1、 傳 染 病 （一）結(jié)核病傷寒細(xì)菌性痢疾 由病原微生物（傳染源）通過一定的傳播途徑進(jìn)入易感人群個體引起所的一組疾病，并能在人群中引起流行。 傳 染 ?。╥nfectious disease）傳染病的特點：1、具有特異的病原體。2、具有傳染性。3、有一定季節(jié)性。4、有一定的侵入門戶，具有一 定的嗜器官性和嗜組織性。5、基本病變是炎癥變化。6、具有一定的免疫性。7、臨床經(jīng)過具有一定的階段性 （潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)病期、 愈復(fù)期）。 第一節(jié) 結(jié) 核 病 (tuberculosis T.B.)一、概述 由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染病。其特征是形成慢性肉芽腫性病變結(jié)核結(jié)節(jié)。全身各器官均可發(fā)生，但以肺結(jié)核最

2、為多見。 結(jié)核病曾嚴(yán)重危害人類的身體健康。 1950年代以后，隨著生活條件、衛(wèi)生狀況的改善和有效治療藥物的問世，結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率均明顯下降。 但是，近20多年來，結(jié)核病的發(fā)病率又呈回升趨勢。？主要原因： 1、與耐藥菌株的出現(xiàn)有關(guān)。 （缺乏細(xì)胞壁、不能有效激活免疫系統(tǒng)、不易被識別和吞噬、不能形成典型結(jié)核結(jié)節(jié)） 2、和AIDS流行有關(guān)。 全球約有三分之一的人感染結(jié)核。 我國的感染人數(shù)超過4億，其中活動性肺結(jié)核病人有500萬，居世界第二位。 每年約13萬人死于結(jié)核病。 結(jié)核病已成為單一病原菌造成死亡人數(shù)最多的傳染病。病因及發(fā)病機(jī)制病因：結(jié)核桿菌（人型、牛型）傳播途徑： 1、呼吸道：飛沫、塵埃2

3、、消化道：吞痰、污染的食物3、皮膚傷口：少見結(jié)核桿菌結(jié)核病發(fā)病取決于兩方面因素：1、結(jié)核桿菌的致病性2、機(jī)體對結(jié)核桿菌的反應(yīng)1、結(jié)核桿菌的致病性： 結(jié)核桿菌：一種抗酸性分枝桿菌，細(xì)長而彎曲，兩端鈍圓，嚴(yán)格需氧。 結(jié)核桿菌不能運動，無內(nèi)毒素和外毒素，也不產(chǎn)生侵襲性酶。 結(jié)核桿菌的致病性主要與其菌體結(jié)構(gòu)中的大量脂質(zhì)和蛋白質(zhì)有關(guān)。其所含的主要脂質(zhì)包括： 磷脂：可刺激單核細(xì)胞增生，與結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死形成有關(guān)。 索狀因子（糖脂）：可破壞細(xì)胞線粒體膜，與慢性肉芽腫形成有關(guān)。 硫酸腦苷酯：抑制吞噬溶酶體形成，具有抗吞噬作用。 蠟質(zhì)D，可刺激機(jī)體的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。2、機(jī)體對結(jié)核桿菌的反應(yīng) 結(jié)核桿菌主要引起

4、機(jī)體的細(xì)胞免疫反應(yīng)，屬于傳染性免疫，即體內(nèi)有結(jié)核桿菌存在時才有特異性免疫。 包括免疫反應(yīng)與變態(tài)反應(yīng)。 結(jié)核桿菌致敏T淋巴細(xì)胞殺死結(jié)核桿菌免疫反應(yīng)組織損傷變態(tài)反應(yīng) 免疫反應(yīng)：為機(jī)體的抗結(jié)核反應(yīng)。 T細(xì)胞受抗原刺激致敏T細(xì)胞再次刺激效應(yīng)T細(xì)胞增殖與釋放多種淋巴因子巨噬細(xì)胞向結(jié)核桿菌所在處移動、聚集并活化吞噬結(jié)核桿菌，在細(xì)菌磷脂作用下轉(zhuǎn)變?yōu)樯掀蛹?xì)胞上皮樣細(xì)胞融合成Langhans巨細(xì)胞。 變態(tài)反應(yīng)：免疫反應(yīng)發(fā)生的同時，尚存在變態(tài)反應(yīng)，為引起組織壞死的因素。 結(jié)核菌素蛋白蠟質(zhì)D遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)巨噬細(xì)胞溶解及組織壞死。 通常情況下，這兩種反應(yīng)同時存在?；静∽?結(jié)核病是一種以肉芽腫形成為特征的慢性炎癥。

