1、腦梗死十堰市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 2019/03/111第1頁，共74頁。腦梗死的定義 腦梗死（cerebral infarction）又稱缺血性腦卒中，是指各種腦血管病變所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而迅速出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征。2第2頁，共74頁?，F(xiàn)狀卒中是目前導(dǎo)致人類死亡的第二位原因卒中是我國第一致死病因卒中是單病種致殘率最高疾病腦梗死是卒中最常見類型，約占70%80%3第3頁，共74頁。腦梗死的分類 依據(jù)局部腦組織發(fā)生缺血壞死的機(jī)制可以分為三種主要病理生理類型1、腦血栓形成2、腦栓塞3、血流動(dòng)力學(xué)導(dǎo)致的腦梗死4第4頁，共74頁。腦梗死的分類按病因分型（經(jīng)

2、典TOAST）1、大動(dòng)脈粥樣硬化2、心源性栓塞3、小動(dòng)脈閉塞（腔隙性腦梗死）4、其他病因5、未能明確病因5第5頁，共74頁。腦梗死的分類按臨床表現(xiàn)分型（OCSP）1、全前循環(huán)梗死（TACI）2、部分前循環(huán)梗死（PACI）3、后循環(huán)梗死（POCI）4、腔隙性梗死（LACI）6第6頁，共74頁。院前卒中的識(shí)別1、一側(cè)肢體無力（伴或不伴面部）或麻木2、一側(cè)面部麻木或口角歪斜3、說話不清或理解語言困難4、雙眼向一側(cè)凝視5、一側(cè)或雙側(cè)視力喪失或模糊6、持續(xù)性眩暈伴嘔吐7、既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐8、意識(shí)障礙或抽搐7第7頁，共74頁。急診室處理時(shí)間目標(biāo)到院至急診醫(yī)師接診 10min到院至卒中團(tuán)隊(duì)接診 15

3、min到院至初始CT檢查 25min到院至CT判讀 45min到院至應(yīng)用靜脈溶栓藥物 60min到院至入住卒中單元 3h8第8頁，共74頁。大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死PART 19第9頁，共74頁。病因和發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化-根本病因發(fā)生部位-動(dòng)脈分叉處（頸總與頸內(nèi)、外動(dòng)脈分叉，大腦前、中動(dòng)脈起始段，椎動(dòng)脈在鎖骨下動(dòng)脈的起始部，椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)段，基底動(dòng)脈起始段及分叉部）。危險(xiǎn)因素-年齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙。10第10頁，共74頁。粥樣硬化斑塊 易損斑塊-斑塊表面潰瘍、破裂、血栓形成、斑塊內(nèi)出血、薄纖維帽、大脂質(zhì)核，及嚴(yán)重血管狹窄。穩(wěn)定斑塊病因和發(fā)病機(jī)制11第11頁，共74頁。大動(dòng)脈粥樣

4、硬化型腦梗死的發(fā)病機(jī)制：1、原位血栓形成2、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞3、斑塊內(nèi)破裂出血4、低灌注5、載體動(dòng)脈病變堵塞穿支動(dòng)脈病因和發(fā)病機(jī)制12第12頁，共74頁。病理及病理生理腦缺血性病變的病理分期1、超早期（1-6小時(shí)）腦組織變化不明顯，可見部分血管內(nèi)皮、神經(jīng)細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，線粒體腫脹空化。2、急性期（6-24小時(shí)）缺血區(qū)腦組織蒼白伴輕度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞呈明顯缺血改變。3、壞死期（24-48小時(shí)）大量神經(jīng)細(xì)胞脫失、膠質(zhì)細(xì)胞壞死、中性、淋巴、巨噬細(xì)胞浸潤，腦組織腫脹。4、軟化期（3日到3周）病變腦組織液化壞死。5、恢復(fù)期（3-4周）腦組織萎縮、小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病灶形成中風(fēng)

