1、加速康復(fù)外科（ERAS）的圍術(shù)期管理1嚴(yán)選內(nèi)容第1頁(yè)，共55頁(yè)。ERAS的發(fā)展和含義01ERAS的實(shí)施內(nèi)容02ERAS應(yīng)用展望03CONTENTS目 錄2嚴(yán)選內(nèi)容第2頁(yè)，共55頁(yè)。ERAS是本世紀(jì)外科領(lǐng)域的新理念最早提出這個(gè)理念的是丹麥外科醫(yī)生 Kehlet ，把它稱為“快通道外科”:Fast Track Surgery （FTS）2005年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝委員會(huì)在FTS基礎(chǔ)上制訂了EnhancedRecoveryAfterSurgery （ERAS）：術(shù)后加強(qiáng)康復(fù)程序共識(shí)*Br J Anaesth, 1997,78:606-17*BMJ,2001,322:473. *Am J Surg,2

2、002,183: 620-641.*Lancet,2003,263: 192l- 1928.*Br J Surg,2005,92: 3-4.Clinical Nutrition, 2005,24:466-4773嚴(yán)選內(nèi)容第3頁(yè)，共55頁(yè)。減少創(chuàng)傷及應(yīng)激ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重視微創(chuàng)理念4嚴(yán)選內(nèi)容第4頁(yè)，共55頁(yè)。ERAS理念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)及其他治療處理措施所引起的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù) Ann Surg,2002,236: 643-648ERAS

3、含義修復(fù)康復(fù)應(yīng)激手術(shù)病變機(jī)體5嚴(yán)選內(nèi)容第5頁(yè)，共55頁(yè)。關(guān)于ERAS，我們能做什么？術(shù)前病人教育及準(zhǔn)備給予心理疏導(dǎo)、康復(fù)建議和告知腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不灌腸麻醉前6 h禁食麻醉前2 h禁水不常規(guī)放置胃管術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗生素術(shù)前使用鎮(zhèn)靜止痛劑更好的麻醉、止痛和外科技術(shù)胸段硬膜外麻醉使用快效短效全麻藥溫暖環(huán)境、保溫輕柔、細(xì)致、微創(chuàng)操作充分供氧、適量輸液術(shù)畢追加一次抗生素強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療聯(lián)合鎮(zhèn)痛、有效鎮(zhèn)痛減少使用阿片類藥物早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早進(jìn)食早下床活動(dòng)不常規(guī)放置引流早期拔除胃管、尿管6嚴(yán)選內(nèi)容第6頁(yè)，共55頁(yè)。ERAS能為我們帶來(lái)什么？7嚴(yán)選內(nèi)容第7頁(yè)，共55頁(yè)。ERAS：縮短患者住院時(shí)間ERAS

4、可縮短住院時(shí)間2.5天Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。8嚴(yán)選內(nèi)容第8頁(yè)，共55頁(yè)。ERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)ERAS 可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%之多！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。9嚴(yán)選內(nèi)容第9頁(yè)，共55頁(yè)。ERAS：降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS 可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn) 20%Clinical Nutrition 29 (2010)

5、 434440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。10嚴(yán)選內(nèi)容第10頁(yè)，共55頁(yè)。ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 47%！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。11嚴(yán)選內(nèi)容第11頁(yè)，共55頁(yè)。對(duì)ERAS依從性越高，患者獲益越大Arch Surg.2011;146(5):571-577.出現(xiàn)癥狀、30天死亡、再次入院 vs 患者ERAS順應(yīng)性* P220mg/dl患者術(shù)后感染的發(fā)生率比血糖220m

6、g/dl的患者高2.7倍血糖較高的患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染的危險(xiǎn)度與血糖較低患者相比，增高5.7倍。低血糖不利于術(shù)后康復(fù)，會(huì)延緩出院，甚至可危及生命血糖50mg/dl時(shí)可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙長(zhǎng)時(shí)間血糖40mg/dl的嚴(yán)重低血糖可導(dǎo)致腦死亡長(zhǎng)期未得到有效控制的糖尿病患者在正常血糖水平情況下也存在發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)全麻鎮(zhèn)靜患者低血糖反應(yīng)往往被掩蓋，風(fēng)險(xiǎn)尤其高。37嚴(yán)選內(nèi)容第37頁(yè)，共55頁(yè)。術(shù)中麻醉管理-血糖管理含1%葡萄糖的醋酸電解質(zhì)平衡液較為理想，對(duì)于患者液體與血糖控制均有正向調(diào)節(jié)作用。理想平衡液含1%葡萄糖是必要的1%葡萄糖不會(huì)引起高血糖癥狀，不會(huì)使患者血糖值超出正常值范圍；避免低血糖反應(yīng)，減少酮體生

7、成，穩(wěn)定病人物質(zhì)代謝平衡。38嚴(yán)選內(nèi)容第38頁(yè)，共55頁(yè)。液體治療時(shí)液體種類和輸液量的不同會(huì)直接影響患者的水、電解質(zhì)、酸堿、滲透、凝血功能及肝腎功能狀態(tài)，從而影響康復(fù)過(guò)程和預(yù)后；理想的平衡液應(yīng)該與細(xì)胞外液組分相似，包括離子成份、滲透壓、pH值等；臨床液體治療輸液量的判定應(yīng)該根據(jù)病因、病程及臨床表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)患者容量等多項(xiàng)指標(biāo)，目標(biāo)導(dǎo)向，不斷調(diào)整補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度；醋酸林格氏液是目前較為接近血漿成分和理化特性的平衡液含1%葡萄糖的醋酸林格氏液（樂(lè)加）有利于術(shù)后快速康復(fù)術(shù)中麻醉管理-液體與血糖控制專家共識(shí)關(guān)于液體管理麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)2014年修訂稿醋酸鈉林格液臨床應(yīng)用專家共識(shí)2016年39嚴(yán)

