1、慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長期管理1Contents慢性氣道疾病的流行病學(xué)現(xiàn)狀重視慢性氣道疾病的早期干預(yù)我國慢性氣道疾病治療現(xiàn)狀規(guī)范化穩(wěn)定期治療2Contents慢性氣道疾病的流行病學(xué)現(xiàn)狀重視慢性氣道疾病的早期干預(yù)我國慢性氣道疾病治療現(xiàn)狀規(guī)范化穩(wěn)定期治療3慢性氣道疾病的流行病學(xué)現(xiàn)狀成人哮喘的流行病學(xué)現(xiàn)狀慢阻肺的流行病學(xué)現(xiàn)狀4成人哮喘的流行病學(xué)現(xiàn)狀慢阻肺的流行病學(xué)現(xiàn)狀慢性氣道疾病的流行病學(xué)現(xiàn)狀5全球哮喘的流行病學(xué)現(xiàn)狀GINA2015：哮喘患病率：1-18%Allergy 2004: 59: 4694786Allergy 2004: 59: 4694787Chest 2014 目前哮喘的流行病學(xué)趨勢

2、一些國家的哮喘患病率仍在增長：意大利、中國一些國家的哮喘患病率已達(dá)到平臺：希臘一些國家的哮喘患病率已開始下降：土耳其全球整體患病率仍在增長Chest 2014:145:219-22582010年2月-2011年8月全國8個?。ㄊ校┠挲g14歲的常住居民，問卷調(diào)查共調(diào)查164,215人哮喘患者2034例，患病率1.24%我國成人哮喘的流行病學(xué)現(xiàn)狀中華內(nèi)科雜志 2014;53(8):601-6069哮喘的流行病學(xué)現(xiàn)狀慢阻肺的流行病學(xué)現(xiàn)狀慢性氣道疾病的負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀10GOLD 2015大多數(shù)國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示成人中不足6%曾被告知患有COPD，這反映可能普遍存在認(rèn)知不足和診斷不足阻塞性肺病拉丁美洲調(diào)查組（P

3、LATINO）在拉丁美洲5個主要國家巴西、智利、墨西哥、烏拉圭、委瑞內(nèi)拉的40歲以上人群中調(diào)查COPD的患病率，患病率：7.8%-19.7%阻塞性肺病負(fù)擔(dān)研究（BOLD）調(diào)查了世界上幾個區(qū)域，發(fā)現(xiàn)COPD比之前認(rèn)為的更嚴(yán)重，從未吸煙者中患病率高達(dá)3-11%GOLD 20151112個國家的12個城市（包括中國廣州）40歲以上人群調(diào)查9425位級及以上的COPD患病率：10.1%，男性11.8%，女性8.5%Lancet 2007; 370: 7415012Lancet 2007; 370: 7657313男性：12.4%女性：5.1%農(nóng)村：7.8%城鎮(zhèn)：8.8%中國慢阻肺患病率患病率40歲及以

4、上人群：8.2% (約4300萬)Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760城鎮(zhèn)：7.8% 農(nóng)村：8.8% 14鐘南山等進(jìn)行的全國多中心流調(diào)表明，在所有被診斷為COPD的患者中，以往曾被確診為COPD的患者只占35.1；而經(jīng)肺功能檢查確診者僅為5.6姚婉貞、沈?qū)幍葘Ρ本┦醒討c縣40歲以上人口共計1624名進(jìn)行的調(diào)查，其中有148人被確診為COPD，而被確診的COPD患者既往都沒被診斷過COPD現(xiàn)狀：COPD未得到充分重視對COPD危險因素、疾病早期表現(xiàn)的認(rèn)識不足及肺功能儀的使用不足，導(dǎo)致目前國內(nèi)對COPD的漏診、誤診以及治療干預(yù)的滯后1、Zhong et al.

