1、 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 概 要 醫(yī)療質量的概念 醫(yī)療質量的重要性 醫(yī)療質量管理的方法 醫(yī)療質量管理的措施 醫(yī)療風險管理 一、醫(yī)療質量的概念 傳統醫(yī)療質量 現代醫(yī)療質量傳統的醫(yī)療質量概念 是指醫(yī)療服務的及時性、安全性和有效性，通過臨床技術科室和醫(yī)務人員遵循醫(yī)療管理規(guī)章制度，執(zhí)行操作規(guī)程和技術規(guī)范，實施自我評價和控制所達到的醫(yī)療技術和醫(yī)療效果。傳統的醫(yī)療質量強調三個問題及時性、安全性和有效性規(guī)章制度、操作規(guī)程和診療規(guī)范自我評價和控制現代醫(yī)療質量的概念 在現有醫(yī)學知識的基礎上，醫(yī)療服務提高滿意結果可能性的程度和降低不滿意結果可能性的程度?，F代醫(yī)療質量概念同樣強調三個問題強調病人的滿意醫(yī)療質量具有可

2、比性醫(yī)療質量更加公開化現代醫(yī)療質量與傳統醫(yī)療質量的區(qū)別病人的滿意度 同樣的兩個醫(yī)院滿意度有有區(qū)別，醫(yī)療質量即有區(qū)別。決定醫(yī)療質量滿意度的因素醫(yī)療技術醫(yī)療效果醫(yī)療費用醫(yī)療服務的流程人文關愛醫(yī)療服務的環(huán)境其它醫(yī)療服務醫(yī)療質量基本要素醫(yī)院編制規(guī)模 一般而言醫(yī)院規(guī)模越大質量越高人員結構 包括人員學歷、梯次、知名度等人員素質衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度、技術標準的貫徹執(zhí)行情況物資供應、藥品、器材設備的完好和先進程度思想作風和醫(yī)德醫(yī)風教育醫(yī)院文化醫(yī)院地理位置、城鄉(xiāng)區(qū)別，大、中小城市區(qū)別，主管部門區(qū)別，交通情況醫(yī)院綠化環(huán)境醫(yī)院建筑合理程度服務態(tài)度，為病人的服務意識強弱醫(yī)院衛(wèi)生經濟管理醫(yī)療質量其他要素醫(yī)院管理醫(yī)院公關市

3、場預測醫(yī)療價格二、醫(yī)療質量的重要性醫(yī)療質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本提升醫(yī)院整體實力的需要打造醫(yī)院品牌的需要醫(yī)療質量成為病人選擇醫(yī)院的重要因素醫(yī)療質量也成為醫(yī)保中心、商保中心、新農合等社會保障機構選擇定點醫(yī)療機構的重要因素老百姓看病最關心哪幾個問題 醫(yī)療技術 53.1% 便捷度 41.6% 服務態(tài)度 29% 就診環(huán)境 17.8%醫(yī)療服務由賣方市場轉為買方市場醫(yī)療機構花大力氣提高醫(yī)療質量想方設法降低醫(yī)療成本以質量和合理價格抓住醫(yī)療市場以質量打造品牌防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生當前形勢所需醫(yī)療投訴的分類% 三、醫(yī)療質量管理的方法定義目的原則全面質量管理臨床路徑 醫(yī)療質量管理定義 為提高病人對醫(yī)療技術、醫(yī)療服務、

4、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動目的提高醫(yī)療質量保障醫(yī)療安全增進效益績效原則戰(zhàn)略優(yōu)先全面系統全過程管理全員參與持續(xù)改進適合醫(yī)學特點全面質量管理TOTAL QUALITY MANAGEMENT(TQM) 是以醫(yī)院為整體，通過全院所有工作人員（包括管理者、醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、后勤服務人員等）的共同努力，利用各種方法持續(xù)地改進醫(yī)療服務的各個環(huán)節(jié)質量，以滿足病人的要求。全面質量管理的特點全面（三全） 全員 全部門 全過程（事前、事中、事后）質量 滿足病人的需要管理 建立一種可持續(xù)改進的體系全面質量管理的原理持續(xù)質量改進（靈魂和核心）關注系統與過程以事實為依據推動全面持續(xù)的質量改進建

