1、護理人員檢驗(jinyn)標本規(guī)范化采集及運送(yn sn)培訓講座 分析(fnx)前質(zhì)量控制檢驗工作分為檢驗前、檢驗、檢驗后三個部分，并不是單純在檢驗科內(nèi)部完成，因此三部分同等重要，但檢驗前工作最為困難、最難控制。何為“分析前質(zhì)量控制”？分析前階段 （檢驗前） 按時間順序自醫(yī)生申請至分析檢驗啟動的過程，包括檢驗申請、患者準備和識別、原始樣品采集、運送和實驗室內(nèi)傳遞。分析前質(zhì)量控制是影響因素最多，也是最難的環(huán)節(jié)。它貫穿于醫(yī)、技、護共同重視并密切配合的監(jiān)控過程中。分析前質(zhì)量控制已經(jīng)成為保證檢驗結(jié)果準確的重要核心部分。目前國內(nèi)現(xiàn)狀，60%的檢驗誤差由分析前造成，其中1、采集后未及時送檢（35.5

2、%） 2、采集標本不規(guī)范（25.5 %）3、標本不合格（17.5 %） 4、采集時間不對（16 %）5、檢測項目不必要的重復（5.5 %）第一部分 現(xiàn)采集及運送標本存在主要問題溶血（Hemolysis）溶血造成的后果 溶血干擾多個項目檢測 ，如細胞內(nèi)容物釋放入血導致檢測值假性偏高：紅細胞內(nèi)鉀含量是細胞外的50倍。同時，溶血后釋放的血紅蛋白引起血清顏色加深，或濁度增加，釋放的內(nèi)容物干擾反應，影響上機檢測。溶血常見升高(shn o)或降低項目 溶血造成(zo chn)多項目升高或降低(1) 升高(shn o)：ALT，AST，TB，DB，TP，GGT，CREA，UA，CHOL，CK，CK-MB，L

3、DH，HBDH，血鉀，血鎂，血氨，葉酸，PLT計數(shù)，RDW，紅細胞滲透脆性。(2) 降低：GLU, 血鈉，血鈣，維生素B12，RBC計數(shù)，Hct。(3) 導致溶血全套中蔗糖溶血試驗結(jié)果出現(xiàn)假陽性。(4) 導致ELISA法檢測的血清學項目出現(xiàn)假陽性。包括：感染四項，TORCH，甲肝，EB病毒，結(jié)核抗體。造成溶血的常見原因 靜脈穿刺處消毒液（如碘伏或酒精）未干即開始采血，可造成溶血。 采血時定位或進針不準確，針尖在靜脈內(nèi)探來探去，造成血腫和標本溶血。 抽血困難： 危重癥病人，由于血容量不足，管腔塌陷、變細，血液流入負壓管速度緩慢，采血時間延長造成溶血；或患者意識障礙，病患兒緊張不予配合，操作者往往

4、長時間緊扎止血帶，尋找穿刺點，并反復拍打穿刺部位，從而干擾血流速度和流向，造成局部血液濃縮或激活凝血系統(tǒng)造成標本溶血。另外，止血帶扎在傷口、結(jié)痂、傷痕處也可造成溶血。 抽血器具不合格： 真空靜脈采血器為真空負壓管，負壓過大或過小均會造成溶血。負壓相對較大，血液流入負壓管底速度過快過猛，造成紅細胞相互撞擊，導致紅細胞破裂，標本溶血如負壓不夠、漏氣或抗凝劑劑量不足，使血流緩慢、間斷造成溶血。采血量不足管內(nèi)仍存有真空而導致溶血。 在標本混勻過程中，操作者用力過猛，血細胞破壞可致溶血；選擇采血針頭口徑(kujng)過小、血流不暢也易造成溶血。2、標本(biobn)凝固我們(w men)所謂的“標本凝固

5、”：指使用抗凝管采血后，仍出現(xiàn)肉眼可見的血凝塊，或者顯微鏡下可見微小凝塊。標本凝固造成的后果 肉眼可見凝塊：若需檢測血漿，標本中肉眼可見凝塊導致標本無法檢測。 肉眼不可見微小凝塊：標本中肉眼不可見微小凝塊，主要影響血液學檢查如血小板計數(shù)嚴重假性偏低，PT和APTT延長甚至無法檢出，F(xiàn)IB含量減少甚至無法檢出，血沉加快，血氨升高。造成標本凝固的常見原因 抽血困難：危重癥病人，或患者意識障礙，病患兒緊張不予配合，操作者往往長時間緊扎壓脈帶，尋找穿刺點，并反復拍打穿刺部位，造成局部血液濃縮或激活凝血系統(tǒng)造成標本肉眼不可見微小凝塊。 采血血流不暢、采血后未充分混勻標本易造成血液凝固。 新生兒、妊娠、腎