5、囊，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。13第13頁，共74頁。缺血半暗帶局部腦缺血由中心壞死區(qū)和周圍的缺血半暗帶組成。缺血半暗帶存在側(cè)支循環(huán)，存在大量存活的神經(jīng)元。挽救缺血半暗帶是急性腦梗死的治療目的。途徑主要有快速恢復(fù)血供和對缺血腦組織進(jìn)行腦保護(hù)。時(shí)間窗-溶栓時(shí)間窗6小時(shí)，機(jī)械取栓時(shí)間窗一般8小時(shí)，個(gè)別患者經(jīng)篩選可延長至24小時(shí)。14第14頁，共74頁。臨床表現(xiàn)1、一般特點(diǎn) 動(dòng)脈粥樣硬化性多見于中老年安靜或睡眠狀態(tài)下起病可有TIA多于起病后數(shù)小時(shí)至1-2日達(dá)高峰根據(jù)不同受累血管有不同臨床表現(xiàn)15第15頁，共74頁。臨床表現(xiàn)2、不同血管閉塞的特點(diǎn)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)表現(xiàn)存在差異，取決于側(cè)支循環(huán)，可表現(xiàn)為大腦中動(dòng)脈

6、和大腦前動(dòng)脈癥狀。大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)主干閉塞 三偏、凝視、失語、體像障礙、意識(shí)障礙皮質(zhì)支閉塞 上下支表現(xiàn)不同。深穿支 常見內(nèi)囊梗死。大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈閉塞 基底動(dòng)脈尖綜合征、閉鎖綜合征、腦橋腹外側(cè)綜合征、腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征、延髓背外側(cè)綜合征等16第16頁，共74頁。臨床表現(xiàn)3、特殊類型的腦梗死大面積腦梗死-通常由頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支閉塞所致。分水嶺腦梗死 皮質(zhì)前 前中皮質(zhì)后、中后或前中后皮質(zhì)下、前中后深穿支與皮質(zhì)支出血性腦梗死多發(fā)性腦梗死17第17頁，共74頁。輔助檢查1、血液和心電圖檢查2、神經(jīng)影像學(xué)發(fā)病后立即CT檢查-一般24小時(shí)后逐漸出現(xiàn)低密度MRI可以顯示

7、早期病灶 T1WI 低，T2WI 高，DWI 高，ADC 低。多模CT可以區(qū)別可逆性和不可逆性缺血，識(shí)別缺血半暗帶。血管評估的重要性 DSA、CTA、MRA、TCD。腰穿心臟超聲、動(dòng)脈心電圖18第18頁，共74頁。診斷和鑒別診斷診斷： 是否為卒中？出血性還是缺血性？是否適合溶栓？ 中年以上，既往高血壓及動(dòng)脈硬化患者，安靜狀態(tài)下或睡眠中急性起病，迅速出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征，并能用每一動(dòng)脈供血區(qū)功能損傷解釋，臨床應(yīng)考慮急性腦梗死可能。CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可明確診斷。19第19頁，共74頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)：血管影像學(xué)檢查證實(shí)有與腦梗死神經(jīng)功能缺損相對應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈狹窄50%或閉塞，且血管

8、符合動(dòng)脈粥樣硬化改變；或存在間接證據(jù)，如影像學(xué)顯示大腦皮質(zhì)、腦干、小腦或皮質(zhì)下梗死病灶直徑1.5cm，臨床有皮質(zhì)受累體征或有腦干、小腦損害體征有至少一個(gè)以上動(dòng)脈粥樣硬化卒中危險(xiǎn)因素（年齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙）或系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化（斑塊、冠心病）證據(jù)排除心源性栓塞20第20頁，共74頁。鑒別診斷： 腦出血：活動(dòng)中起病，進(jìn)展快，發(fā)病當(dāng)時(shí)血壓明顯增高，頭痛，顱高壓，均等性偏癱，CT發(fā)現(xiàn)出血灶。腦栓塞：起病急驟，數(shù)秒至數(shù)分病情達(dá)高峰，常有栓子來源基礎(chǔ)疾病，大腦中動(dòng)脈栓塞多見。顱內(nèi)占位：顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫、腦膿腫可出現(xiàn)卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局灶性體征，影像學(xué)檢查可以予以鑒別。21第21頁，

