1、腦出血的規(guī)范化診斷與治療 Intracerebral haemorrhage云南省第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科馬莎第1頁，共65頁。規(guī)范化治療就是合理治療第2頁，共65頁。腦出血（Intracerebral hemorrhage， ICH）概述是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。發(fā)病率為1030/10萬人口/年，全世界每年卒中病人約1500萬，其中腦出血患者約2百萬 (1015%)。在我國占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率約為30%40%，高血壓是腦出血最常見的原因。 第3頁，共65頁。國家衛(wèi)生和汁劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和治療質(zhì)量控制病因診斷質(zhì)控1。完善頭CT檢查根據(jù)需要和條件選擇頭CT平掃

2、、動態(tài)對比增強(qiáng)掃描、CT血管造影病因診斷質(zhì)控2.完善頭MR根據(jù)需要和條件選擇T1、T2FLAIR、DWI、增強(qiáng)MRA和M RV病因診斷質(zhì)控3.完善DSA檢查第4頁，共65頁。國家衛(wèi)生和汁劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和治療質(zhì)量控制、急性期治療質(zhì)控4.監(jiān)測和控制血壓、急性期治療質(zhì)控5,監(jiān)測和控制血糖、急性期治療質(zhì)控6。監(jiān)測和控制體溫質(zhì)控營養(yǎng)管理質(zhì)控8.抗凝/或纖溶相關(guān)腦出血的快速處理質(zhì)控9.若患者病情需要行腦室引流、微創(chuàng)血腫碎吸清除術(shù)和開顱血腫清除術(shù)質(zhì)控1O抗。癲癇藥物的規(guī)范使用質(zhì)控11.吞咽功能管理質(zhì)控 。深靜脈血栓預(yù)防急性期治療第5頁，共65頁。國家衛(wèi)生和汁劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和治

3、療質(zhì)量控制腦出血的二級預(yù)防質(zhì)控13,估評和管理腦出血復(fù)發(fā)的危險因素康復(fù)治療質(zhì)控 ,開展康復(fù)評價和治療第6頁，共65頁。ICH及其病因的急診診斷和評價 急癥院前急救評價到急診室內(nèi)的首次評價格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分早期神經(jīng)功能惡化的高危風(fēng)險和遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸不良的高發(fā)生率充分說明了早期積極管理的必要性。第7頁，共65頁。ICH的急診診斷和評估及病因 Emergency diagnosis and assessment of ICH and its causes ICH？CT是首選檢查方法增強(qiáng)CT能發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血CTA、MRI+MRA、DSA對于診斷繼發(fā)出血是必須的

4、MRI梯度回波T2加權(quán)序列（T2）能分辨超早期出血，對微出血更加敏感突發(fā)嚴(yán)重頭痛，嘔吐，收縮壓升高甚至220mmHg，昏迷，或不同程度的意識喪失，在數(shù)分鐘至數(shù)小時時間內(nèi)進(jìn)行性加重。第8頁，共65頁。Neuroimaging 行CT血管造影和增強(qiáng)CT以篩選具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險的患者（b，B） CT血管造影，靜脈造影，增強(qiáng)CT，增強(qiáng)MRI，MR血管造影、DSA動靜脈造影對發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變包括血管畸形，腫瘤-具有一定價值（a，B）快速影像學(xué)檢查（CT或MRI）鑒別缺血性中風(fēng)和ICH（，A） (New recommendation 2010AHA)Neuroimaging第9頁，共65頁。病因診斷高血壓

5、性腦出血 50歲以上者多見。有高血壓病史。常見的出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋。無外傷、淀粉樣血管病等其他腦出血證據(jù)。腦血管畸形出血年輕人多見。常見的出血部位是腦葉。影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像。確診需依據(jù)腦血管造影。第10頁，共65頁。病因診斷腦淀粉樣血管病多見于老年患者或家族史。多無高血壓病史。常見出血部位腦葉，多發(fā)者更有助于診斷。常有反復(fù)發(fā)作腦出血病史。確診需病理組織學(xué)檢查。瘤卒中腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。出血常位于高血壓腦出血非典型部位。影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫 周圍明顯水腫。 第11頁，共65頁。病因診斷梗塞后出血抗凝治療所致腦出血近期曾應(yīng)用抗凝劑治療。常見腦葉出血。多有繼續(xù)出血的傾向

