1、高危急性胸痛的早期快速診斷1第1頁，共63頁。一、概述胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。2第2頁，共63頁。. 胸痛病因繁雜，涉及多個器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一，規(guī)范化的胸痛評估與診斷對早期識別胸痛病因、挽救生命、改善預(yù)后、合理使用醫(yī)療資源有重要意義。3第3頁，共63頁。二、胸痛的流行病學人群中約20%-40%的個體一生中有過胸痛的主訴，年發(fā)病率為15.5%，胸痛癥狀隨年齡增加而增長，老年人群中高發(fā)，以男性為著。 在急診就診的患者中，胸痛患者占急診就診患者的4.7%！4

2、第4頁，共63頁。三、急性胸痛總體分類 心臟血管源性 胸痛 非心臟血管源性5第5頁，共63頁。 胃食管源性 膽源性 骨源性非心臟血管源性 肌源性 腫瘤源性 功能性（官能性）6第6頁，共63頁。進一步分類1 按疾病系統(tǒng) 心臟血管、消化、呼吸、骨骼肌肉神經(jīng) 2 按發(fā)病原因 缺血、炎癥、腫瘤、理化刺激3 按嚴重程度 立即危及生命、潛在致命 急診簡單處理或住院診治 門診進一步檢查7第7頁，共63頁。四、胸痛的臨床表現(xiàn)與危險性評估胸痛的診斷思路1.病史 2.ECG 3.體檢 4.化驗 5.X光片 6.UCG 7.CT 、3DCTA(三維立體計算機斷層攝影血管造影術(shù) )8第8頁，共63頁。.首先：快速查看

3、患者的生命體征，收集臨床病史；9第9頁，共63頁。胸痛問診發(fā)病年齡 胸痛的急緩 胸痛的誘因 胸痛的部位 胸痛的性質(zhì) 胸痛的程度 胸痛的持續(xù)時間 胸痛的加重與緩解方式 胸痛的放射部位 胸痛的伴隨癥狀10第10頁，共63頁。第二：對生命體征異常的患者，包括：神志模糊和（或）意識喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓血壓90/60mmHg、呼吸急促或困難、低氧血癥SpO2 90%,提示為高危患者，緊急處理！11第11頁，共63頁。.第三：對于無上述高危臨床特征的患者，需警惕可能存在的潛在危險性。注意：臨床醫(yī)師面對每一例胸痛的患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛！12第12頁，共63頁。第四、在各種胸痛中需要

4、格外關(guān)注并迅速判斷的是高危的胸痛患者：1.急性冠脈綜合癥2.肺栓塞3.主動脈夾層4.張力性氣胸13第13頁，共63頁。高危胸痛的分類急性冠脈綜合癥(ACS)1急性肺栓塞（PE）2主動脈夾層（AD）3張力性氣胸（TP）414第14頁，共63頁。.我國的研究資料顯示：急診就診的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞與主動脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診和誤診。15第15頁，共63頁。一、急性冠脈綜合癥（ACS）ACS是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定為基本病理生理特點，以急性心肌缺血為共同特征的一組綜合征，包括不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高心肌梗死（NSTE-ACS）和ST段抬高心肌

5、梗死（ STEMI ） 。對于懷疑ACS患者，應(yīng)該在患者到達病房20分鐘內(nèi)完成初步評價。16第16頁，共63頁。ACS的典型臨床表現(xiàn)ACS典型臨床表現(xiàn)部位胸骨后、左側(cè)胸部；放射至頸、左側(cè)肩或臂、手的尺側(cè)性質(zhì)壓迫感、燒灼感、壓榨感、沉重感等持續(xù)時間UA通常20分鐘；心梗至少30分鐘或更長誘因運動、寒冷、情緒應(yīng)激等導致心臟需氧量增加的情況；但在ACS常常不一定有特殊誘因緩解因素部分UA休息或硝酸甘油可緩解，心梗患者常無效伴隨癥狀呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐、心悸17第17頁，共63頁。急性冠脈綜合癥（ACS） ：20分鐘初步判斷20分鐘初步判斷：首先獲取病史、體格檢查、18導聯(lián)心電圖（10分鐘）和初

6、次心臟標記物檢測（20分鐘），將這些結(jié)果結(jié)合起來，判斷患者是否確定有ACS。對于懷疑ACS，而其最初18導聯(lián)心電圖和心臟標記物水平正常的患者，15分鐘復(fù)查ECG。癥狀發(fā)作后6小時，可再次做心臟標記物及心電圖檢查。18第18頁，共63頁。心電圖是早期快速識別ACS的重要工具， 18導聯(lián)心電圖有助于識別心肌缺血部位。19第19頁，共63頁。超急性期 （亦稱超急性損傷期） 心肌嚴重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時，或其后幾分鐘到幾小時心電圖則可出現(xiàn)超急性期的T波改變。此期若治療及時而有效，有可能避免發(fā)展為心肌梗死或使已發(fā)生梗死的范圍趨于縮小。20第20頁，共63頁。急性心肌梗死超急性期21第21頁，共63