6、病綜合征患者大多處于高凝狀態(tài)，如采血時間過長易造成血液凝固。3.采血量不足(bz)采血量不足(bz)的后果 對需要血清量較多的項目（如性激素、普通生化、甲狀腺激素、感染四項），采血量不足導致申請項目無法完成或復查，特別是新生兒血液中血清量相對(xingdu)較少，必須足量采血。 使用不含抗凝劑的真空采血管時，采血量少，管內(nèi)負壓殘留易導致血細胞破碎，造成溶血，溶血后果如前所述。 使用含有抗凝劑的采血管時，采血量不足，抗凝劑相對過量，對結(jié)果造成不同程度影響，如：凝血功能檢查（藍頭管）采血量不足，導致PT和APTT延長；血沉檢測（黑頭管）采血量不足，導致血沉加快，且無法使用自動血沉儀進行檢測。 血培

7、養(yǎng)采血量不足，可能造成陽性率降低。采血量不足的原因 兒童和嬰幼兒采血難度大，很多時候需同時采集多管標本，迫于家屬壓力，導致未執(zhí)行規(guī)范操作，采血量不足。 如采集者對各類檢驗所需采血量相關(guān)知識未系統(tǒng)學習，僅按經(jīng)驗執(zhí)行，易導致(dozh)采血量不足。4.采血量過多 使用含有抗凝劑的采血管時，采血量過多，抗凝劑相對不足，血液中容易出現(xiàn)微凝血塊影響(yngxing)檢測，常見如：PLT明顯降低；PT和APTT延長甚至無法測出；FIB降低；血沉加快。采血量過多的原因(yunyn) 采血過程中，多管采血換管或拔針不及時。 某些采集者采血時未警惕輸液后由于血循環(huán)量增加，壓力增強，或?qū)Ω黝悪z驗所需采血量相關(guān)知識

8、未系統(tǒng)學習長期不更新，僅按經(jīng)驗執(zhí)行，導致采血量過量。5.采血管選擇錯誤采血管選擇錯誤的后果 血常規(guī)檢測 必須使用EDTA-K2抗凝管(紫頭管)。如誤用肝素抗凝管（綠頭管），會導致白細胞聚集，計數(shù)偏低，更不利于白細胞分類；如誤用分離膠黃頭管，會導致血液凝固無法檢測。 凝血功能檢測 必須使用1:9枸櫞酸鈉抗凝管（藍頭管）。如誤用1:4枸櫞酸鈉抗凝管（黑頭管），EDTA-K2抗凝管(紫頭管)，肝素抗凝管（綠頭管），可使PT和APTT顯著延長。 生化(shn hu)常規(guī)項目 須采用血清作為測定標本（分離膠黃頭管）。如誤用EDTA-K2抗凝(紫頭管)血用于檢測，可使血鉀升高數(shù)倍，并導致血鈣、鎂無法檢測，

9、ALP、CK 檢測值偏低；如誤用枸櫞酸鹽抗凝管（藍頭管或黑頭(hitu)管），可使AMY、CK、ALP等酶活性降低，測定值降低。 血沉(xuchn)檢測 必須使用1:4枸櫞酸鈉抗凝管（黑頭管）。如誤用分離膠黃頭管，血液凝固使檢測值減慢。 溶血全套檢測 必須同時使用肝素抗凝管（綠頭管）和分離膠黃頭管。如只抽一管，導致檢測項目不完全。如使用其他抗凝劑，則影響紅細胞滲透脆性結(jié)果無法檢測。 血培養(yǎng)檢測血培養(yǎng)必須使用專用培養(yǎng)瓶。憑條碼至檢驗科細菌室領(lǐng)取。注意：兒童請領(lǐng)取兒童專用培養(yǎng)瓶（粉紅色頭）；成人請領(lǐng)取成人用培養(yǎng)瓶（藍色頭）采血管選擇錯誤的原因 如對各類檢驗所需采血管相關(guān)知識未系統(tǒng)學習長期不更新，僅

10、按經(jīng)驗執(zhí)行，易導致采血管選擇錯誤。 6. 標本儲存和運送不當（1）膽紅素檢測需避光運送，光照可導致膽紅素分解使檢測值降低。（2）電解質(zhì) 檢測需采樣后立即送檢，否則可能導致血鉀升高。（3）血氨 檢測需采集至滿管，立即送檢。（4）大便常規(guī)和尿常規(guī)采樣后需注意環(huán)境溫度，并在1小時內(nèi)送檢。溫度超過25須半小時內(nèi)送檢，否則易導致致病菌及細胞等有形成分破壞，雜菌生長。（5）白帶常規(guī)、細菌培養(yǎng)標本采集后立即保溫送檢，否則可能導致假陰性。（6）標本管過度振蕩可造成溶血。（7）樣本管破裂或管蓋不嚴標本溢出，造成(zo chn)生物安全隱患，標本無法檢測。標本儲存(chcn)和運送不當?shù)脑?如對標本運送的知識從