5、AJRCCM 2007;176:753-760 2、沈?qū)?，姚婉貞，朱紅, 中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):206-208 3、賴富華等，重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（12），1415-141715基層醫(yī)院對慢性阻塞性肺疾病患者的診斷仍不規(guī)范，肺功能檢查仍未普遍根據(jù)我國衛(wèi)生部科技教育司2012年完成的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)適宜技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀和需求 10省( 區(qū)市) 調(diào)研材料匯編統(tǒng)計上海市等10省市自治區(qū)農(nóng)村基層慢阻肺患者人口學(xué)資料，門診和住院醫(yī)療費用及其支付方式，門診住院時前5位檢查項目和常用藥物應(yīng)用情況。何權(quán)瀛.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2014;13(1):5-9慢性阻塞性肺疾病門診患者與住

6、院患者的主要檢查項目往往不包含肺功能檢查16現(xiàn)狀：COPD未得到充分重視未被認(rèn)知診斷治療鐘南山院士呼吁：將肺功能檢查列入公眾常規(guī)體檢項目，并在社區(qū)醫(yī)院開展簡易篩查17Contents慢性氣道疾病的流行病學(xué)現(xiàn)狀重視慢性氣道疾病的早期干預(yù)我國慢性氣道疾病治療現(xiàn)狀規(guī)范化穩(wěn)定期治療18肺功能損害與氣促的關(guān)系02550氣促程度FEV1%（占預(yù)計值）75100閾值中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺功能專業(yè)組.中華結(jié)核和呼吸雜志 2014;37(6):402-65819中國慢性阻塞性肺疾病早期診斷率低，且初診為慢性阻塞性肺疾病中重度者超過60%21.Zhong N, Wang C, Yao W,et al. Prev

7、alence of chronic obstructive pulmonary disease in China. AJRCCM 2007;176:753-7602.何權(quán)瀛.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2014;13(2):109-111.在調(diào)查中，所有被診斷為慢性阻塞性肺疾病的患者中，僅35.1%的患者以往被診斷為慢性阻塞性肺疾病1初診為III期和IV期的患者比例較高的原因1患者缺乏醫(yī)學(xué)知識，在癥狀明顯加重或慢性阻塞性肺疾病急性加重時才就診醫(yī)護(hù)水平有限20鐘南山院士提出：我國COPD防治的主要研究方向是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)重視COPD早期干預(yù)21輕中度患者比重大且易漏診輕中度患者肺功能下降快、

8、可逆性大COPD患者中，以輕中度患者為主，占總患病率的70.7肺功能檢查率低，臨床漏診率高TORCH研究：所有COPD患者中，GOLD級患者FEV1下降速率最快吸入支氣管舒張劑后，中度COPD氣流受限可逆程度顯著大于重度和極重度患者重視COPD早期干預(yù)1、Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760 2、Jenkins CR, et al. Respir Res, 2009,10:59 3、Tashkin DP, et al. Eur Respir J, 2008,31(4):742-750 4、江漢等中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2009,8(2):110-113 5、

9、張紓難，中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（12），9-11 6、賴富華等，重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（12），1415-1417 7、肖凡，中國慢性病預(yù)防與控制，2014，22（3），360-36222無癥狀COPD患者已有肺功能異常及氣道炎癥輕中度患者開始出現(xiàn)急性加重增多、死亡率增加患者發(fā)病早期常無明顯癥狀，此時可能已存在肺過度充氣，然而直至患者出現(xiàn)嚴(yán)重的肺過度充氣后才出現(xiàn)明顯臨床癥狀異常炎癥存在于COPD疾病各階段，即使在疾病早期也存在炎癥有研究表明：級COPD患者急性加重的發(fā)生為1.29次/人/年Eclipse研究：級患者急性加重在男性、女性患者的發(fā)病率分別為46和58%Torch研究：II級患

10、者3年全因死亡率達(dá)12重視COPD早期干預(yù)1、Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760 2、Jenkins CR, et al. Respir Res, 2009,10:59 3、Tashkin DP, et al. Eur Respir J, 2008,31(4):742-750 4、江漢等中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2009,8(2):110-113 5、張紓難，中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（12），9-11 6、賴富華等，重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（12），1415-1417 7、肖凡，中國慢性病預(yù)防與控制，2014，22（3），360-36223Contents