5、立一個主動、熱情、積極的全員參與工作的質量管理氛圍主動了解病人的需要，滿足病人的需要努力超越病人的期望值全面質量管理的需要現代醫(yī)院建設和發(fā)展的需要現代醫(yī)院管理的需要醫(yī)療市場競爭的需要?？平ㄔO、人才競爭的需要PDCA循環(huán)實施Do處理Action計劃Plan檢查Check PDCA循環(huán)（戴明環(huán)） 我們要實施一項質控首先就要制定一項詳細的計劃，然后根據計劃進行實施，在實施過程中不斷進行檢查，發(fā)現問題進行相應的處理，最后對計劃進行修改。照此反復進行。PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）所謂管理就是PDCA循環(huán)只有PDCA循環(huán)才真正反映了管理的本質PDCA循環(huán)能適合一切工作PDCA循環(huán)就是想、干、查、改 四個字與四個

6、階段PDCA循環(huán)的特點循環(huán)往復大循環(huán)套小循環(huán)，相互促進不斷循環(huán)，不斷提高PDCA循環(huán)原有水平改進新目標再改進再新目標不斷改進PDCA環(huán)PDCA環(huán)PDCA環(huán)PDCA循環(huán)螺旋式上升 我們所追求的管理理念醫(yī)療質量的各個環(huán)節(jié)醫(yī)院環(huán)境掛號診查收費、檢查、治療、取藥后勤服務醫(yī)院飯菜質量強調對全過程進行管理 （事前開始結束）準入制度 儀器設備、消耗品、藥品、人員、技術 環(huán)節(jié)監(jiān)控 規(guī)章制度、診療常規(guī)、臨床路徑終末質控 病案質控、績效分析 專門的行政部門常抓不懈 要求成立專門的質量管理部門。如質控科、院感科，要有專職的管理人員。各業(yè)務部門要有專門的質量管理人員。全員要形成或者營造積極主動的質量改進氛圍。臨床路徑

7、（CP）CLINICAL PATHWAY 由醫(yī)院各種有背景的專家，根據某種疾病或某種手術方法，制訂一種大家同意認可的治療格式，讓病人由入院到出院根據此格式來接受治療，并依據治療結果來分析評估及總結每個病人的差異，以避免下一個病人住院時發(fā)生同樣的失誤。通過此種方式來控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質量。為什么要實施臨床路徑醫(yī)療費用居高不下藥品使用有待規(guī)范平均住院日得不到有效控制醫(yī)療保險付費制度的變化醫(yī)院相互競爭的需求向實施單病種費用管理過渡臨床路徑的起源60年代初各國醫(yī)療費突飛猛漲，衛(wèi)生支出越來越大。美國60年代人均醫(yī)療費80美元，80年代末達到1710美元，增長了21倍。1971年美國政府提出個案管理概

8、念。1990年，美國的 NEW ENGLAND MEDICAL CENTE率先以護理部為中心，制訂護理流程以代替原先的護理計劃。被證實這種方法可縮短住院天數、節(jié)約護理費用，又可達到預期的治療效果。此后該模式受到了美國醫(yī)學界的重視，許多醫(yī)院紛紛效仿并不斷發(fā)展。2019年，臺灣長庚醫(yī)院率先建立了臨床路徑管理系統，首先用于TURP，結果發(fā)現：平均住院日、醫(yī)療費用明顯減少。臨床路徑的初衷 為實現醫(yī)療保險預付制度這一預期目標而采取的一種保證措施或者手段，而事實上隨著臨床路徑的應用擴展，其目的已經遠遠超過當初的目的與用途，已經成為醫(yī)院管理者的有效工具和疾病診療標準及評估標準。臨床路徑的特點完整性：全員參與

9、 決定、服務、互動時效性：特定的時間段 入院出院合作性：多科協做個案經理人：即協調人 通常是護士長: 負責協調、監(jiān)督、評估病人的治療進展，分析病人資料的變異。臨床路徑的構件范疇：（指路徑的范圍和時間） 住院者、完整過程、特殊情況、護理格式：（流程圖） 時間、診斷與治療方式、優(yōu)先關系各科室的行為： 咨詢、評估、診斷、治療、護理、教育問題/結果（預先列出可能發(fā)生的問題）文件記錄：臨床路徑的發(fā)展步驟祥細的計劃和路徑的選擇 專家指導小組討論、選擇設定臨床路徑的目標對員工的培訓和教育 實施前半年即培訓全力推行臨床路徑模式 建立差異記錄與分析系統及時對臨床路徑進行修改 使路徑盡可能趨于合理和完整臨床路徑需