5、 由于機(jī)體的免疫力和變態(tài)反應(yīng)、菌量和毒力、組織特性不同，結(jié)核病可表現(xiàn)為以下幾種病變類型：以滲出為主的病變以增生為主的病變以壞死為主的病變結(jié)核病基本病變與機(jī)體免疫狀態(tài)的關(guān)系病變 病理特征 機(jī)體狀態(tài)結(jié)核桿菌菌量 毒力免疫力 變態(tài)反應(yīng)滲出為主 低 較強(qiáng) 多 強(qiáng) 漿液性增生為主 較強(qiáng) 較弱 少 較低 結(jié)核結(jié)節(jié)壞死為主 低 強(qiáng) 多 強(qiáng) 干酪樣壞死1、滲出為主的病變 出現(xiàn)在病變的早期。 當(dāng)侵入的菌量多、毒力強(qiáng)，機(jī)體免疫力低下或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時，主要表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性滲出， 早期病灶內(nèi)有少量中性粒細(xì)胞浸潤，但很快被巨噬細(xì)胞取代。 在滲出液和巨噬細(xì)胞內(nèi)易查見結(jié)核桿菌。 滲出性病變好發(fā)部位：肺、漿膜、滑膜

6、、腦膜等處。滲出性病變的結(jié)局：完全吸收不留痕跡；轉(zhuǎn)變?yōu)橐栽錾鸀橹鞯牟∽?；轉(zhuǎn)變?yōu)橐詨乃罏橹鞯牟∽儭?、增生為主的病變 當(dāng)侵入的菌量少、毒力較弱或機(jī)體的免疫反應(yīng)較強(qiáng)時，則發(fā)生以增生為主的病變，形成有診斷意義的結(jié)核結(jié)節(jié)。 結(jié)核結(jié)節(jié)又稱結(jié)核性肉芽腫，是在細(xì)胞免疫的基礎(chǔ)上形成的。 鏡下：典型的結(jié)核結(jié)節(jié)包括：結(jié)節(jié)中央的干酪樣壞死（caseous necrosis）周圍較多的上皮樣細(xì)胞（epithelioid cell）少量Langhans巨細(xì)胞散在其中外周多少不一的淋巴細(xì)胞及少量反應(yīng)性增生的成纖維細(xì)胞 （1）上皮樣細(xì)胞主要來源于血中的單核細(xì)胞，呈梭形或多角形，胞漿豐富、淡染、境界不清，核圓形或卵圓形，染色

7、質(zhì)少，甚至呈空泡狀，核內(nèi)可有1-2個核仁。 （2）Langhans細(xì)胞由多個上皮樣細(xì)胞互相融合而成，為多核巨細(xì)胞，核同上皮樣細(xì)胞，排列成鐮刀狀或花環(huán)狀。 肉眼：單個結(jié)核結(jié)節(jié)非常小，肉眼不易見到。 能見到的結(jié)核結(jié)節(jié)為多個結(jié)節(jié)融合而成，境界清楚，約粟粒大小，呈灰白透明狀或略呈黃色，微隆起于器官表面。 具有一定診斷特征的結(jié)核結(jié)節(jié)形成，體現(xiàn)了結(jié)核病以增生為主的變化。 結(jié)核結(jié)節(jié)內(nèi)不易檢見結(jié)核桿菌。3、壞死為主的變化： 當(dāng)侵入的菌量多、毒力強(qiáng)、機(jī)體免疫力低下或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時，則發(fā)生以干酪樣壞死為主的病變。 病變一開始即為干酪樣壞死的情況少見，多由滲出性或增生性病變發(fā)展而來。 病灶內(nèi)含有一定量的結(jié)核桿菌。 肉