11、慢性氣道疾病的流行病學(xué)現(xiàn)狀重視慢性氣道疾病的早期干預(yù)我國慢性氣道疾病治療現(xiàn)狀規(guī)范化穩(wěn)定期治療24醫(yī)生評估，哮喘控制率40.51%，部分控制率42.58%，未控制率16.91%哮喘維持治療中，茶堿治療29.11%，ICS治療14.75%，OCS治療9.49%，LTRA治療3.1%，ICS+LABA治療6.39%我國成人哮喘的治療及控制情況25較多慢阻肺患者對病情嚴(yán)重程度認(rèn)知不足Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 20:799805隨機電話調(diào)查，共納入北美和歐洲8個國家的265例診斷為慢性阻塞性肺疾病，慢性支氣管炎或肺氣腫，或慢性支氣管炎的患者。26慢性阻塞性

12、肺疾病患者治療依從性不佳約半數(shù)患者會自行停藥何權(quán)瀛,et al.中國慢性病預(yù)防與控制.2009;17(5):441-347%的慢性阻塞性肺疾病患者在自我感覺良好時會停藥僅31%的慢性阻塞性肺疾病患者在決定停藥前會主動征求醫(yī)生意見27慢性阻塞性肺疾病患者治療依從性不佳可能影響疾病急性加重頻率和臨床癥狀P0.05P0.05張陽,et al.中國全科醫(yī)學(xué).2014;17(26):3101-3104.一項為期一年對慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行隨訪的調(diào)查研究，納入456例慢性阻塞性肺疾病患者，在患者進(jìn)行常規(guī)治療的同時每隔3個月對其進(jìn)行隨訪。記錄慢性阻塞性肺疾病患者納入時和隨訪滿1年時1年內(nèi)急性加重次數(shù)和呼吸

13、困難評分。隨訪依從率=整個隨訪過程中實際依從次數(shù)應(yīng)依從次數(shù)。計算中位隨訪依從率，將隨訪依從率超過中位隨訪率的患者定義為依從性好組，而將低于中位隨訪依從率的患者定義為依從性差組。28基層醫(yī)生慢阻塞肺藥物治療知識欠缺張榮葆,何權(quán)瀛.中國慢性病預(yù)防與控制.2009;17(1):61-63采用不記名閉卷筆試的方法對北京市10個城區(qū)與郊區(qū)共400名基層醫(yī)生進(jìn)行慢性阻塞性肺疾病知識問卷調(diào)查，內(nèi)容涉及慢性阻塞性肺疾病的定義和危險因素，常見臨床癥狀非藥物治療（康復(fù)鍛煉、戒煙、疫苗接種），藥物治療（吸入支氣管舒張劑、抗菌素治療、口服糖皮質(zhì)激素、吸入糖皮質(zhì)激素）?；鶎俞t(yī)生對慢性阻塞性肺疾病主要治療藥物（支氣管擴張

14、劑、糖皮質(zhì)激素）知識的通過率均不過半數(shù)29何權(quán)瀛.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2014;13(1):5-9基層醫(yī)院慢阻肺治療不規(guī)范慢性阻塞性肺疾病治療用藥五花八門，雖然調(diào)查表中未顯示慢性阻塞性肺疾病患者是否處于急性加重期，但是抗生素在前5位，濫用已是不爭的事實30Contents慢性氣道疾病的流行病學(xué)現(xiàn)狀重視慢性氣道疾病的早期干預(yù)我國慢性氣道疾病治療現(xiàn)狀規(guī)范化穩(wěn)定期治療31規(guī)范化穩(wěn)定期治療成人哮喘的穩(wěn)定期治療慢阻肺的穩(wěn)定期治療32規(guī)范化穩(wěn)定期治療成人哮喘的穩(wěn)定期治療慢阻肺的穩(wěn)定期治療33哮喘治療含4部分A：哮喘管理的總體原則B：哮喘癥狀控制、降低風(fēng)險的藥物治療和管理策略C：指導(dǎo)哮喘自我管理教育和技