10、要各級領導支持臨床路徑的發(fā)展與事實并非一蹴可及，而是需要院領導對臨床路徑及方式與實施步驟充分了解并大力支持。臨床路徑涉及到多個科室的協作，特別需要可是領導的全力支持。計劃與路徑的選擇 通常選擇病例較多或者成本較高的疾病或手術，尤其是診斷或者處置不會導致不良療效的疾病。而且要選擇病患間的差異對治療過程影響不大的疾病或手術。 全膝關節(jié)置換術 冠狀動脈搭橋術 TURP LC 不是所有的病人都適合臨床路徑，也不是所有的疾病都能做臨床路徑。如果病患差異對診療過程影響較大，則不適合建立臨床路徑。 充血性心衰 肝硬化是代償期實施臨床路徑的團隊組成 （多元性）決策者：領導執(zhí)行者： 醫(yī)生 護士 輔助科室人員（檢

11、驗、影像等） 藥師協助者： 營養(yǎng)師、炊事員等臨床路徑的建立首先對現有流程進行評估，了解導致流程變異的原因，并作為未來臨床路徑的參照制作流程標準完善流程標準確定每天要完成的診療與護理行為，制定合理的最短住院日制定文書格式 臨床路徑記錄表 變異記錄表 病患教育手冊臨床路徑文書格式的制作要求以時間段作為設計基礎避免重復記錄以勾選為主（表格病歷）確保必要資料的填入預留空格，增加其他醫(yī)囑欄目，以補充路徑外的醫(yī)囑，不至于跳出路徑。醫(yī)護記錄同頁臨床路徑文書格式的種類臨床路徑記錄表 以時間、任務格式排列，要重點突出變異記錄表病患教育手冊 使病人了解住院期間每一天將要發(fā)生的事情，使其認知其醫(yī)療過程，增加與醫(yī)護人

12、員的合作 臨床路徑過程中的變異病人的變異：并發(fā)癥、治療無效醫(yī)護人員的變異：醫(yī)囑開錯、執(zhí)行醫(yī)囑錯誤系統的變異：設備不足或故障院前變異：急診入院、轉院等離開路徑出院變異：出院后無人照料、欠費 當變異發(fā)生時，一定要記錄原因，只有正確的變異資料，才能使我們不斷完善臨床路徑。 這些變異可以影響預期住院日、費用、及療效。臨床路徑的實施 臨床路徑的實施過程需要每天持續(xù)監(jiān)測以發(fā)現差異，如果差異很小，只是記錄。如果差異可以影響路徑的結果，則作必要的修正。如果差異影響整個路徑的結果且不可被修正，則應對整個路徑重新制定。臨床路徑的修正 臨床路徑不是一成不變的，領導小組可以根據變異的分析報告定期對臨床路徑進行修正。臨

13、床路徑作為新的管理模式的特點醫(yī)療服務樣式的轉變 分部門服務轉為多部門合作服務 團隊服務模式的形成 無縫隙過程具有實際操作性的診療標準 嚴格執(zhí)行標準，法規(guī)性引入病人參與機制 知情同意 配合治療臨床路徑的優(yōu)點控制費用、降低成本、提高醫(yī)療質量提供診療過程的全貌加強科室、醫(yī)護、醫(yī)患的溝通與協調增進醫(yī)學繼續(xù)教育可在不同部門之間或醫(yī)院之間進行比較臨床路徑實施前后結果比較（北京協和醫(yī)院）臨床路徑實施前后結果比較（北京協和醫(yī)院）腹腔鏡膽囊切除術：平均住院日由9.6天下降為6.6天，降幅為31.96%。住院費用下降了1034.88元，降幅16.59%。開放膽囊切除術：平均住院日由17.9天下降為12.8天，降幅

