1、一、注射止血的廣泛應(yīng)用 所有上消化道大出血幾乎都可以用注射止血法暫時控制上消化道出血分類1.門脈高壓食管胃靜脈曲張出血（3050%）2.非靜脈曲張出血（6%10%）食管胃靜脈曲張出血病因肝硬化門靜脈阻塞肝靜脈阻塞靜脈曲張出血內(nèi)鏡介入治療注射治療： 食管曲張靜脈硬化劑注射； 胃曲張靜脈組織粘合劑注射結(jié)扎治療： 食管曲張靜脈皮圈結(jié)扎非靜脈曲張上消化道大出血常見原因 潰瘍：消化性潰瘍、急性胃粘膜損害潰瘍 良惡性腫瘤 賁門粘膜撕裂癥 胃Dieulafoy病 血管性疾病：過敏性紫癜、遺傳性出血性 毛細血管擴張癥。非靜脈曲張出血內(nèi)鏡止血方法噴灑止血藥物：僅適于滲血，局部藥物濃度高。去甲腎、凝血酶、纖維蛋白

2、粘合劑注射治療：簡單快速，幾乎可控制所有出血。凝固治療：電凝、熱探頭、激光、氬氣，對小動脈出血有效。潰瘍穿孔危險。機械治療：金屬夾、套扎，2mm以上血管。聯(lián)合治療：臨床多用注射+其它。注射止血 后 視野清晰，易辨認出血血管。二、注射止血方法、機理開展非靜脈曲張性出血內(nèi)鏡下注射止血的條件 一支注射針 腎上腺素、鹽水、 無水酒精、乙氧硬化醇、魚肝油酸鈉 必要的消化臨床知識 科室備有搶救車 臨床醫(yī)生參與注射止血方法和機理注射方法：出血灶周圍粘膜下層內(nèi)注射34點，斜行進針，每點1ml，簡單、快速、安全。腎上腺素：局部血管收縮，周圍組織腫脹壓迫。無水乙醇：組織脫水、血管固定收縮、血管壁變性壞死、血栓形成

3、。硬化劑：組織腫脹壓迫，血管內(nèi)血栓形成。注射后易形成糜爛潰瘍。腎上腺素鹽水注射止血法作用機制：局部填塞、血管收縮，最適合一般潰瘍出血。無明顯并發(fā)癥，可注射20ml。有個別肝臟兒茶酚胺代謝減弱者血漿腎上腺素水平短暫升高，20分鐘后回復正常。無內(nèi)源性促血栓形成特性，也因此加用硬化藥或熱凝固法破壞血管以治療較粗血管破裂出血。非靜脈曲張出血內(nèi)鏡治療的適應(yīng)癥內(nèi)鏡下表現(xiàn) 再出血率（%）干凈基底 5平坦黑斑 （血管？） 10黏附血凝塊 22無出血但血管顯露 34活動性出血 55注射止血術(shù)存在問題 即刻止血效果滿意，但再出血率高20%左右。 術(shù)后要加強藥物止血，抑制胃酸：PH大于6 時有效止血。小于5時，凝血

4、塊被消化。 注射后潰瘍加大:主要是硬化劑。注射深可能 穿孔。開展靜脈曲張性出血內(nèi)鏡注射止血的條件注射針 硬化劑、組織粘合劑、三腔二囊管必備熟練的單手操作及控制內(nèi)鏡技術(shù)消化臨床基礎(chǔ)科室備有搶救車硬化止血機理增厚靜脈管壁；靜脈內(nèi)血栓形成，肉芽組織增生機化；靜脈周圍黏膜凝固壞死、纖維化，增強靜脈覆蓋層。食管靜脈曲張出血硬化止血方法注射部位：靜脈內(nèi)，注射點糜爛潰瘍。 靜脈旁，注藥處糜爛潰瘍，易瘢痕狹窄。注射量：靜脈內(nèi)要足，根據(jù)血管粗細，每點310ml，注射量不足退針易出血。注射方法：出針后直視下斜行注射，先慢后快，且控制進針深度，隨時調(diào)控。細無痛麻醉：注射時視野清晰，好控制注射針；但出血后，易誤吸。靜

5、脈曲張出血回避慢性病容、肝病史、B超、蜘蛛痣、脾大三、臨床基本知識臨床分類慢性隱性出血：僅便潛血陽性慢性顯性出血：嘔血、柏油樣便，無循環(huán)障礙急性大出血：嘔血鮮紅或暗紅、便血，伴循環(huán)障礙和重度貧血，可伴低血壓或休克，需緊急處理。（非內(nèi)鏡）上消化道出血表現(xiàn)嘔血與黑便：為特征性表現(xiàn)。胃內(nèi)儲血250300ml可嘔血。嘔血過關(guān)：賁門，十二指腸出血過幽門關(guān)。上消化道出血已出血的變化胃酸作用正鐵血紅素吐血：棕褐色、 咖啡色。血液腸硫化物作用硫化鐵便血：黑便呈柏油樣。出血量大而急：鮮紅色。出血量的估計主要據(jù)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)判斷。 動態(tài)觀察血壓脈搏。每日出血10ml以上：糞便隱血試驗陽性。60100ml：柏油樣