15、能訓(xùn)練知識、吸入技術(shù)、依從性、寫哮喘行動計劃、自我檢測、定期評估D：管理具合并癥及在特殊人群的哮喘GINA updated 2015.34哮喘長期治療：GINA 2015哮喘管理長期目標(biāo)總體哮喘控制當(dāng)前控制哮喘癥狀緩解藥物的使用活動能力未來風(fēng)險哮喘不穩(wěn)定惡化肺功能加速下降急性發(fā)作治療藥物不良反應(yīng)降低達(dá)到GINA 2015在需要接受ICS/LABA治療或ICS/FM維持和維持治療的患者中，以及較嚴(yán)重的哮喘患者中，可能存在癥狀控制和急性發(fā)作不一致的現(xiàn)象，一些患者即使癥狀控制良好，仍有急性發(fā)作而且，對于有持續(xù)癥狀的患者，若ICS劑量不斷增加，可能出現(xiàn)激素副反應(yīng)的問題因此，基于控制的哮喘管理，在選擇哮

16、喘治療和回顧治療反應(yīng)時，應(yīng)同時考慮哮喘控制的2個方面，即癥狀控制和未來風(fēng)險。GINA updated 2015.首選控制藥物STEP1STEP2低劑量ICS低劑量ICS/LABA*中等/高劑量ICS/LABA考率附加治療，如IgE抗體其他可選控制藥物考慮低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量茶堿*中等/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）加 噻托溴銨#高劑量ICS + LTRA (or + 茶堿*)加 噻托溴銨#+低劑量口服激素緩解藥按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅*STEP4STEP5STEP3低劑量ICS/LABA*中等/高劑量ICS/LABAG

17、INA2015階梯治療方案*對于6-11歲兒童 ，不推薦應(yīng)用茶堿，在Step3首選中等劑量ICS*對于處方了布地奈德/福莫特羅或者應(yīng)用 倍氯米松/福莫特羅維持緩解治療的患者# 噻托溴銨（軟霧吸入器）被表明用于疾病發(fā)作史的病人的附加治療；不可以用于18歲兒童GINA updated 2015.36按需使用2受體激動劑 按需使用布地奈德/福莫特羅每日用藥(維持和緩解治療) 有癥狀日數(shù)維持維持時間SMART策略：布地奈德/福莫特羅維持緩解治療布地奈德/福莫特羅維持+緩解ICS/LABA維持+SABA緩解布地奈德/福莫特羅布地奈德/福莫特羅SMART 策略的臨床研究薈萃 7項全球大型多中心研究+2項真

18、實臨床實踐研究1. OByrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005；2.Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004；3. Rabe KF, et al. Chest 2006；4. Rabe KF, et al. Lancet 2006；5. Vogelmeier C, et al. Eur Respir J 2005 ；6. Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007；7. Bousquet J, et al. Respiratory Medicine 2007；8.

19、 Aubier M, et al. Eur Respir J 2010；9. Zhong N, et al. BMC Pulmonary Medicine 2013STAY1，STEP2，STEAM3n=2760, n=1890, n=697；BUD/FM SMART vs BUD治療策略探索：SMART療法，布地奈德/福莫特羅維持+按需優(yōu)于高劑量固定復(fù)方劑量+SABASMILE，COSMOS 4-5n=3394, n=2143；BUD/FM SMART vs BUD/FM+SABA或FM vs. SAL/FM+SABASMARTASIA 9n=862；12周；BUD/FM（160/4.5 1