8、眼：干酪樣壞死組織富含脂質(zhì)（來源于死亡的結(jié)核桿菌），呈淡黃色，均勻細(xì)膩，質(zhì)地較實，狀如奶酪。 鏡下：紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物。 干酪樣壞死的形態(tài)特征，尤其是肉眼所見對結(jié)核病的診斷有一定意義。 干酪樣壞死病灶內(nèi)含較多抑制酶活性的物質(zhì)，所以凝固性壞死灶可長期保存，一般情況下不液化。 但是，若繼發(fā)感染，局部蛋白水解酶、脂酶產(chǎn)生過多及變態(tài)反應(yīng)增強(qiáng)時，壞死物可液化。后果嚴(yán)重 液化灶內(nèi)結(jié)核菌大量繁殖并排出，成為結(jié)核菌在體內(nèi)蔓延擴(kuò)散和造成傳染的重要原因，也是結(jié)核病惡化進(jìn)展的表現(xiàn)。干酪樣壞死干酪樣壞死 三種變化（滲出、增生、壞死）往往同時存在而以某一種改變?yōu)橹?，并可互相轉(zhuǎn)化。滲出性病變增生性病變壞死性病變結(jié)核病轉(zhuǎn)

9、化規(guī)律轉(zhuǎn)向愈復(fù)轉(zhuǎn)向惡化吸收消散：滲出性病變的主要愈復(fù)方式纖維化、纖維包裹與鈣化：增生及壞死病灶的主要愈復(fù)方式浸潤進(jìn)展：原病灶擴(kuò)大，出現(xiàn)病灶周圍炎溶解播散：經(jīng)血道、淋巴道、自然管道播散至其它部位出現(xiàn)新的結(jié)核病灶二、肺結(jié)核?。╬ulmonary tuberculosis） 是結(jié)核病中最常見的類型，約占全身各器官結(jié)核病的90%。 因初次和再次感染結(jié)核菌機(jī)體的反應(yīng)性不同，肺部病變的發(fā)生、發(fā)展特點也不同，因此，肺結(jié)核又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。 特 點：1、初次感染結(jié)核菌，以兒童多見。2、病變以滲出、變質(zhì)改變?yōu)橹鳌?、原發(fā)綜合征（primary complex） 為原發(fā)性肺結(jié)核的病變特點。是肺的原發(fā)灶、

10、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核三者的合稱。 原發(fā)性肺結(jié)核病（primary pulmonary tuberculosis）原發(fā)灶： 是結(jié)核菌進(jìn)入肺內(nèi)最先引起的病變，常為一個，多位于肺的上葉下部或下葉上部近肺膜處；圓形，直徑約1-1.5cm，灰白色，病灶中央多有干酪樣壞死。淋巴管炎： 是結(jié)核菌進(jìn)入淋巴管所致，肉眼往往不易查見。肺門淋巴結(jié)結(jié)核： 為結(jié)核菌進(jìn)入淋巴管后，隨淋巴液回流到所屬肺門淋巴結(jié)所致。多累及一個或數(shù)個淋巴結(jié)，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大和干酪樣壞死。原發(fā)綜合征結(jié)局： 絕大多數(shù)患兒（約95%）可自然痊愈（完全吸收或纖維化、鈣化）。 少數(shù)可發(fā)生病灶擴(kuò)大及病變播散而致結(jié)局不良。 原發(fā)性肺結(jié)核的播散方式以血

11、道、淋巴道為主，支氣管播散少見（可能與兒童支氣管未充分發(fā)育，易受外周病變壓迫、管徑小而易阻塞有關(guān)）。原發(fā)綜合征惡化進(jìn)展血道播散破入肺靜脈急性全身性粟粒性結(jié)核?。ǚ?，肝，脾等）破入腔靜脈或經(jīng)胸導(dǎo)管入血急性肺粟粒性結(jié)核病肺外器官結(jié)核?。ǚ卧l(fā)病灶細(xì)菌少量入血至某器官潛伏）血源性結(jié)核病病程遷延，或反復(fù)少量入血慢性全身粟粒性結(jié)核病長期、間歇性入血慢性肺粟粒性結(jié)核病肺粟粒性結(jié)核病粟粒性脾結(jié)核肺粟粒性結(jié)核肝粟粒性結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核病 (secondary pulmonary tuberculosis） 繼發(fā)性肺結(jié)核可為外源性感染和內(nèi)源性感染。多見于成人（成人型肺結(jié)核）。 繼發(fā)性肺結(jié)核患者機(jī)體已產(chǎn)生了一定的