14、為28.46%。住院花費降低了7217.41元，下降幅度為50.88%。陰道分娩平均住院日縮短了1.9天，降幅24.68%。住院花費下降了36.4%。陜西省以前公布的八個單病種子宮肌瘤剖宮產結石性膽囊炎白內障腦梗死動脈硬化性心臟病非胰島素依賴型糖尿病小兒支氣管肺炎已經公布的單病種內容出院病人數平均住院日（天）平均住院費用（元）平均藥品費用（元）醫(yī)療綜合指標公布的內容（22項）序號醫(yī)院名稱醫(yī)院等級床位總數門診診療人次平均日門診人次出院人次平均月出院人次手術臺次病床使用率（%）病床周轉次數醫(yī)療綜合指標公布的內容（22項）平均住院日（天）入出院診斷符合率（%）治療有效率（%）無菌手術甲級愈合率（%）

15、平均每診療人次醫(yī)療費（元）平均每診療人次藥品費（元）平均每診療人次檢查費（元）平均每一出院者醫(yī)療費（元）平均每一出院者藥品費（元）平均每一出院者檢查費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）衛(wèi)生部公布的四個質量監(jiān)管病種及兩個手術評價標準急性心肌梗死心力衰竭社區(qū)獲得性肺炎缺血性卒中（腦梗死）髖與膝關節(jié)置換術冠狀動脈旁路移植術相關考核內容概述病的質量控制指標質量控制指標之解釋與計算公式質量指標評價與分析流程四、醫(yī)療質量管理的措施建立醫(yī)療質量監(jiān)控組織體系建立醫(yī)療質量監(jiān)控信息體系完善各項規(guī)章制度制定醫(yī)療質量考核方案實施醫(yī)療質量監(jiān)控建立醫(yī)療質量監(jiān)控組織體系構建院、科兩級醫(yī)療質量監(jiān)控體系醫(yī)療質量管理委員會醫(yī)院

16、質控科（質控辦或質控中心） 醫(yī)院獨立的專職管理部門 業(yè)務院長直接領導 人員專職 獨立的辦公地點 必備的辦公設施科室質控小組醫(yī)院質控科的職責主要負責全院的醫(yī)療質量管理（含護理） 監(jiān)督 對全院各科室醫(yī)療質量進行監(jiān)督 考核 對全院各科室醫(yī)療質量進行考核 評價 對全院各科室醫(yī)療質量進行評價 培訓 對全院醫(yī)務人員尤其是各科室質控人員進行培訓醫(yī)院質控科的職責構建院、科兩級質控體系制定全院醫(yī)療質量監(jiān)控考核方案協助、督促科室質控小組開展質量控制活動對各科室質控小組進行考核、評價開展日常的醫(yī)療質量監(jiān)控工作 運行病歷、制度落實、人員在崗分析、反饋、改進檢查中發(fā)現的問題組織開展醫(yī)療質量相關知識教育建立醫(yī)療質量信息系

17、統探索適合本院的醫(yī)療質量管理體系科室質控小組 由科主任或副主任牽頭，副高以上人員、病房主治醫(yī)師、護士長參加組成。 各臨床、醫(yī)技科室均需成立自己的醫(yī)療質量控制小組。科室質控小組的主要職責負責科室員工的質量教育落實醫(yī)院各項規(guī)章制度及醫(yī)院質控目標制定并完成本科室醫(yī)療質量自查方案反饋其他科室存在的質量問題參與醫(yī)院組織的醫(yī)療質量監(jiān)控檢查工作建立醫(yī)療質量監(jiān)控信息體系收集外部信息： 病人、社會、公眾、媒體 上級部門、行業(yè)學會 邀請外單位專家檢查收集內部信息： 職能處室、科室間、中層干部、員工 調查表、問卷建立信息分析、反饋系統 報表、公示、講評、簡報、網絡完善各項規(guī)章制度規(guī)章制度的建立是醫(yī)療質量保障的前提規(guī)

18、章制度要有可操作性規(guī)章制度要有針對性規(guī)章制度要人人學、人人知所有的醫(yī)療活動都必須按規(guī)章制度執(zhí)行醫(yī)院的十五項核心制度（速記）首歷疑死手討論三會危護手分級查血交報故追究核心制度首診負責制度病歷書寫基本規(guī)范與病案管理制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度手術前病例討論制度三級醫(yī)師查房制度會診制度危重患者搶救制度核心制度分級護理制度手術分級管理制度查對制度臨床用血審核制度交、接班制度新、重大、致殘手術上報審批制度醫(yī)療事故責任追究制度首診負責制度 是指第一位接診（首診）醫(yī)師對其所接診患者，特別是對急、危、重癥患者的檢查、診斷、治療、會診、轉科、轉院等工作負責到底，直至有醫(yī)師接替的制度。 首診科室應積極組織