20、吸Bid） 真實臨床探索：驗證SMART療法在真實臨床實踐中的療效EUROSMRT 8n=8424；6個月；BUD/FM（160/4.5 1吸Bid） vs. BUD/FM（160/4.5 2吸Bid） COMPASS，AHEAD 6-7n=3335, n=2309；BUD/FM SMART vs BUD/FM+SABA vs. SAL/FM+SABA2004-20062013201020072005-2006治療策略探索：SMART療法，布地奈德/福莫特羅維持+按需優(yōu)于高劑量ICS+SABAGINA 2014：充分肯定SMART療法在哮喘治療中的地位，GINA2015保持不變1、Batema

21、n, ED, et al. Respir Res 2011;12;38 2、Cates CJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;4:CD007313 3、Patel M, et al. Lancet Respir Med. 2013;1(1)32-42 4、GINA report 20145、GINA report 2015GINA 2014STEP3：在高風(fēng)險患者中，ICS/FM維持和緩解治療方案與固定劑量ICS/LABA或高劑量ICS維持治療+SABA按需治療的方案相比，可顯著減少急性發(fā)作，并以相對更低的ICS劑量達(dá)到相同水平的哮喘控制（證據(jù)

22、級別A）STEP4：在過去1年急性發(fā)作1次的患者中，ICS/福莫特羅維持和緩解治療比同等劑量ICS/LABA維持治療在減少急性發(fā)作方面更有效。Bateman 20111匯總分析Patel 20133RCTCates 20132Meta分析39規(guī)范化穩(wěn)定期治療成人哮喘的穩(wěn)定期治療慢阻肺的穩(wěn)定期治療40 緩解癥狀 提高運動耐力 改善健康狀況 預(yù)防疾病進(jìn)展 預(yù)防和治療急性加重 降低死亡率減少當(dāng)前癥狀降低未來風(fēng)險慢阻肺長期治療：GOLD穩(wěn)定期COPD治療目標(biāo)41慢阻肺長期治療策略COPD綜合管理戒煙，尼古丁替代療法避免吸入煙霧職業(yè)暴露：強調(diào)初級預(yù)防的重要性室內(nèi)和室外空氣污染：采取措施降低或避免體育活動

23、 42慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療策略穩(wěn)定期藥物治療：支氣管舒張劑吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張劑治療口服糖皮質(zhì)激素磷酸二酯酶4抑制劑甲基黃嘌呤類藥物其他藥物治療：疫苗、-1抗胰蛋白酶增加療法、抗生素、粘液溶解劑等 43COPD穩(wěn)定期藥物治療患者組第一選擇第二選擇備選ASAMA（按需） 或SABA（按需）LAMA 或LABA或SABA + SAMA 茶堿BLAMA 或LABA LAMA 和 LABA SABA 和/或 SAMA 茶堿CICS+LABA 或 LAMALAMA+LABA或 LAMA + 磷酸二酯酶4抑制劑或LABA + 磷酸二酯酶4抑制劑 SABA 和/或 SAMA 茶堿

24、DICS+LABA 和/或 LAMAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+磷酸二酯酶4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA + 磷酸二酯酶4抑制劑 羧甲司坦 SABA和/或 SAMA 茶堿44ICS/LABA降低急性加重顯著高于LAMAICS/LABA(氟替卡松/沙美特羅)2004,TORCH:2005,Carverly PICS/LABA(布地奈德/福莫特羅)2003,Szafranski W2003,Carverly PLAMA（噻托溴胺）2002，R. Casaburi etal2002，Vincken W etal2005,Niewoehner DE2008,UPLIFT25%14%25%ICS/LABA強力抗炎，減少COPD急性加重45噻托溴銨噻托溴銨+BUD/FORM噻托溴銨+FLU/SAL加重率（事件數(shù)/患者-年）CI：可信區(qū)間；BUD/FORM：布地奈德福莫特羅；ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素；LABA：長效2受體拮抗劑；BUD/FORM：布地奈德福莫特羅；CI：可信區(qū)間；COPD：慢性阻塞性肺疾病；FLU/SAL：氟替卡松沙美特羅;LABA：長效2受體拮抗劑；LAMA：長效抗膽堿能藥物；RR:率比；：差值布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴銨