1、 肝門部膽管癌的外科治療進展第一肝門管道系統(tǒng)出入肝臟處概 述膽管不應(yīng)該簡單地認為是排泄通道，膽管細胞是肝內(nèi)事件的積極參與者。 膽道疾病累及肝臟的現(xiàn)象最好的詮釋“肝膽相照”的實質(zhì) 概 述肝門部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肝門部膽管癌依然是外科治療中富有挑戰(zhàn)性的世紀(jì)性難題。黃志強.當(dāng)今膽道外科的發(fā)展與方向.中國現(xiàn)代普通外科進展，2007，10（2）：93-6 肝門部膽管罹患腫瘤需要肝外科、膽道外科技術(shù)加以解決軟組織塊影肝門部腫瘤65歲以上多見，男性稍多（1.5：1）發(fā)病率不斷升高（占肝外膽管癌2/3）。病因不清，可能與膽管結(jié)石、膽總管囊腫、乙肝、丙肝病毒感染有關(guān)。 肝門部膽管癌臨床特點起病隱匿，就診晚，自然生存期3

2、月半年左右。傳統(tǒng)觀念化療、放療欠敏感。膽管癌對化療相對敏感，大多數(shù)研究是關(guān)于5-FU的，單用5-FU部分有效率為10-20%。 新藥如吉西他濱,部分有效率為20-30%。 吉西他濱和順鉑聯(lián)用的部分有效率為30-50% 外照射、術(shù)中放療、腔內(nèi)近距離放療 在大的醫(yī)療中心手術(shù)切除率50%左右，手術(shù)死亡率降至5%以下。長期療效欠佳。術(shù)后復(fù)發(fā)、5年存活率低下 肝門部膽管癌臨床特點肝門部膽管癌臨床分型 Bismuth 分型系臨床最為常用的劃分方法 1975年提出，1988年進行修改。依據(jù)影像學(xué)檢查，據(jù)腫瘤浸潤部位劃分。對于術(shù)前病情評估有一定幫助。型 肝總管 ;型 侵及左右肝管匯合部;a型 侵及右肝管 b型

3、 侵及左肝管 ;型 左右一級膽管均被侵犯 Bismuth分型b型 a型 型 硬化型 最為常見 沿膽管壁浸潤、壁厚、腔窄。有明顯的向膽管周圍組織、神經(jīng)淋巴間隙、血管和肝實質(zhì)浸潤的趨向。浸潤型 廣泛侵犯肝內(nèi)外膽管，喪失手術(shù)機會，預(yù)后最差。乳頭狀型 呈息肉狀生長，可較快堵塞膽管腔出現(xiàn)黃疸。結(jié)節(jié)型 結(jié)節(jié)狀向管腔突出, 腫瘤可直接侵犯其周圍組織和血管并向肝實質(zhì)擴張,但程度較硬化型為輕。肝門部膽管癌大體病理分型尚缺乏統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，常按細胞類型劃分。 乳頭狀腺癌高分化腺癌低分化腺癌未分化腺癌印戒細胞癌鱗狀細胞癌最常見的組織學(xué)類型仍為乳頭狀腺癌、高分化腺癌,占90%以上,少數(shù)為低分化腺癌和黏液腺癌。肝門部膽管

4、癌組織學(xué)分型膽管癌主要沿膽管壁向上、下直接浸潤 1 此種浸潤性生長，肝側(cè)大于十二指腸側(cè) 2 此潤性生長在黏膜下層多見（與黏膜層比較）最長距離為12CM，黏膜下層浸潤長度平均較黏膜層長0.3CM。肝門部膽管癌腫瘤生物學(xué)特性易侵犯肝動脈、門靜脈和肝實質(zhì)等。尤其尾狀葉容易受累， 文獻報道31% -98%手術(shù)證實尾葉受累。肝門部膽管癌腫瘤生物學(xué)特性發(fā)生率為30% -60%日本學(xué)者研究表明肝門部膽管癌膽管周圍、門靜脈周圍、腹主動脈周圍淋巴結(jié)、胰十二指腸后方淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)移率分別為42.7%、30.9%、27.3% 、14.5%。肝門部膽管癌腫瘤生物學(xué)特性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤細胞在神經(jīng)纖維內(nèi)部以“跳躍”性方式生長并