19、搶救，待病員生命體征平穩(wěn)后再轉入相關科室。病歷書寫基本規(guī)范與病案管理制度 醫(yī)務人員必須按照病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定要求認真、及時、客觀、規(guī)范地書寫各種醫(yī)療文書，定期組織對醫(yī)療文書質量進行綜合評價，切實加強對患者病歷資料的規(guī)范管理。住院病歷質量評價用表100分病案首頁 10分入院記錄 20分病程記錄 40分出院記錄 10分輔助檢查 5分基本要求及醫(yī)囑 5分知情同意書 10分住院病歷評價等級甲級病歷90分乙級病歷80分丙級病歷80分住院病歷要抓的重點運行病歷 基礎質量 環(huán)節(jié)質量（時效） 內涵質量（水平）終末病歷（病案）住院病歷定為丙等的情況45項 （單項否決）病案首頁（2） 醫(yī)療信息

20、未填寫（空白） 傳染病漏報入院記錄（3） 缺入院記錄或由實習醫(yī)師代寫 24小時內未完成入院記錄 缺初步診斷住院病歷定為丙等的情況45項 （單項否決）病程記錄（23） 缺首程或其中缺診斷依據、鑒別診斷、診療計劃 8小時內未完成首次病程記錄 缺主治及以上醫(yī)師簽名確認的診療方案（含手術） 缺搶救記錄 未在6小時內補記搶救記錄 搶救記錄中缺上級醫(yī)師姓名、職稱 缺死亡前搶救記錄 缺交（接）記錄 交（接）班記錄未在24小時內完成住院病歷定為丙等的情況45項 （單項否決） 病程記錄（23） 缺轉出（入）記錄 缺死亡討論記錄 缺主治醫(yī)師48小時內首次查房記錄 危重病人缺高職人員查房記錄 疑難病例缺高職人員查房

21、記錄 住院2周以上缺高職人員查房記錄住院病歷定為丙等的情況45項 （單項否決）病程記錄（與手術有關） 擇期手術無術前小結 中等以上手術無術前討論 開展新手術（技術）與大型手術缺高職簽名確認 缺術前麻醉師察看病人的記錄 缺麻醉記錄單 缺手術記錄 特殊情況下由一助書寫手術記錄術者未簽名 手術記錄未在術后24小時內完成住院病歷定為丙等的情況45項 （單項否決）出院記錄（3） 缺出院（或死亡）記錄 出院（或死亡）記錄24小時內未完成 產科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印輔助檢查（1） 缺對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單住院病歷定為丙等的情況45項 （單項否決）基本要求及醫(yī)囑（5） 病歷缺頁或不完整

22、病歷有明顯涂改 摹仿他人或代替他人簽名 有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤 醫(yī)囑：有涂改住院病歷定為丙等的情況45項 （單項否決）知情同意書（8） 有創(chuàng)檢查（治療）：缺同意書或缺患者（委托人）簽名 有創(chuàng)檢查（治療）缺醫(yī)師簽名 缺手術同意書或缺患者（委托人）簽名及醫(yī)師簽名 自動出院患者缺患者（委托人）意見及簽名 放棄搶救缺患者（委托人）意見及簽名 使用自費項目（藥品、材料、檢查、治療）缺患者簽名同意書 尸檢記錄無家屬同意意見及簽名 缺麻醉知情同意書或缺患者（委托人）簽字及醫(yī)師簽字處方書寫質量基本標準（合格與不合格）一般項目完整性 年齡、科別、診斷正文內容書寫正確性 通用名、規(guī)格、不能混