9、共74頁。治 療1、治療原則：超早期治療，個(gè)體化治療，整體化治療 時(shí)間就是大腦，一般與特殊2、急性期治療一般治療：對癥治療，維持生命體征穩(wěn)定，處理并發(fā)癥。 包括血壓的穩(wěn)定、吸氧和通氣支持，血糖的穩(wěn)定，腦水腫，感染，卒中相關(guān)性肺炎，消化道出血，發(fā)熱，深靜脈血栓，水電解質(zhì)平衡，心臟損傷，癲癇。（其實(shí)很重要）特殊治療：超早期溶栓、抗血小板聚集治療，抗凝治療，血管內(nèi)治療，細(xì)胞保護(hù)治療，外科治療等22第22頁，共74頁。一、靜脈溶栓3小時(shí)內(nèi)rtPA靜脈溶栓適應(yīng)癥：1、有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2、癥狀出現(xiàn)=18歲4、患者或家屬簽注知情同意書治 療23第23頁，共74頁。禁忌癥：1、顱內(nèi)出血（腦實(shí)

10、質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫）2、既往顱內(nèi)出血史3、近3個(gè)月有重大頭顱外傷或卒中史4、顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤5、近期（3個(gè)月）有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)6、活動(dòng)性內(nèi)臟出血7、主動(dòng)脈弓夾層8、近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺9、血壓升高：收縮壓=180mmHg，或舒張壓=100mmHg10、急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100 x10的9次方/L或其他情況11、24小時(shí)內(nèi)接受過低分子肝素治療12、已口服抗凝劑IRN1.7或PT1.5 s13、48小時(shí)內(nèi)使用過凝血酶抑制劑貨Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（APTT、INR、PLT、ECT、TT）14、血糖1/3大腦半球）24第

11、24頁，共74頁。相對禁忌癥：1、輕型非致殘性卒中2、癥狀迅速改善的卒中3、驚厥發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損4、顱外段頸動(dòng)脈夾層5、近2周內(nèi)大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷（非頭顱）6、近3周內(nèi)胃腸或泌尿系統(tǒng)出血7、孕產(chǎn)婦8、癡呆9、既往疾病遺留較嚴(yán)重神經(jīng)功能殘疾10、未破裂且未治療的動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤11、少量腦內(nèi)微出血12、使用違禁藥物13、類卒中25第25頁，共74頁。3-4.5小時(shí)內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥、和相對禁忌癥適應(yīng)癥：1、缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2、癥狀持續(xù)3-4.5h3、年齡=18歲4、患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥：同上（3h內(nèi)靜脈溶栓禁忌）相對禁忌癥：1、使用抗凝藥

12、物，INR1.7，PT15s2、嚴(yán)重卒中（NIHSS評分25分）26第26頁，共74頁。6h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥：1、有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2、癥狀出現(xiàn)6h3、年齡18-80歲4、意識(shí)清楚或嗜睡5、腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變6、患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥： 同3h內(nèi)靜脈溶栓禁忌27第27頁，共74頁。藥物使用方法使用方法：rtPA 0.9mgkg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10在最初 1min內(nèi)靜滴，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者生命體征。尿激酶 100萬150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用

13、藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者生命體征。注意：如果血壓沒有185/110mmHg，不要給予阿替普酶。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心或嘔吐、神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化，停藥（如果正在輸注阿替普酶），急查頭CT。28第28頁，共74頁。溶嗎？29第29頁，共74頁。溶嗎？30第30頁，共74頁。溶嗎？31第31頁，共74頁。二、血管內(nèi)介入治療 血管內(nèi)介入治療包括：動(dòng)脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)1、動(dòng)脈溶栓 動(dòng)脈溶栓系統(tǒng)評價(jià)共納入5個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)（395例患者），結(jié)果提示動(dòng)脈溶栓可提高再通率和改善結(jié)局，但增加顱內(nèi)出血，病死率在2組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義2、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進(jìn)展可參看急