6、。溶栓治療所致腦出血近期曾應(yīng)用溶栓藥物。出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。 第12頁，共65頁。早期血腫擴(kuò)大(haematoma enlargement)傳統(tǒng)觀點(diǎn)：ICH是一短暫、迅速、單向的過程，約2030 min后出血即自發(fā)停止。目前認(rèn)為：ICH是一動態(tài)、復(fù)雜、持續(xù)的過程，即ICH早期存在血腫擴(kuò)大的現(xiàn)象。超早期151 min232 min308 min第13頁，共65頁。早期血腫擴(kuò)大定義，一般認(rèn)為是由于持續(xù)活動性出血而不斷擴(kuò)大的現(xiàn)象及過程判定標(biāo)準(zhǔn)有賴于頭顱CT或MRI檢查，目前仍無統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床應(yīng)用較多的是Kazui等采用的標(biāo)準(zhǔn): V2V112.5 mL或V2/V11.4(V1

7、、V2為別為第1、2次掃描體積) Stroke,1997,28(12):2370-2375發(fā)生時間多發(fā)生于6 h內(nèi)，尤其3h內(nèi)，少數(shù)發(fā)生在624 h，24 h后幾乎不再出現(xiàn)血腫擴(kuò)大第14頁，共65頁。早期血腫擴(kuò)大發(fā)生率定義及判定標(biāo)準(zhǔn)的不同，發(fā)病后首次CT檢查時間的不一致，發(fā)生率差異較大，范圍為5.8%72.9%發(fā)生機(jī)制原出血血管破裂部位的持續(xù)性出血或再次出血。出血灶周圍壞死和水腫組織內(nèi)的繼發(fā)性出血,表現(xiàn)為多個小血管破裂出血具體發(fā)生機(jī)制有待于尸檢等進(jìn)一步研究觀察第15頁，共65頁。血腫繼續(xù)擴(kuò)大的危險因素基礎(chǔ)病變年齡較輕病變部位較深：丘腦殼核腦干血壓過高200/120mmHg急驟過度脫水治療病前服

8、用阿司匹林或其他抗血小板藥血腫不規(guī)則血管畸形、動脈瘤破入腦室，內(nèi)引流者明顯高血壓糖尿病 7.8mmol 長期酗酒凝血、肝腎功能異常第16頁，共65頁。CT增強(qiáng) “Spot Sign” 提示血腫擴(kuò)大CT平掃CTACT增強(qiáng)1d CT平掃第17頁，共65頁。增強(qiáng)CTCTACT平掃12h后CT平掃CT增強(qiáng) “Spot Sign” 提示血腫擴(kuò)大第18頁，共65頁。血腫擴(kuò)大與臨床表現(xiàn)、預(yù)后的關(guān)系血腫擴(kuò)大與早期神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)早期血腫擴(kuò)大是ICH患者48 h內(nèi)臨床癥狀惡化的獨(dú)立預(yù)測因素ICH早期血腫擴(kuò)大患者致殘率、病死率均明顯增加第19頁，共65頁。腦出血規(guī)范化治療2010、2007年美國心臟協(xié)會自發(fā)性

9、顱內(nèi)出血治療指南美國心臟協(xié)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）卒中委員會、高血壓研究委員會、護(hù)理質(zhì)量與預(yù)后研究跨學(xué)科工作組聯(lián)合制定腦出血治療指南2007年由歐洲卒中協(xié)會的3個歐洲組織共同制定，包括歐洲卒中委員會、歐洲神經(jīng)病協(xié)會、歐洲神經(jīng)病協(xié)會聯(lián)合會制定成人自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理原則(草案)衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會 制定中國腦血管病防治指南2007年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)會腦血管病學(xué)組 制定第20頁，共65頁。自發(fā)性腦出血治療指南 美國心臟協(xié)會美國卒中協(xié)會對醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員發(fā)布的指南Guidelines for the Management of SpontaneousIntracerebr

10、al HemorrhageA guideline for Healthcare Professionals From the American HeartAssociationAmeriCan Stroke AssociationLewis BMorgenstem,JClaude nem#U，Craig Anderson,Kyra Becker，Joseph PBroderiek,ESal：lder Connolly Jr，Steven MGreenberg,James NHuang,RLoch MacdoIlald,Sten RMess6，Pamela HMitchell，Magoy Sel