5、發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。不是經(jīng)過血管、淋巴管途徑，而是腫瘤侵犯膽管壁全層后直接蔓延的結(jié)果。 文獻報道90%切除標(biāo)本中存在神經(jīng)浸潤。 型 包繞神經(jīng)束膜生長 型 神經(jīng)周圍間隙內(nèi)生長 型 神經(jīng)纖維內(nèi)彌漫性生長 型 神經(jīng)內(nèi)膜間隙內(nèi)生長 V型 直接浸潤無被膜包繞的神經(jīng)末梢 發(fā)生機率型 型 V型 型 型 肝門部膽管癌腫瘤生物學(xué)特性 神經(jīng)浸潤影響肝門部膽管癌預(yù)后的因素 肝十二指腸韌帶結(jié)締組織內(nèi)的癌細胞殘留則是膽管癌切除后易復(fù)發(fā)的重要因素。多項研究表明預(yù)后與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3 、5年存活率55.4%、30.5%，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存活率為31.8%、14.7%。對于組織分型、浸潤范圍與預(yù)后關(guān)系有爭議。

6、重視術(shù)中規(guī)范化、系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃, 范圍包括肝門部、膽管旁、十二指腸旁、胰頭后、腹腔干旁和腸系膜上動脈旁淋巴結(jié)。 診斷技術(shù)的提高門脈左枝受侵犯肝動脈左枝受侵Bismuth 型 診斷技術(shù)的提高門脈右枝受侵犯 肝門部膽管癌治療原則目前認為聯(lián)合肝葉包括尾狀葉擴大性切除是治療肝門部膽管癌的有效方法。 一側(cè)肝葉（左/右三肝）含尾狀葉切除、肝外膽管切除 Tsao報道聯(lián)合尾狀葉切除率高達89%,根治率為79% ,10年存活率為18%。這是目前尾狀葉切除率和根治率最高的一組資料。Ann Surg, 2002, 232 (2 ):166-174.肝十二指腸韌脂肪結(jié)締組織切除血管徹底“骨骼化”系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃（5

7、、7、8、9、12、13組）肝門部膽管癌治療原則影響肝門部膽管癌 根治的關(guān)鍵因素目前限制肝門部膽管癌擴大根治開展的“瓶頸”是余肝的儲備狀況及增生能力 血管侵犯已不再是肝門部膽管癌根治手術(shù)的禁忌 重慶西南醫(yī)院所近年經(jīng)驗 收治情況剔除肝門部膽管癌再次入院2009年統(tǒng)計數(shù)據(jù)為1-11月2007年78例；2008年86例；2009年70例 治療方式 未治 引流 手術(shù)2007 22 25 312008 24 28 342009 20 14 36膽道引流方式：PTCD、ERCP手術(shù)方式：姑息和根治 手術(shù)切除率 分析目前手術(shù)切除率及根治率與下列因素有關(guān) 經(jīng)濟因素； 病情偏晚（絕大部分為IV 型）；未剔除廣泛轉(zhuǎn)移病例2007 31/782008 34/862009 36/70 手術(shù)并發(fā)癥及死亡率肝門部膽管癌根治術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險高，發(fā)生率20 40%不等。 創(chuàng)傷大、時間長、手術(shù)耐受性差。2007年術(shù)后死亡1例（腹腔出血），死亡率3.2%;2008年死亡1例（肺部感染）， 死亡率2.9%;2009年無死亡。根治切除組術(shù)后約1/3患者出現(xiàn)肺部耐藥菌感染，近1/10患者肺部真菌感染。根治切除組術(shù)后腹腔出血2007年2例，2008年1例，2009年無。 隨訪結(jié)果 對象：2008年34例手術(shù)患者根治切除22例，姑息性切除12例。根治切除組1年存活率47.1% （16/34），最長17月仍存活 12例，其中姑