成分有關(guān)，大而致密的結(jié)石再次治療率比較高。對直徑1cm上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，1cm的結(jié)石及輸尿管中段結(jié)石不建議首選ESWl。大多數(shù)輸尿管結(jié)石行原位碎石治療即可獲得滿意療效，并發(fā)癥和副作用的發(fā)生率較低。由于輸尿管結(jié)石在尿路管腔內(nèi)往往處于相對嵌頓的狀態(tài)，其周圍缺少一個有利于結(jié)石粉碎的液體環(huán)境，與同等大小的腎結(jié)石相比，粉碎的難度較大。262021/7/16 星期五體外沖擊波碎石272021/

8、7/16 星期五輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）適應(yīng)證 (1) 輸尿管下段結(jié)石； (2) 輸尿管中段結(jié)石； (3) ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石； (4) 停留時間長的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難。282021/7/16 星期五輸尿管鏡292021/7/16 星期五輸尿管鏡術(shù)中操作302021/7/16 星期五經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PNL）適應(yīng)癥(輸尿管上段L4橫突以上的結(jié)石)：(1)梗阻較重或長徑1.5 cm的大結(jié)石；(2)或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效；(3)輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。312021/7/16 星期五經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)322021/7/16 星期五輸尿管切開取石術(shù)（腹腔鏡）適應(yīng)證 (1

9、) ESWL、URS和PNL存在禁忌證。 (2) ESWL、PNL、URS手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術(shù)處理。 (3) 存在同時需要開放手術(shù)處理的疾病，例如集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等。332021/7/16 星期五 討論該患者適合那種治療方法？治療前有哪些注意事項？342021/7/16 星期五輸尿管結(jié)石治療進展數(shù)字化輸尿管鏡超大角度的輸尿管軟鏡新型阻石籃、套石籃微通道經(jīng)皮腎鏡352021/7/16 星期五高清的圖像更大的操作通道方便的視頻調(diào)節(jié)362021/7/16 星期五新型輸尿管軟鏡 有兩個末端調(diào)節(jié)旋鈕的軟輸尿管：A 僅調(diào)節(jié)其中一個旋鈕；B 同時調(diào)節(jié)兩個旋鈕，軟鏡末端彎曲角度更大372021/7/16 星期五末端能夠超大角度彎曲382021/7/16 星期五可多層折疊阻塞膜新型阻石籃392021/7/16 星期五ABCA, 像導絲一樣越過嵌頓的結(jié)石；B, 多層折疊后阻塞輸尿管，防