11、未進行系統(tǒng)(xtng)學習以致長期忽視，或者直接交給未受過正常培訓的工人，或家屬運送則容易導致錯誤。 某些護理人員習慣一次性大批量運送各類標本，而運送工具或過小，或不符合生物安全要求，運送中的擠壓、碰撞或顛簸直接對標本造成破壞或交叉污染。7.條碼-標本 對應錯誤 條碼信息為A病患，標本采集實為B病患，導致檢驗科出具錯誤結(jié)果，臨床醫(yī)生得到錯誤的提示，導致嚴重的后果，甚至是醫(yī)療事故。第二部分 臨床采集手冊的使用一. 目的：正確采集標本，做好分析前質(zhì)量控制，保證檢驗結(jié)果準確可靠。二. 使用范圍：該手冊適用于臨床護理人員采集標本。三. 職責：臨床護理人員須熟知標本的采集、貯存和運送過程中涉及的技術(shù)要求

12、和注意事項，保證實驗結(jié)果準確可靠。四臨床樣本采集及運送（一）血液標本采集及運送 靜脈采血流程： 患者準備 準備與信息核對 選擇靜脈 扎止血帶 消毒 穿刺 接真空管 拔針和按壓穿刺點 廢棄物處理采血注意事項1）使用壓脈帶來初步尋找血管時不能在一個局部綁緊超過1分鐘。消毒完成后，切不能再用手指去摸找靜脈，穿刺有困難者，摸找靜脈后應該再消毒。2）采血過程中，確保病人的手或穿刺的部位向下放，防止血液倒流或回流，避免輸液同側(cè)采血。3）采集血培養(yǎng)標本，嚴格無菌操作避免污染(wrn)，并采集足夠量。4）避免采血操作不當引起(ynq)的溶血、血液凝塊：5）如采血后發(fā)現(xiàn)(fxin)抗凝管或采血量錯誤，切忌互相傾

13、倒血液。6）遇嬰幼兒需要頸靜脈穿刺時，注意動作輕巧。頸靜脈穿刺要注意嬰幼兒呼吸及表情，發(fā)現(xiàn)有異樣改變，及時停止操作。頸靜脈穿刺后切不能用力按壓穿刺孔。7）如有暈針、暈血病人，要注意安全，做好保護工作。8）血液標本采集后在規(guī)定時間內(nèi)采用專用轉(zhuǎn)運盒運輸送檢。（二）尿標本采樣及運送1）將條碼正確貼于容器側(cè)面。2）清潔標本采集部位：應用肥皂洗手、清潔外陰或尿道口及其周圍皮膚。避免污染：應避免月經(jīng)、陰道分泌物、包皮垢、糞便、 清潔劑等各種物質(zhì)污染，不能從尿布或便池內(nèi)收集標本。3）留取中段尿或?qū)颉?）使用合格容器：不能用不清潔的或吸水的容器。5）24小時尿液檢查，需正確收集24小時內(nèi)的全部尿液（如早上8

14、點排盡尿液同時開始計時，收集至次日早上8點的24小時內(nèi)的所有尿液，叮囑患者次日早上8點必須排尿一次并計入24小時所有尿液中），由護理人員準確測量尿量并混勻后取尿杯半杯混合尿液送至檢驗科，如有需要在檢驗科指導下合理使用防腐劑。6）常規(guī)尿液檢查的標本量至少為20ml（尿杯半杯），其他尿液檢查為10ml。7）尿常規(guī)檢測在尿液標本采集后2小時內(nèi)送檢。（三）糞便標本采集及運送1）應取新鮮糞便，盛于潔凈、干燥無吸水性的容器內(nèi)，不得混有尿液、水或其它物質(zhì)，不能使用尿布、紙張、棉簽等吸水性材料包裹糞便。2）采集標本應用干凈竹簽選取含有膿血、粘液、胨狀等可疑病變成分處的糞便。外觀無異常的糞便需從表面(biomi

15、n)、深處及糞端多處取材，其量約為蠶豆大?。?g），稀水便留取(li q)2-3ml（一次性小便杯小半杯）。3）糞便標本采集后 1h 內(nèi)必須(bx)送檢，查阿米巴滋養(yǎng)體時需立即送檢。五、檢驗科拒收標本準則1、標識不準確1）盛標本容器上無標識或標識不清2）標本容器上標簽或條形碼與申請單上條形碼信息不符3）無申請單或申請單上信息不全溶血全套條碼易錯 錯誤(cuw)貼法 正確貼法血培養(yǎng)貼條碼時請勿覆蓋瓶子(png zi)本身條形碼2、標本(biobn)不合格1）中度以上溶血2）抗凝血中有凝塊3）抽血量不足(bz)或過量4）未使用合適的抗凝劑或標本(biobn)類型不當。5）未按要求時間(shjin)內(nèi)送檢6）送檢樣本容器破損結(jié) 束 語 送檢標本質(zhì)量的好壞很大程度上關(guān)系到是否能真實客觀的反映患者當時的病情，關(guān)系到檢