11、im，Rafael JTamargo，代表美國心臟協(xié)會卒中委員會和心血管護(hù)理委員會著王玉潔王健劉相玉謝麗麗譯第21頁，共65頁。自發(fā)性腦出血治療指南ICH及其病因的急診診斷和評價止血和血壓顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)發(fā)熱血糖癇性發(fā)作腦積水，鐵離子，ICP監(jiān)測組織氧合，血腫清除腦室出血(intraventricular hemorrhage，H)，復(fù)發(fā)性ICH的預(yù)防，護(hù)理，康復(fù)恢復(fù)第22頁，共65頁。腦出血急性期治療一般治療：監(jiān)測和穩(wěn)定神經(jīng)功能和生命體征，氣道及循環(huán)的管理，血壓，吸氧，血糖，營養(yǎng)，并發(fā)癥管理（如誤吸、感染、褥瘡、DVT或PE）預(yù)防和治療神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)

12、癥（早期的血腫擴(kuò)大、水腫的占位效應(yīng)或癲癇發(fā)作）顱內(nèi)壓增高的治療 最初的幾小時內(nèi)止血治療早期康復(fù)早期二級預(yù)防減少腦出血早期復(fù)發(fā)率第23頁，共65頁。一般治療保持呼吸道通暢吸氧：有意識障礙、有缺氧者(PO2 50 mmHg)應(yīng)給予吸氧鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第23天即應(yīng)鼻飼對癥治療過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑預(yù)防感染加強(qiáng)口腔護(hù)理,及時吸痰,保持呼吸道通暢留置導(dǎo)尿時應(yīng)做膀胱沖洗昏迷患者可酌情用抗生素預(yù)防感染第24頁，共65頁。血壓的處理Management of blood pressure對于ICH急性期的血壓管理目前尚存爭議基于患者的基線血壓情況、出血病因、年齡及顱

13、內(nèi)壓情況等個體化降壓的理念開始降壓及血壓控制的具體水平尚不確定ATACH和INTERACT試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)BP 200 mmHg或平均動脈壓(MAP) 150 mmHg，持續(xù)靜脈輸注積極降壓，并每5分鐘監(jiān)測1次血壓;SBP 180 mmHg或MAP 130 mmHg，且有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)或懷疑顱內(nèi)壓升高，應(yīng)考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，可間斷或持續(xù)靜脈給藥降壓，維持腦灌注壓6080 mmHg；SBP 180 mmHg或MAP 130mmHg，且沒有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓(MAP = 110 mm Hg或目標(biāo)血壓為160/90 mmHg)，并每隔15分鐘重復(fù)查體1次，使SBP維持在180 mm

14、Hg以下，MAP維持在130 mmHg以下.II b，C2010年AHA新指南收縮壓150-220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg可能是安全的（a， B )2010年AHA新指南第26頁，共65頁。2007中國指南推薦血壓200/110 mmHg時，在降顱內(nèi)壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105 mmHg左右；SBP 170200 mmHg或舒張壓100110 mmHg，可暫時不用降壓藥，先脫水降顱壓，嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥； SBP 165 mmHg或舒張壓 20%，對于經(jīng)連續(xù)監(jiān)測提示顱內(nèi)壓高的患者，其目標(biāo)血壓應(yīng)適當(dāng)提高，以保證足夠

15、的腦灌注壓；降壓藥物應(yīng)選擇起效快且半衰期短的靜脈制劑；謹(jǐn)慎使用口服、舌下含化和靜脈輸入鈣通道阻滯劑AHA和EUSI共同推薦的靜脈用藥有拉貝洛爾、艾司洛爾、硝普鈉、尼卡地平、依那普利等第28頁，共65頁?？蓱?yīng)用于急性腦出血的靜脈注射降壓藥物第29頁，共65頁。血糖管理 Control of hyperglycaemia 目前證據(jù)支持卒中后最初24小時內(nèi)持續(xù)高血糖( 140 mg/dL, 7.8 mmol/L)者預(yù)后不佳。推薦監(jiān)測血糖，維持正常血糖（ C） 2007、2010年AHA缺血性卒中指南推薦當(dāng)血糖濃度185 mg/dL(10.3 mmol/L)，甚至在 140 mg/dL(7.8mmol