8、選內(nèi)容第39頁(yè)，共55頁(yè)。術(shù)后康復(fù)40嚴(yán)選內(nèi)容第40頁(yè)，共55頁(yè)。術(shù)后康復(fù)術(shù)后評(píng)估與優(yōu)化麻醉藥物手術(shù)創(chuàng)傷液體輸入呼吸功能肝腎功能胃腸功能認(rèn)知功能凝血功能血糖水平鎮(zhèn)痛水平可用拮抗劑治療阿片類藥物導(dǎo)致的呼吸抑制限制性輸液，防止肺水腫循環(huán)、呼吸支持保持氣道通暢糾正存在的低氧狀態(tài)41嚴(yán)選內(nèi)容第41頁(yè)，共55頁(yè)。術(shù)后康復(fù)疼痛管理手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥介質(zhì)釋放和傷害性刺激的傳入，可導(dǎo)致、加劇術(shù)后疼痛。術(shù)后疼痛可擴(kuò)大手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)以及自主性反射，加重惡心、腸麻痹和肌肉痙攣等，導(dǎo)致患者器官功能障礙，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間。預(yù)防性鎮(zhèn)痛預(yù)防和抑制中樞敏化推薦使用快速透過(guò)血腦屏障抑制中樞敏化的藥物，包括選擇性COX-2抑制劑多模式

9、鎮(zhèn)痛減少單種藥物（特別是阿片類藥物）用量阿片類藥物或者曲多馬復(fù)合乙酰氨基酚阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合用于PCEA對(duì)乙酰氨基酚復(fù)合選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs阿片類藥物或者曲多馬復(fù)合選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs氯胺酮、可樂(lè)定等也可與阿片類藥物復(fù)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛理念目的方式42嚴(yán)選內(nèi)容第42頁(yè)，共55頁(yè)。8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛Anesth Analg 2003; 97:53440.43嚴(yán)選內(nèi)容第43頁(yè)，共55頁(yè)。疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679684 44嚴(yán)選內(nèi)容第44頁(yè)，共55頁(yè)。ASGBI快

10、速康復(fù)方案實(shí)施指南對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無(wú)治療禁忌癥，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律的對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療。45嚴(yán)選內(nèi)容第45頁(yè)，共55頁(yè)。術(shù)后康復(fù)并發(fā)癥預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防是EARS的重要組成部分。術(shù)后惡心嘔吐（PONV）應(yīng)用局麻，避免全麻避免吸入麻醉藥?kù)o脈麻醉藥首選丙泊酚適當(dāng)水化盡量限制使用阿片類藥物術(shù)后腸

11、麻痹減少阿片類藥物用量實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后使用選擇性外周阿片類受體拮抗劑不插鼻飼管咀嚼口香糖早期進(jìn)食和下床活動(dòng)常見(jiàn)并發(fā)癥推薦策略PONV是患者不滿意和延遲出院的首要原因，PONV的發(fā)生率約為25%-35%術(shù)后腸麻痹可延遲患者經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間，導(dǎo)致患者不適，延長(zhǎng)進(jìn)院時(shí)間危害46嚴(yán)選內(nèi)容第46頁(yè)，共55頁(yè)。IARS學(xué)會(huì)推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案Anesth Analg 2003;97:6271國(guó)際麻醉研究學(xué)會(huì)（International Anesthesia Research Society）推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案47嚴(yán)選內(nèi)容第47頁(yè)，共55頁(yè)?？焖倏祻?fù)外科理念主張術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)患者術(shù)后早期活動(dòng)的推薦

12、方案給患者獨(dú)立的環(huán)境手術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng) 2小時(shí)之后每天下床活動(dòng) 6小時(shí)Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-17048嚴(yán)選內(nèi)容第48頁(yè)，共55頁(yè)。術(shù)后長(zhǎng)期臥床的危害嚴(yán)重Clinical Nutrition (2005) 24, 466477胰島素抵抗肌肉萎縮肌肉強(qiáng)度肺功能組織氧合血栓栓塞49嚴(yán)選內(nèi)容第49頁(yè)，共55頁(yè)。盡早活動(dòng)鍛煉的前提疼痛控制Clinical Nutrition (2005) 24, 466477鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)鍛煉的前提是有效控制患者的疼痛術(shù)后長(zhǎng)期臥床的危害嚴(yán)

13、重。大量文獻(xiàn)已證實(shí)：50嚴(yán)選內(nèi)容第50頁(yè)，共55頁(yè)。ERAS的發(fā)展和含義01ERAS的實(shí)施內(nèi)容02ERAS應(yīng)用展望03CONTENTS目 錄51嚴(yán)選內(nèi)容第51頁(yè)，共55頁(yè)。Nature：提高ERAS應(yīng)用才是關(guān)鍵Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology8,539-540(October 2011)52嚴(yán)選內(nèi)容第52頁(yè)，共55頁(yè)。借鑒ERAS經(jīng)驗(yàn)，丹麥已獲得成功The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11days in 2000 to 4days in 2009.Arch Orthop Trauma Surg.2012 Jan;132(1):101-4.2000 年10-11 天2009 年13,800