23、寫處方用藥量符合規(guī)定 5種、時間量醫(yī)師簽名（清晰可辨）藥師簽名（新：雙簽字）疑難病例討論制度危重病人和入院三天未確診，治療組討論；入院一周未確診者，全科討論；入院兩周或15天未確診者，醫(yī)院相關科室討論。主持人為科主任或副主任以上人員，總結意見由主持人作。死亡病例討論制度猝死及意外死亡者，應在死亡24小時內召開死亡病例討論會；其余病人死亡后應在一周內組織討論；尸檢病例應在尸檢報告出具后組織討論?？剖宜兴劳霾±柽M行死亡討論。術前討論制度丙類以上手術嚴格執(zhí)行術前討論制度，以確保手術安全。主持人為科主任或術者（原則上為副高以上職稱）?？偨Y意見包括：診斷、手術指征、手術方式、麻醉方式、手術人員、是

24、否需要補充檢查、術前準備、術中術后注意事項、護理要求等三級醫(yī)師查房制度對新入院病人，危重、疑難及重大手術病人，三級醫(yī)師查房應有分析、討論、記錄，上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師記錄并修改簽字。反映內涵質量和醫(yī)療技術水平。適時抽查運行病歷、相關記錄、三基三嚴考核，缺陷管理。醫(yī)患溝通、醫(yī)護溝通。會診制度根據病情需要，組織科間、院內、院外會診，并按要求 報批相應主管部門。本院會診（時效、資質、水平） 普通、急診本院醫(yī)師被邀外出會診 報告、醫(yī)院同意、回報結果、費用管理邀請外院醫(yī)師來院會診 患方同意或醫(yī)院需求、程序規(guī)范危重患者搶救制度危重病人搶救要組織有力，及時有效，記錄準確完整。主持人為科主任、專業(yè)組組長、副高以

25、上職稱。必要的請示匯報。分級護理制度 醫(yī)院應實施分級護理制度，切實做到護理級別與病情相符。 醫(yī)師更要清楚護理分級標準。特級護理指征：病情危重，隨時需要搶救的患者，如入住監(jiān)護室的患者。各種復雜手術或大手術，如臟器移植。各種嚴重外傷，如大面積燒傷。特級護理護理要求設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救。制定護理計劃，設危重護理記錄單，根據病情隨時嚴密觀察患者生命體征變化，并做好記錄。記錄液體輸入量，注意保持水電解質平衡。認真做好各項基本護理，預防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。級護理指征：病情危急，需絕對臥床者特大手術后7天內，各種大、中手術后13天內。昏迷、休克、臟器衰竭、驚厥、子癇等

26、。生活完全不能自理者。嬰幼兒。級護理護理要求：嚴密觀察病情和特殊治療、用藥后的反應及效果，做好血壓、體溫、脈搏、呼吸、神志等生命體征的觀察與記錄，異常變化及時報告醫(yī)師，每1530分鐘巡視一次。2正確、及時執(zhí)行醫(yī)囑，落實各種治療護理措施。3按各專科護理要求做好各種導管、引流管護理。4嚴格臥床休息，加強基礎護理，預防護理并發(fā)癥。5做好飲食、用藥、檢查、手術、功能鍛煉等有關護理知識的指導。6一級護理危重者記護理病歷及危重患者護理記錄單，每班記錄病情及出入量小結、總結，一級護理每天至少一次記病情，有變化隨時記錄級護理指征：病重期急性癥狀消失，大手術后病情穩(wěn)定。年老體弱者或慢性病患者如骨牽引、石膏固定、

27、臥床等生活部分不能自理者。普通手術后3天或輕型子癇等。學齡前兒童。級護理護理要求：注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應及效果，每2小時巡視一次，了解病人要求。正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實各種治療護理措施。囑病人臥床休息，做好基礎護理，預防護理并發(fā)癥。做好飲食、用藥、檢查、手術功能鍛煉等有關護理知識的指導。記錄病情每周23次，有變化隨時記錄。級護理指征：一般慢性病、輕癥、術前檢查準備階段患者、正常孕婦等。各種疾病或術后恢復期即將出院的患者?？梢韵麓不顒?，生活能自理者。級護理護理要求：每日巡視2次，掌握患者病情，注意患者的飲食及休息，每日測體溫、脈搏、呼吸一次。正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實各種治療護理措施，擇期手術患