14、性期腦梗死介入指南32第32頁，共74頁。取栓33第33頁，共74頁。三、抗血小板治療2018指南推薦意見：1、未溶栓取栓且無禁忌患者盡早口服阿司匹林160-300mg/d，急性期后可改為50-300mg/d2、溶栓治療者，24小時(shí)后開始使用阿司匹林等抗血小板藥物，如評估獲益大于風(fēng)險(xiǎn)可考慮在阿替普酶溶栓24小時(shí)內(nèi)使用抗血小板藥物（III，C）3、不能耐受阿司匹林者可考慮其他抗血小板藥物4、對于未接受溶栓輕型卒中患者，NIHSS3分，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療，維持21天5、取栓后使用替羅非班的療效和安全性有待研究證實(shí)6、替格瑞洛不能代替阿司匹林34第34頁，共74頁。四、抗凝治療一

15、般不推薦急性期應(yīng)用。35第35頁，共74頁。五、腦保護(hù)治療大多數(shù)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示有效，但缺乏多中心、隨機(jī)雙盲的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)。36第36頁，共74頁。2022/7/2137第37頁，共74頁。六、外科治療嚴(yán)重腦水腫，腦疝-去骨瓣減壓。38第38頁，共74頁。七、其他藥物治療中藥：缺乏大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)降纖：療效不確切39第39頁，共74頁。八、康復(fù)治療早期個(gè)體化制定短期長期計(jì)劃專業(yè)化40第40頁，共74頁。九、恢復(fù)期治療發(fā)病兩周進(jìn)入恢復(fù)期，病情穩(wěn)定后，盡早開展二級(jí)預(yù)防控制危險(xiǎn)因素抗血小板聚集治療康復(fù)41第41頁，共74頁。預(yù)后30天病死率5%-15%左右。致殘率50%左右。復(fù)發(fā)率較高，約40%42第

16、42頁，共74頁。心源性腦栓塞PART 243第43頁，共74頁。定義 各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞或嚴(yán)重狹窄，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織發(fā)生缺血壞死及功能障礙的一組臨床綜合征。 腦栓塞臨床上主要指心源性腦栓塞，約占20%。44第44頁，共74頁。病因及發(fā)病機(jī)制根據(jù)栓子來源不同分類1、心源性心房顫動(dòng)心臟瓣膜病心肌梗死其他 心房粘液瘤、二尖瓣脫垂、心內(nèi)膜纖維變性、先心病或瓣膜手術(shù)。2、非心源性 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、脂肪栓塞、空氣栓塞、癌栓塞、感染性膿栓等。3、來源不明性45第45頁，共74頁。病理與腦血栓形成基本相同由于發(fā)展迅速，側(cè)支循環(huán)缺少時(shí)間建立，因此局部缺血更重出血性壞死常見可發(fā)

17、現(xiàn)其他器官栓塞46第46頁，共74頁。臨床表現(xiàn)1、一般特點(diǎn)任何年齡急驟起病，數(shù)秒或數(shù)分鐘達(dá)高峰心臟病史或栓子來源病史意識(shí)障礙2、臨床表現(xiàn) 不同部位表現(xiàn)為不同血管閉塞綜合征易復(fù)發(fā)易出血病情波動(dòng)幅度大47第47頁，共74頁。輔助檢查1、CT和MRICT檢查可于發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)見病變部位低密度改變MRI可及流域性梗死，MRA可及血管狹窄或閉塞2、腦脊液檢查 如非必要盡量避免3、心電圖 常規(guī)檢查 尋找心臟相關(guān)疾病的依據(jù)。建議所有懷疑患者行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。48第48頁，共74頁。診斷和鑒別診斷診斷 根據(jù)驟然起病、數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰，出現(xiàn)偏癱、失語、意識(shí)障礙等神經(jīng)功能缺損體征。既往栓子來源基礎(chǔ)疾病