12、細(xì)胞免疫，所以其病變特點與原發(fā)性肺結(jié)核有所不同。繼發(fā)性肺結(jié)核主要類型：局灶型肺結(jié)核（focal pulmonary tuberculosis）浸潤型肺結(jié)核（infiltrative pulmonary tuberculosis）慢性纖維空洞型肺結(jié)核（chronic fibro-cavitative pulmonary tuberculosis）干酪樣肺炎（caseous pneumonia）結(jié)核球（tuberculoma）結(jié)核性胸膜炎（tuberculous pleuritis）1、局灶型肺結(jié)核 特點：多位于肺尖，右肺多見，病灶約0.5-1cm大小，以增生性病變?yōu)橹鳎?臨床上病人常無明顯癥狀，

13、多在體檢時發(fā)現(xiàn)，屬于非活動性肺結(jié)核。 纖維化、鈣化（痊愈） 結(jié)局 浸潤型肺結(jié)核（進(jìn)展）2、浸潤型肺結(jié)核： 特點：最常見的一種臨床類型，屬活動性肺結(jié)核，大多源于局灶型肺結(jié)核。 病變?yōu)樽冑|(zhì)、滲出性變化。臨床上多有明顯的中毒癥狀。 病灶常位于鎖骨下區(qū)（鎖骨下浸潤）。 病理變化：病變中央的干酪樣壞死（變質(zhì)）+ 病灶周圍炎（滲出）。吸收（滲出性病變）纖維化、包裹、鈣化（增生、壞死 性病變）病灶擴(kuò)大、液化 干酪樣肺炎 急性空洞 自發(fā)性氣胸 慢性纖維空洞結(jié)局結(jié)核空洞（新鮮）3、慢性纖維空洞型肺結(jié)核 為成人慢性肺結(jié)核的常見類型，多在浸潤型肺結(jié)核形成急性空洞的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。特點： 1、肺內(nèi)有一個或多個厚壁空洞

14、形成。這是本型肺結(jié)核中最重要、最基本的病變。 空洞大小不等，多位于肺上葉，洞內(nèi)?？梢娏籂钗?。鏡下，洞壁分三層：內(nèi)層：干酪樣壞死物（含結(jié)核菌）中層：結(jié)核性肉芽組織 外層：增生的纖維組織 2、空洞內(nèi)壞死物質(zhì)經(jīng)氣管擴(kuò)散形成的病灶，新舊不一、大小不等、上舊下新、上重下輕。3、空洞附近肺組織有顯著纖維組織增生、胸膜增厚并與胸壁粘連。結(jié)核性肉芽組織：上皮樣細(xì)胞，郎罕氏巨細(xì)胞散在分布，彌漫排列，不聚集形成結(jié)節(jié)。和一般肉芽組織不同，結(jié)核性肉芽組織中毛細(xì)血管很少。結(jié)核空洞（陳舊）結(jié)核空洞（鏡下見） 此型病變由于空洞壁厚且長期存在，空洞常與支氣管相通，空洞內(nèi)的結(jié)核菌隨痰液和飛沫長期向外界排出，是結(jié)核病重要的傳染源

15、，故有開放性肺結(jié)核之稱。開放性結(jié)核病自發(fā)性氣胸咯血喉結(jié)核腸結(jié)核肺心病并發(fā)癥結(jié)局愈合肺硬化干酪樣肺炎疤痕愈合（小的） 開放性愈合（大的）4、干酪樣肺炎 在機(jī)體免疫力低下，變態(tài)反應(yīng)過高的情況下發(fā)生。 由浸潤型肺結(jié)核和急性、慢性空洞內(nèi)的細(xì)菌經(jīng)支氣管播散而致。 分為小葉性和大葉性，以廣泛的干酪樣壞死為特點，周圍肺泡腔內(nèi)有漿液纖維素滲出。 可查見大量結(jié)核菌。 病人中毒癥狀明顯，可迅速死亡。 干酪樣肺炎干酪樣肺炎5、結(jié)核球（結(jié)核瘤） 是孤立的、有纖維包裹的、界限分明的干酪樣壞死灶。 直徑約2-5cm，多為一個，常位于肺上葉， 是一種相對靜止的病變。 浸潤型肺結(jié)核形成來源 結(jié)核空洞 多個結(jié)核病灶融合結(jié)核球如