28、者做好手術前準備，完成必要的護理記錄。每周更換被服，病人衣褲每周更換12次，保持床單位清潔、平整。做好醫(yī)院有關制度的宣教，以保證醫(yī)療護理措施的落實。做好飲食、用藥、檢查、手術、功能鍛煉等有關護理知識的指導。記錄病情每周1次，有變化隨時記錄。手術分級管理制度 嚴格執(zhí)行手術分級管理制度，明確各級醫(yī)師施行手術的級別、項目和范圍，醫(yī)務人員在規(guī)定的范圍內實施手術。 手術的審批管理（院、科主任、手術組）手術分類（正常手術）甲類（四級）手術 手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術乙類（三級）手術 手術過程較復雜，手術技術有一定難度大的各種手術丙類（二級）手術 手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術丁

29、類（一級）手術 手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術泌尿外科正常手術分類（35種）甲類 10種乙類 12種丙類 8種丁類 5種泌尿外科甲類手術（10種）各種復雜巨大的腎上腺手術涉及腎主要血管手術同種異體腎移植手術腹膜后淋巴清掃術全膀胱切除+腸道尿流分流術復雜尿路修補術腎癌根治術前列腺癌根治術經膀胱鏡復雜性手術新開展的各類手術泌尿外科乙類手術（12種）較復雜的腎臟手術（腎部分切除、復雜腎結石手術）腸管代輸尿管手術膀胱擴大手術泌尿系造瘺的修補、成形手術前列腺摘除術經腹腔鏡手術經皮腎鏡手術經尿道前列腺電切術腎上腺切除術輸精管吻合術體外震波碎石療法陰囊陰莖手術泌尿外科丙類手術（8種）單純腎切除

30、腎造瘺術輸尿管吻合術經直腸前列腺活檢術精索靜脈高位結扎術膀胱部分切除、修補術交通性鞘膜積液高位結扎術睪丸下降固定術輸尿管鏡檢查術泌尿外科丁類手術（5種）單純包皮環(huán)切及外傷縫合膀胱穿刺造瘺術睪丸鞘膜翻轉術睪丸附睪切除術尿道擴張術手術分類（特殊手術）被手術者系外賓、港、澳、臺、僑胞被手術這是特殊保健對象（高干、知名人）各種原因導致毀容或致殘者可能引起司法糾紛的同一病人24小時內須再次手術的高風險手術外院醫(yī)師來院參加手術者（依法）大器官移植手術類別準入標準三級甲等：特類及甲類手術30%三級乙等：特類及甲類手術20%城市二甲：乙類以上的手術30%縣域二甲：乙類以上的手術25%二級乙等：乙類以上的手術2

31、0%查對制度 各類醫(yī)務人員（醫(yī)、護、藥、技等）在實施操作前、中、后 均要嚴格執(zhí)行各項查對制度 護理執(zhí)行醫(yī)囑的三查七對（八對：腕帶） 侵入性診療、用藥、輸血、手術、各種報告單等。臨床用血審核制度嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構臨床用血管理辦法規(guī)定，按照科學用血、合理用血的原則，堅持臨床用血報審、核查制度。交、接班制度危重搶救、重大手術、重點特殊及新入院患者等都要做到床頭交接，交班記錄要完整全面、客觀真實、規(guī)范及時，交接雙方當面簽字。值班制度（一二三線） 逐級報告負責制、接班巡查制新、重大、致殘手術上報審批制度新開展的手術、重大手術、致殘手術（特殊手術）應實行上報審批制度，并組織進行術前討論，確定手術方案和麻醉方

32、法，可能存在的風險及應急的預案搶救。醫(yī)療事故責任追究制度有醫(yī)療安全管理機構和專職管理人員，認真實施醫(yī)療事故預防和處理預案，嚴格執(zhí)行醫(yī)療事故責任追究制度。診療常規(guī)、技術操作規(guī)范、應急手冊等的制定結合本院、本科實際制定診療常規(guī)、技術操作規(guī)范、應急手冊等。醫(yī)務人員熟練掌握基本理論、基本知識、基本技能。醫(yī)療質量的考核考核范圍： 臨床科室 醫(yī)技科室 醫(yī)療輔助科室考核的基本單位： 各一級或二級學科考核時間： 月考、季考、年考臨床科室考核內容醫(yī)療指標完成情況醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行情況醫(yī)療安全防范措施落實情況病歷質量、護理質量、門診質量重點問題抽查及科室意見反饋科室自查情況病人滿意度調查實驗室工作質量考核實施醫(yī)療質