18、。CT、MRI可確診。鑒別診斷 注意與腦血栓形成、腦出血等相鑒別。49第49頁，共74頁。治療1、治療原則：基本與腦血栓形成相同，改善循環(huán)，減輕腦水腫，防止出血，減小梗死。急性期一般不推薦抗凝，可在4-14天開始口服抗凝藥物。2、原發(fā)病治療：病因?qū)ΠY治療。3、抗凝原則：Diener法則，1-3-6-12原則。 TIA ，輕度卒中（NIHSS8分），中度卒中（NIHSS8-16分）,重度卒中（NIHSS16分）50第50頁，共74頁。Diener法則，1-3-6-12原則51第51頁，共74頁。預(yù)后與栓塞血管的大小、栓子數(shù)目、栓子的性質(zhì)有關(guān)。急性期病死率5-15%，多死于并發(fā)癥，卒中后肺部感染、

19、嚴(yán)重腦水腫、心衰。再發(fā)率較高。52第52頁，共74頁。小動(dòng)脈閉塞型腦梗死PART 353第53頁，共74頁。定義 小動(dòng)脈閉塞型腦梗死又稱腔隙性缺血性腦卒中，是指大腦半球或腦干深部小穿通動(dòng)脈，在長期高血壓基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，最終管腔閉塞，導(dǎo)致供血區(qū)腦卒中發(fā)生缺血性壞死（梗死灶直徑1.5-2cm）,從而出現(xiàn)急性神經(jīng)功能損害的一類臨床綜合征。約占全部腦梗死20%-30%。54第54頁，共74頁。病因和發(fā)病機(jī)制小動(dòng)脈硬化是其主要原因高齡、高血壓、糖尿病、吸煙、家族史是主要危險(xiǎn)因素腦的深部小梗死或皮質(zhì)下梗死是由單個(gè)小穿通動(dòng)脈閉塞引起的目前認(rèn)為微粥樣硬化斑是導(dǎo)致小穿通動(dòng)脈閉塞或狹窄的最主要原因其他，載

20、體動(dòng)脈粥樣硬化病變或血栓形成累及小穿通動(dòng)脈開口55第55頁，共74頁。病理梗死灶呈不規(guī)則圓形、卵圓形、狹長形，直徑約0.2-20mm,多為3-4mm病灶常位于腦深部核團(tuán)，腦橋，內(nèi)囊后肢小動(dòng)脈病變主要為纖維素樣壞死，微粥樣硬化斑，脂質(zhì)透明變性，微動(dòng)脈瘤56第56頁，共74頁。臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)：中老年，男性大于女性，首次發(fā)病約為65歲，隨年齡增長而逐漸增多。半數(shù)以上高血壓病史，突然或逐漸起病，出現(xiàn)偏癱或偏深感覺障礙。通常癥狀較輕，體征單一，預(yù)后較好，一般無頭痛，顱內(nèi)壓增高或意識(shí)障礙。常見腔隙綜合征：純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱，純感覺性卒中，共濟(jì)失調(diào)輕偏癱，構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征，感覺運(yùn)動(dòng)性卒中。腔隙狀態(tài)。57

21、第57頁，共74頁。輔助檢查同大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死58第58頁，共74頁。診斷和鑒別診斷診斷：根據(jù)中老年發(fā)病有長期高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素病史急性起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，臨床表現(xiàn)腔隙綜合征CT或MRI檢查證實(shí)有與神經(jīng)功能缺失一致的腦部腔隙病灶，梗死灶1.5-2.0cm梗死灶累及腦深部白質(zhì)、基底核、丘腦和腦橋等符合大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈病變鑒別診斷： 小量出血、感染、腦囊蟲、腦膿腫、腦橋出血、脫髓鞘病、轉(zhuǎn)移瘤。59第59頁，共74頁。治療基本與大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死類似。60第60頁，共74頁。預(yù)后一般預(yù)后好，死亡率、致殘率低。61第61頁，共74頁。各型腦梗死診斷及鑒別要點(diǎn)62第62頁，共74頁。診斷要點(diǎn)波動(dòng)進(jìn)展主干病，頻繁刻板穿支病，一槍撂倒是心栓，千變?nèi)f化是動(dòng)栓。63第63頁，共74頁。缺血性腦卒中常見癥狀模式發(fā)病機(jī)制發(fā)病時(shí)發(fā)病后影像學(xué)表現(xiàn)大動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成靜態(tài)起病癥狀進(jìn)展或波動(dòng)流域性梗死或深部白