16、果X線發(fā)現(xiàn)肺上葉有一個3cm圓形陰影，需要考慮有幾種可能？6、結(jié)核性胸膜炎 可由原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核累及胸膜所致，也可單獨發(fā)生而不伴有肺部病變。 根據(jù)病變性質(zhì)，結(jié)核性胸膜炎可分為干性和濕性兩種。以濕性常見。濕性：滲出性病變，為漿液纖維素性炎。兒童、青少年多見；多發(fā)生于原發(fā)性肺結(jié)核。干性：增生性變化，胸膜增厚、粘連。成人多見；易發(fā)生于繼發(fā)性肺結(jié)核。原發(fā)性、繼發(fā)性肺結(jié)核的比較 原發(fā)性 繼發(fā)性感染 初染 再染發(fā)病人群 兒童 成人免疫力 病程中發(fā)生 先有病理特征 原發(fā)綜合征 病變多樣，新舊并存 病變局限于肺內(nèi)起始病變 上葉下部下葉 肺尖部 上部近肺膜處病變性質(zhì) 滲出壞死為主 肉芽腫形成與壞死為主播散方

17、式 淋巴道、血道 支氣管播散為主病程 短，大多自愈 長，波動性，需治療原發(fā)性、繼發(fā)性肺結(jié)核的比較 原發(fā)性 繼發(fā)性感染 初染 再染發(fā)病人群 兒童 成人免疫力 病程中發(fā)生 先有病理特征 原發(fā)綜合征 病變多樣，新舊并存 病變局限于肺內(nèi)起始病變 上葉下部下葉 肺尖部 上部近肺膜處病變性質(zhì) 滲出壞死為主 肉芽腫形成與壞死為主播散方式 淋巴道、血道 支氣管播散為主病程 短，大多自愈 長，波動性，需治療 肺外器官結(jié)核病 （extrapulmonary tuberculosis） 多為原發(fā)性肺結(jié)核病血源播散所形成的潛伏病灶進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果，也可通過淋巴道、消化道、接觸感染，多限于一個器官內(nèi)，呈慢性經(jīng)過。 另有

18、少量為原發(fā)性肺外器官結(jié)核病。1、腸結(jié)核原發(fā)性：少見，多發(fā)生于小兒。（飲用含結(jié)核菌的牛奶） 原發(fā)綜合征腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核腸的原發(fā)性結(jié)核性潰瘍結(jié)核性淋巴管炎繼發(fā)性： 多數(shù)繼發(fā)于活動性空洞型肺結(jié)核，好發(fā)于腸回盲部（85%）。 分兩型：潰瘍型；增生型。 (1) 潰瘍型： 肉眼：潰瘍呈帶狀、其長徑與腸軸垂直，邊緣參差不齊。 鏡下：干酪樣壞死，結(jié)核性肉芽組織 潰瘍愈合后纖維組織收縮引起腸腔狹窄，可致腸梗阻。(2) 增生型： 較少見。腸壁內(nèi)大量結(jié)核性肉芽組織形成和纖維組織增生。 腸結(jié)核2、結(jié)核性腹膜炎： 青少年多見，多繼發(fā)于潰瘍型腸結(jié)核，可分干、濕兩型，但多為混合型。（1）濕 型： 結(jié)核結(jié)節(jié)密布在腹膜上，腹腔內(nèi)有大量草黃色或血性腹水。一般無器官粘連。（2）干 型： 腹膜有結(jié)核結(jié)節(jié)和纖維素性滲出，機(jī)化后器官廣泛粘連，出現(xiàn)慢性腸梗阻癥狀。3、結(jié)核性腦膜炎 小兒多見，主要由血行播散，病變以腦底最明顯。 鏡下：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)出現(xiàn)以漿液、纖維素、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞組成的炎性滲出物，常有干酪樣壞死，偶見典型結(jié)核結(jié)節(jié)形成。結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎4、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病腎結(jié)核：