33、量監(jiān)控 科室質量月評會 全院科主任會 臨床、醫(yī)技科室溝通協調會 醫(yī)療質量是一個持續(xù)改進、不斷上升的螺旋，它需要醫(yī)院的全體員工不斷地改進工作，以最大限度地滿足病人的需要，甚至更進一步超越病人的期望值。五、加強醫(yī)療風險管理，建設安全醫(yī)療體系First Do Me No Harm醫(yī)療安全的重要性醫(yī)療安全已經成為全社會關注的重點醫(yī)療安全是醫(yī)療質量重要的組成部分醫(yī)療安全是醫(yī)療質量的第一步沒有安全就沒有醫(yī)療質量醫(yī)療安全是考核醫(yī)院的重要指標確保安全是病人選擇醫(yī)院的第一要素不良事件（adverse event)指與醫(yī)療處置相關的損害有損害與無損害許多不良事件是由醫(yī)療差錯所導致 2.93.7%的住院病人發(fā)生不良

34、事件 其中6.613.7%的事件導致病人死亡 美國不良事件中一半由醫(yī)療差錯引起 2019年4400098000住院者死于差錯 給藥差錯致7000人死亡 醫(yī)療差錯（medical error) 從醫(yī)療安全的角度、從醫(yī)療安全防范上來理解，不同于司法上的解釋。執(zhí)行差錯：未能完成既定的治療方案方案差錯：采用了錯誤的治療方案醫(yī)療差錯的種類診斷性的醫(yī)療差錯17% 誤診 未及時作化驗檢查治療性的醫(yī)療差錯 操作失誤44% 給藥失誤10%預防性的醫(yī)療差錯12% 未及時給與預防性的用藥其他差錯 醫(yī)患溝通障礙、設備故障等藥物性差錯的原因對肝、腎功能減退未予注意13.9%忽略藥物過敏史12.1%藥名或縮寫錯誤11.4

35、%給藥劑量的錯誤11.1%給藥次數的錯誤10.8%并發(fā)癥與疾病本身相關的損害是疾病發(fā)生發(fā)展的一種自然轉歸不與醫(yī)務人員的操作處置相關 糖尿病糖尿病眼病 慢性腎炎腎功能衰竭 潰瘍病消化道出血醫(yī)療風險在診療場所內遭受損失的可能性對病人的傷害 左側腎癌切除右腎對家屬或探訪者的傷害 大風致高處墜物砸傷對醫(yī)院的傷害 醫(yī)療事故的巨額賠償醫(yī)療風險只要看病有就風險，風險無時不在，無處不在。醫(yī)療風險醫(yī)患雙方均有，而且無法轉變。醫(yī)療安全是指在醫(yī)療服務過程中不發(fā)生傷害醫(yī)療服務是一個高風險的行業(yè)醫(yī)療服務過程是十分復雜的過程醫(yī)療風險存在于兩個層面 系統誤差：管理、設備、流程 個體錯誤：判斷或操作將來比過去更重要系統優(yōu)化是

36、改進質量的唯一途徑系統（System) 由一組相互依賴的要件組成，各要件之間相互協調、相互制約，共同完成同一目的。按復雜程度分為：復雜系統、簡單系統按各個要件分為：嚴密系統、松散系統醫(yī)療系統是復雜嚴密的系統多部門組成，各部門相互聯結、相互制約，一環(huán)扣一環(huán)復雜嚴密的系統安全性相對較差醫(yī)療系統風險系數極高意外發(fā)生時往往多個錯誤同時出現正常意外理論 對某些系統以外是不可避免的，我們應當盡量減少差錯。 雖然可能發(fā)生意外，但通過改進系統的結構設置，優(yōu)化流程，嚴格管理可以提高整個系統的可靠性。醫(yī)療風險管理核心理念90%的醫(yī)療差錯由系統誤差造成10%的醫(yī)療差錯由個體錯誤造成醫(yī)療風險管理的目的 建立一個安全的醫(yī)療體系，善于發(fā)現系統誤差或隱匿性錯誤，提高系統的可靠性，盡量使整個系統“作對容易，出錯難”。一旦出錯，能及時糾正，并將損失降至最低。醫(yī)療風險管理的關鍵建立健全醫(yī)療風險管理的組織體系注重發(fā)現并修正系統誤差加