7、頁。急性期心梗死后數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周。ST段抬高顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降；心肌壞死導致面向壞死區(qū)導聯(lián)的R波振幅降低或丟失，出現(xiàn)異常Q波或QS波；T波由直立開始倒置，并逐漸加深。損傷型的ST段抬高、壞死型的Q波和缺血型的T波倒置在此期內(nèi)可同時并存。22第22頁，共63頁。急性前間壁+前壁心肌梗死23第23頁，共63頁。亞急性期出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高的ST段恢復(fù)至基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在。24第24頁，共63頁。急性下壁心肌梗死亞急性期:出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，抬高的ST段恢復(fù)至基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺

8、，壞死型Q波持續(xù)存在。25第25頁，共63頁。陳舊期（愈合期）常出現(xiàn)在急性心肌梗死6個月之后或更久，ST段和T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的Q波 。26第26頁，共63頁。下面我們看幾張急性心肌梗死的心電圖27第27頁，共63頁。V1-V5、aVL導聯(lián)ST，、aVF導聯(lián)ST。考慮廣泛前壁AMI。 -LAD近端-28第28頁，共63頁。ST、aVF（），V1，STV5、V6，ST、aVL考慮下、后側(cè)壁AMI。 -RCA近端29第29頁，共63頁。 冠脈造影右冠閉塞30第30頁，共63頁。STTV448第48頁，共63頁。肺動脈栓塞-ECG SQT ；AVR導聯(lián)R波增

9、高； 胸導ST段輕度壓低 49第49頁，共63頁。急性肺栓塞（6）血氣分析 血氧分壓降低，76患者吸空氣時， PaO2. 右房血栓 51第51頁，共63頁。急性肺栓塞 (8) 螺旋和有助于診斷 (9) 肺A造影：是診斷PE最準確的方法， 陽性者達85-90%，可見肺A腔內(nèi)有充盈 缺損或血管中斷。確定栓塞部位和范圍 (10) 血液化驗:D-二聚體陽性52第52頁，共63頁。急性肺栓塞肺栓塞，很危險典型表現(xiàn)有三聯(lián)常伴氣促和紫紺53第53頁，共63頁。四、張力性氣胸（TP）張力性氣胸是氣胸中最嚴重的一種類型，表現(xiàn)為突發(fā)針刺樣或刀割樣胸痛，繼之胸悶、呼吸困難、紫紺、血壓下降。常伴有刺激樣咳嗽、煩躁、緊

10、張、恐懼感。54第54頁，共63頁。張力性氣胸張力性氣胸則指受傷組織形成活瓣，空氣“只進不出”，嚴重可危及心肺功能。臨床上患者通常首先出現(xiàn)突發(fā)而劇烈的胸痛，呼吸困難，偶爾有干咳，疼痛可放射至同側(cè)肩部，對側(cè)胸部或腹部，可類似于急性冠脈綜合癥或急腹癥。體征可以出現(xiàn)叩診鼓音，語顫減弱或消失，患側(cè)運動減弱?？v膈移位可表現(xiàn)為心臟濁音及心尖搏動移向健側(cè)，呼吸音明顯減弱或消失。胸部X線顯示肺部外周部分空氣、無肺紋理可以確診治療上迅速排除空氣是挽救生命的措施55第55頁，共63頁。張力性氣胸張力氣胸不多見確診要靠X射線兩側(cè)呼吸不對稱救命排氣是關(guān)鍵56第56頁，共63頁。對胸痛患者診治幾點提示：57第57頁，共

11、63頁。1.急性冠脈綜合征與主動脈夾層的診斷與處置主動脈夾層多出現(xiàn)在高血壓病患者中，撕裂時除胸痛外常合并有不典型ST-T和心肌酶（CK增高為主）改變。因此，對于病情較重，懷疑有不典型心肌梗死的患者一定不要盲目溶栓，需進一步排除夾層動脈瘤撕裂。否則，會導致主動脈夾層后出血控制不住，病情急劇惡化。58第58頁，共63頁。2.提高肺栓塞的診斷能力在胸痛患者中，對臨床常見疾病不能解釋的呼吸困難、血氧分壓降低，急性肺動脈高壓除常規(guī)心電圖、胸片外， 需查肺動脈CTA、D-二聚體等明確診斷。59第59頁，共63頁。3.對肥厚型梗阻性心肌病及心瓣膜病 繼發(fā)心肌缺血性胸痛的患者，不要忘記手中的聽診器，有心臟雜音的胸痛，結(jié)合心電圖改變，早期給予正確的診斷思路是非常重要的。60第60頁，共63頁。心尖肥厚型心肌病心電圖：左胸導聯(lián)倒置T波,且無動態(tài)改變