6、便不超過400ml：代償，無臨床癥狀超過500ml：出現(xiàn)癥狀中量失血：15%，約700ml ，頭暈、無力、心悸、站立性暈厥、肢冷、血壓偏低、貧血大量出血：30%50%，約15002500ml，可休克，煩躁、神志不清、蒼白肢冷、血壓下降、脈速弱、呼吸困難、死亡危險出血量的估計老年人：腦動脈硬化，出血量不大，也可出現(xiàn)神志淡漠或意識不清、心動過速，心音低鈍，或心律不齊。緊急輸血指征：平臥改半臥：脈搏增快、頭昏、出汗、昏厥。血象：不能作為早期診斷與病情變化的依據(jù)。34h以上才表現(xiàn)貧血，且受出血前有無貧血影響。消化道出血部位判斷食管、賁門：嘔血鮮紅、量不一定多胃：嘔吐咖啡樣血；出血量多急，可嘔血鮮紅或暗

7、紅。十二指腸出血：可能循環(huán)障礙出現(xiàn)早，出血多急時嘔血。上消出血：1000ml以上，4h排出，大便暗紅或鮮紅空腸出血：水樣便血及柏油樣便末端回腸及升結(jié)腸出血：深紫色、血糞相混；出血量少、腸道停留時間長：黑色低位結(jié)腸出血：出血鮮紅、附在糞便表面臨床初步診斷排除咯血，詳問病史，胃鏡檢查從口腔開始。消化性潰瘍出血：周期性節(jié)律性上腹痛，出血后痛減。急性胃粘膜損害：非甾體類消炎藥、酗酒、應(yīng)激。賁門粘膜撕裂癥：先劇嘔、再嘔血；先吐食、后吐血Dieulafoy病：無先兆，突然大量嘔血伴休克。胃癌：上腹痛、厭食、消瘦結(jié)腸占位：下腹痛、排便習慣改變?nèi)毖越Y(jié)腸炎：老年、吸煙、突發(fā)急性腹痛、便血食管胃底靜脈曲張：慢性

8、病容、肝病史、蜘蛛痣、脾大遺傳性出血性毛細血管擴張癥：皮膚毛細血管擴張四、注射止血內(nèi)鏡基本知識上消化道出血緊急內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)癥 急性上消化道出血， 在補充血容量、糾正休 克、穩(wěn)定病情后均可。上消化道出血緊急內(nèi)鏡檢查的禁忌癥1.嚴重心肺功能不全2.疑有消化道急性穿孔3.不能耐受內(nèi)鏡檢查或不能配合者上消化道出血內(nèi)鏡檢查時機越早越好：24h檢查診斷率高于2448h。時間長血聚成團或口服止血藥后，影響觀察診斷。生命體征穩(wěn)定：休克者必須糾正休克后，且血壓、心率穩(wěn)定，血壓大于90/60mmhg。保證患者生命安全：計算內(nèi)鏡止血時間。輸血準備：配血型及交叉試驗備血。有心血管病史者：失血后易誘發(fā)心臟意外。五、臨

9、床實踐體會食管靜脈硬化注射示意圖食管靜脈曲張硬化注射中食管靜脈曲張硬化劑注射后食管靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張破裂噴血食管靜脈曲張破裂出血硬化劑注射后急診5%魚肝油酸鈉硬化止血術(shù)后食管靜脈曲張第二次硬化后潰瘍食管靜脈曲張硬化后潰瘍食管靜脈曲張三次硬化治療1月后復查食管靜脈曲張食管曲張靜脈套扎術(shù)后食管靜脈曲張硬化前食管靜脈曲張注射后食管胃底靜脈曲張賁門靜脈出血食管胃底靜脈曲張賁門靜脈出血胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張組織膠注射中胃底靜脈曲張組織膠注射后食管靜脈曲張出血硬化止血注射部位：靜脈內(nèi)，注射點糜爛潰瘍（蛋白）。 靜脈旁，糜爛潰瘍重，瘢痕狹窄。注射量：靜脈內(nèi)要足，根據(jù)血管粗細，每點310ml，注射

10、量足退針不易出血。注射方法：直視下出針后注入靜脈內(nèi)，先慢后快，且控制進針深度，隨時調(diào)控。無痛麻醉：注射時視野清晰，好控制注射針；但出血后，易誤吸。胃Dieulafoy病出血胃Dieulafoy病出血胃底Dieulafoy病出血，急診胃鏡硬化止血胃潰瘍出血 胃潰瘍出血 注射止血術(shù)后十二指腸潰瘍出血10歲小孩，1天輸血1200ml，胃內(nèi)滿腔鮮血。幽門口鮮血反流十二指腸潰瘍出血鹽水沖洗后，見十二指腸球部病變溢血十二指腸潰瘍出血注射止血后，見球部小潰瘍十二指腸粘膜下腫物出血幸運老頭 十二指腸粘膜下腫物十二指腸出血幸運老頭 十二指腸粘膜下腫物噴血十二指腸出血病變?yōu)槿轭^旁腫物，表面2處潰瘍上消化道出血胃腔內(nèi)大量鮮血賁門粘膜撕裂癥出血賁門粘膜撕裂綜合征結(jié)腸小血管畸形破裂出血結(jié)腸小血管畸形破裂出血注射止血后，微波凝固治療胃息肉電切術(shù)后出血高頻電凝止血十二指腸潰瘍出血十二指腸潰瘍出血十二指腸潰瘍出血止血后見深潰瘍十二指腸粘膜下腫物復查胃鏡局部出血鈦夾止血消