16、/L)時，可開始胰島素治療，建議密切監(jiān)測血糖濃度并調(diào)整胰島素劑量，以避免低血糖的發(fā)生。中國指南建議血糖超過11.1 mmol/L時，應(yīng)予胰島素治療，將血糖控制在8.3 mmol/L以下。第30頁，共65頁。 體溫管理 Control of hyperthermia 發(fā)熱會使卒中預(yù)后惡化亞低溫是一項(xiàng)有前途的治療措施臨床試驗(yàn)證據(jù)不足，各指南均未推薦常規(guī)使用。72小時仍存活的患者，發(fā)熱持續(xù)時間與預(yù)后相關(guān)。 沒有治療發(fā)熱與預(yù)后關(guān)系的證據(jù) 2010AHA我國指南推薦對合并發(fā)熱的患者予病因和降溫治療。第31頁，共65頁。深靜脈血栓形成 Management of deep-venous thrombosi

17、s ICH患者血栓形成疾病風(fēng)險升高，單用彈力襪不能預(yù)防深靜脈血栓形成推薦2010AHA ：間斷氣壓動力治療聯(lián)合彈力襪有效 （I,B ） 1-4天后活動較少，出血停止后，可用小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防靜脈血栓形成（b，B）抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用 Seizure treatment推薦 2010AHA：抽搐的患者應(yīng)該應(yīng)用抗癲癇藥物（I,A）精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物（ C）不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（ B）第32頁，共65頁。止血劑的應(yīng)用Acute haemostatic treatment研究表明，發(fā)病后34 h應(yīng)用止血劑能阻止血腫擴(kuò)大，改善預(yù)后Stroke,2

18、006,37(6):1465-1470.關(guān)于止血劑的選用止血劑：6-氨基己酸、氨甲環(huán)酸、抑肽酶和重組活化V因子(recombinantactivated factor V, rFVa) 有研究表明，ICH血腫擴(kuò)大與血液纖溶活動無關(guān)，臨床試驗(yàn)已證實(shí)使用抗纖溶劑治療無效較好的藥物是rFVIIa，在ICH發(fā)病34 h使用可明顯減少血腫擴(kuò)大，降低病死率及致殘率。第33頁，共65頁。fVIIa limits haematoma enlargement一項(xiàng)中等規(guī)模(n= 399)的期臨床試驗(yàn)顯示，在發(fā)病后最初的3小時內(nèi)使用rFVIIa（40 m/kg, 80 m/kg, or 160 g/kg）可延緩出血

19、的進(jìn)展N Engl JMed, 2005, 352(8):777-7852007年完成的期臨床試驗(yàn)（ Acute Hemorrhagic Stroke Treatment (FAST) trial ）(n=821)并未顯示其可以減少ICH患者90天時死亡和殘疾,仍需更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證 亞組分析：年齡70歲，出血量60ml，腦室內(nèi)出血量5ml，應(yīng)用時間1.4的患者有以下建議：應(yīng)停用口服抗凝藥物，使用凝血酶原復(fù)合物（PCC）或新鮮冰凍血漿（FFP），靜脈使用維生素K使INR恢復(fù)正常（IV級證據(jù)）；在重新評估血栓栓塞性風(fēng)險和腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險后，口服抗凝藥物可在1014 d后重新使用 （根據(jù)歐洲卒中委

20、員會推薦的關(guān)于缺血行卒中的指南）(IV證據(jù))。第56頁，共65頁。腦出血治療的特殊問題 華法林相關(guān)ICH治療的主要問題是應(yīng)快速逆轉(zhuǎn)凝血異常以限制血腫擴(kuò)大及重新評價治療的可行性。 對抗華法林的可行措施包括維生素K1、鮮冷凍血漿、凝血酶原復(fù)合物及rFa。維生素K1不能單獨(dú)應(yīng)用，因?yàn)樗?jīng)過6 h才能使INR正常。新鮮冷凍血漿可補(bǔ)充華法林誘導(dǎo)的維生素K1依賴的凝血因子，這是糾正INR的有效方法，且較維生素K1起效快。第57頁，共65頁。腦出血治療的特殊問題抗凝期間，控制血壓可降低ICH的再發(fā)風(fēng)險。隨機(jī)的培哚普利預(yù)防再發(fā)卒中的研究（PROGRESS）試驗(yàn)表明收縮壓降低11 mm Hg，ICH的再發(fā)風(fēng)險降低50。第58頁，共65頁。腦出血治療的特殊問題rFa在華法林抗凝相關(guān)的凝血障礙患者能快速使IN R正?；?，最近報道其對ICH患者也有